部分囊性乳頭狀甲狀腺癌與結節性甲狀腺腫的CT鑒別診斷

王東俠，舒艷艷，韓志江，徐錦華

(1.北京市豐臺中西醫結合醫院放射科，北京 100072；2.杭州市蕭山區第一人民醫院放射科，浙江杭州 311200；3.杭州市第一人民醫院放射科，浙江杭州 310006；4.北京市豐臺中西醫結合醫院消化內分泌科，北京 100072）

部分囊性乳頭狀甲狀腺癌與結節性甲狀腺腫的CT鑒別診斷

王東俠1，舒艷艷2，韓志江3，徐錦華4

(1.北京市豐臺中西醫結合醫院放射科，北京 100072；2.杭州市蕭山區第一人民醫院放射科，浙江杭州 311200；3.杭州市第一人民醫院放射科，浙江杭州 310006；4.北京市豐臺中西醫結合醫院消化內分泌科，北京 100072）

目的探討甲狀腺部分囊性乳頭狀癌（Partially cystic papillary carcinoma，PCPC）與部分囊性結節性甲狀腺腫(partially cystic nodular goiter,PCNG)的CT鑒別診斷。方法回顧分析經組織學證實的8例8枚PCPC和26例27枚PCNG的CT資料，觀察結節內微鈣化、乳頭狀結構、結節形態、壁結節數目及形態在PCPC和PCNG中的分布，統計微鈣化、乳頭狀結構、結節形態不規則、單發壁結節對PCPC診斷的敏感性、特異性、陽性預測值和準確度。結果微鈣化、乳頭狀結構、結節形態不規則及單發壁結節均好發于PCPC中(P＜0.05)，其敏感性分別為75%、75%、75%、100%，特異性分別為100%、70.4%、95.6%、88.9%，陽性預測值分別為100%、42.9%、75.0%、72.3%，準確度分別為94.3%、71.4%、88.6%、91.4%。3枚弧形鈣化均見于PCNG中。結論結節內微鈣化、乳頭狀結構、結節形態不規則、單發壁結節等對PCPC的診斷具有重要價值，而形態規則、多發壁結節/環狀或半環狀壁結節、弧狀鈣化有助于PCNG的診斷。

部分囊變結節；部分囊變乳頭狀癌；囊性乳頭狀癌；甲狀腺結節；體層攝影術；X線計算機

部分囊性甲狀腺結節是指同時含有囊性和實性成分的結節，占外科切除標本的18%～35%[1-2]，因大部分囊實性結節為結節性甲狀腺腫退變所致，惡性腫瘤極少見，故臨床醫生常將囊實性結節作為良性結節來處理。隨著高頻超聲的應用及對囊實性結節認識的提高，部分超聲征象對惡性囊實性結節的診斷價值已得到很多學者認可[2-4]，而CT在囊實性結節中的診斷價值尚未見報道。筆者回顧分析8枚部分囊性乳頭狀甲狀腺癌(Partially cystic papillary thyroid carcinoma，PCPC)的CT資料，并與同期的27枚部分囊性結節性甲狀腺腫(Partially cystic nodular goiter，PCNG)的CT資料相對照，旨在總結CT在PCPC和PCNG鑒別診斷中的特征性表現，提高診斷準確性，減少不必要的手術創傷。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集杭州市第一人民醫院2009年1月至2013年9月經組織學證實并具有完整CT資料的8例8枚PCPC和26例27枚PCNG。8例PCPC中男性3例，女性5例，年齡34～49歲，平均(44±6)歲；26例PCNG中男性4例，女性22例，年齡42～57歲，平均(48±6)歲。所有患者均因頸部不適、腫塊或體檢發現。

1.2 檢查方法掃描采用美國GE公司的Lightspeed 16，掃描參數：120 kV，250 mA，準直0.625 mm× 8，螺距0.875，機架旋轉時間0.5 s。患者取仰臥位，掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣，層厚3.75 mm，層距3.75 mm。對比劑為德國Bayer公司的碘普羅胺注射液80 ml，碘濃度300 mgI/ml，高壓注射器經肘部靜脈團注，速率2～3 ml/s，注射后50～60 s進行掃描。

