奧巴馬醫改聽上去很美

文/秦現鋒

在中國醫改破局進行時，大洋彼岸的美利堅合眾國也不斷吹響醫改的號角。在總統奧巴馬的強力支持之下，美國醫改法案在國會勉強通關、在最高法院涉險贏得“不違憲”的裁決。在艱難誕生后，奧巴馬醫改法案的實施也是波瀾不斷，甚至導致了政府躺槍關張。奧巴馬醫改法案全稱為《病患保護與平價醫療法案》（PatientProtectionandAffordableCareAct），它與《醫療與教育和解法》(TheHealthCareandEducationReconciliationAct)并列為美國2010年醫療改革的重要組成部分。美國幅員廣闊、人口眾多、地區差異較大，其醫改進程中的經驗和教訓對我國不無裨益。

參加白宮青年峰會有關新醫療法律討論的一名觀眾，手持寫有：“您的健康和安全問題”的標牌，在白宮標志前留影。 （圖/東方IC）

現實很失望

美國，多少國人心目中的夢幻天堂。發達、繁榮、民主、富強……都是諸多國人為美國貼上的標簽。不少港臺電視劇中的主人公罹患重病無法醫治時都會飛往美國接受手術，這給不少國人留下了美國醫療水平發達的深刻印象。金無足赤，人無完人。現實中，美國也存在很多自己的問題。即使美國是天堂，那也是富豪們能享受得到