1.3 圖像分析方法由兩名主治或主治以上影像科醫師在影像歸檔和通信系統(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)工作終端獨立閱片，主要判斷鈣化形態(微鈣化、弧形鈣化或粗鈣化)、結節內乳頭狀結構(存在或不存在)、結節形態(規則或不規則)、壁結節(單發壁結節、多發壁結節/環狀或半環狀壁結節)。微鈣化：最大徑≤2 mm的鈣化，弧形或蛋殼狀鈣化定義為弧狀鈣化，直徑＞2 mm的其他鈣化定義為粗鈣化。因囊性部分過小而不易與局限性壞死鑒別，囊性成分過大對良性結節的診斷具有明顯優勢，本組囊實性結節采用的定義為：實性部分最大層面面積或多發壁結節最大層面面積之和/結節最大層面面積=20%～80%，采用PACS系統的不規則面積測量軟件進行測量；乳頭狀結構：定義為結節內、壁結節邊緣條絮狀或發絲狀軟組織密度影；結節形態：圓形或卵圓形定義為規則，其他形態為不規則；環狀壁結節：壁結節長度等于或超過結節3/4周；半環狀壁結節：壁結節長度超過結節的1/2周而小于3/4周。增強程度：結節強化程度高、等、低于周圍甲狀腺組織分別稱為高、等、低強化。

1.4 統計學方法采用SPSS19分析軟件，通過Fisher的精確檢驗，對微鈣化、乳頭狀結構、形態不規則、單發壁結節在PCPC與PCNG中的診斷價值進行分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 結節的大小及分布8枚PCPC中左側2枚，右側6枚，直徑1.7～3.6 cm，平均(2.6±0.7)cm；27枚PCNG中左側18枚，右側9枚，直徑1.6～5.1 cm，平均(2.6±1.3)cm。

2.2 不同CT征象在PCPC和PCNG中的分布乳頭狀結構、形態不規則、單發壁結節及微鈣化在PCPC和PCNG中的分布見表1。8枚PCPC均呈等低強化(圖1、圖2)；27枚PCNG中25枚呈等低強化(圖3、圖4)，2枚呈高強化；27枚PCNG中3枚弧形鈣化，24枚無鈣化。

表1 不同CT征象在PCPC和PCNG中的分布（枚）

圖1 左側PCPC

圖2 右側PCPC(箭頭示)

圖3 左側PCNG

圖4 左側甲狀腺PCNG

2.3 不同CT征象對PCPC的診斷價值微鈣化、乳頭狀結構、形態不規則及單發壁結節在PCPC中的敏感性、特異性、陽性預測值和準確度，見表2。在PCPC診斷的四種征象中微鈣化具有最高的特異性、陽性預測值和準確度，乳頭狀結構具有最高的敏感性，微鈣化、乳頭狀結構、形態不規則具有相同的敏感性，乳頭狀結構的特異性、陽性預測值和準確度均明顯低于其他三種征象。

表2 不同CT征象對PCPC的診斷價值（%）

2.4 淋巴結轉移8例PCPC中淋巴結轉移4例，其中CT檢出3例，均位于中央組淋巴結。

3 討論

PCPC罕見，占囊性結節的1%[5]，其發生機制尚無相關的文獻報道，與PCPC不同，PCNG的囊變機制較明確，主要是由于結節血供不足而引起的缺血、壞死、囊變。PCPC與PCNG均可形成實性成分所占比例相似的囊實性結節，從而造成診斷上的困難。隨著高頻超聲的應用及對囊實性結節認識的提高，邊界不規則、低回聲、微鈣化、壁結節等超聲征象對PCTC的診斷價值已得到很多學者認可[2-4]，而CT在囊實性結節中的診斷價值尚未見報道，本組資料顯示，微鈣化、乳頭狀結構、形態不規則及單發壁結節等CT征象可以有效地對PCPC與PCNG進行鑒別。

與實性乳頭狀甲狀腺癌相同，微鈣化在PCPC中的診斷價值也已得到很多學者的認可[2，6]，其發病機制為沙礫體。本組資料中6枚PCPC中見多發微鈣化，而27枚PCNG中未見一例，提示微鈣化有助于PCPC的診斷，具有高度特異性(100%)、陽性預測值(100%)和準確度(94.3%)。

實性乳頭狀甲狀腺癌或結節性甲狀腺腫的CT檢查中，很難發現乳頭狀結構，但在周圍囊內液體的襯托下，PCPC和PCNG均可很好顯示出壁結節邊緣呈乳頭狀生長的部分，在組織學上表現為PCPC的乳頭狀癌，或PCNG的濾泡上皮乳頭狀增生，或發生囊變的結節性甲狀腺腫的細小間隔。本組資料中，具有乳頭狀結構的PCPC和PCNG分別為6枚和8枚，二者之間差異具有統計學意義，提示乳頭狀結構更常見于PCPC中。但乳頭狀結構的特異性(70.4%)和陽性預測值(42.9%)較低，需與其他征象聯合應用才能減少誤診的可能。

結節的形態在一定程度上反映了其生物學特性：雖然PCPC的囊壁惡性腫瘤細胞分布較少[2，6]，但其仍然按浸潤的生長方式生長，從而形成不規則的結節形態，而PCNG是由結節性甲狀腺腫缺血、壞死、囊變而來，故結節仍保留著膨脹式生長方式，形成規則的圓形或橢圓形。本組8枚PCPC和27枚PCNG中，形態不規則和規則分別為6:2和2:25，二者之間差異具有統計學意義，提示形態不規則有助于PCPC的診斷，具有較高的敏感性(75.0%)、準確度(88.6%)和高度的特異性(95.6%)。

很多學者發現惡性腫瘤細胞主要位于壁結節及其周圍區域[2，6]，故惡性腫瘤的壁結節在一定程度上反應了整個瘤體的組織學性質，成為細針穿刺活檢的靶區。壁結節的形成機理及單發或多發是否在囊實性結節中具有診斷價值，目前尚無相關報道，結合本院前期資料[7-10]，筆者認為多發壁結節/環狀或半環狀壁結節的形成機制，在一定程度上反映了囊壁不同程度的濾泡上皮增生，而單發惡性壁結節的形成機制，尚需多學科聯合進行研究。本組資料中，8枚PCPC均表現為單發壁結節，而27枚PCNG中，24枚表現為多發壁結節/環狀或半環狀壁結節，二者之間差異具有統計學意義，單發壁結節對PCPC具有高度的敏感性(100%)、準確度(91.4%)和較高的特異性(88.9%)。

本文存在以下不足：(1)因本組PCPC樣本量較小，未對壁結節的強化程度及除微鈣化外的其他鈣化形態進行統計分析，但本組2枚高強化及3枚弧狀鈣化均見于PCNG中，與本院前期研究結果一致[9-11]，提示高強化、環狀鈣化可能有助于PCNG的診斷，筆者將進一步擴充樣本量進行研究。(2)本組資料為回顧性分析，可能不可避免的存在選擇性偏倚。

總之，CT對PCPC與PCNG的鑒別診斷具有重要價值，對于較大囊實性結節、胸骨后囊實性結節或懷疑PCPC伴淋巴結轉移的結節，CT是超聲的有力補充，二者聯合應用將有助于提高甲狀腺囊實性結節診斷的準確性。

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Value of computed tomgraphy in determining the nature of partially cystic papillary thyroid carcinoma and partially cystic nodular goiter.

WANG Dong-xia1,SHU Yan-yan2,HAN Zhi-jiang3,XU Jin-hua4
1.Department of Radiology,Hospital of Integrated Traditional Chinese And Western Medicine of Fengtai Area of Beijing,Beijing 100072, CHINA;2.Department of Radiology,First People's Hospital of Xiaoshan Area of Hangzhou,Hangzhou 311200,Zhejiang, CHINA;3.Department of Radiology,First People's Hospital of Hangzhou,Hangzhou 310006,Zhejiang,CHINA;4. Department of Digestive and Endocrine Department,Hospital of Integrated Traditional Chinese And Western Medicine of Fengtai Area of Beijing,Beijing 100072,CHINA

ObjectiveTo assess the value of computed tomgraphy in determining the nature of partially cystic papillary thyroid carcinoma(PCPC)and partially cystic nodular goiter(PCNG).MethodsCT data of 8 lesions from 8 patients with PCPC and 27 lesions from 26 patients with PCNG were retrospectively analyzed,and all of the patients had pathology diagnosis.The distribution of microcalcifications,papillary structures,nodule shape,number and shape of wall nodule in PCPC and PCNG were observed.And the sensitivity,specificity,positive predictive value and accuracy of microcalcifications,papillary structures,irregular shape,single wall nodule for the diagnosis of PCPC were analysed.ResultsMicrocalcifications,papillary structures,irregular shape and single wall nodule were more common in PCPC,and the sensitivities were 75%,75%,75%and 100%,respectively,and the specificities were 100%, 70.4%,95.6%and 88.9%,respectively,and the positive predictive values were 100%,42.9%,75.0%and 72.3%,respectively,and the accuracies were 94.3%,71.4%,88.6%and 91.4%,respctively.3 leisions with arc calcifications were found in PCNG.ConclusionsMicrocalcifications,papillary structures,irregular shape,single wall nodule are important for the diagnosis of PCPC,and regular shape,multiple wall nodule/annular wall nodule or half-annular wall nodule and arc calcifications are helpful for the diagnosis of PCNG.

Partially cystic nodule;Partially cystic papillary carcinoma;Cystic papillary carcinoma;Thyroid nodule;X-ray computed tomography

R736.1

A

1003—6350（2014）11—1624—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0629

2013-12-23)

2012杭州市衛生科技計劃項目（編號：2012A020）；2013杭州市重大科技創新專項項目（編號：20131813A08）

韓志江。E-mail：hzjsyy@126.com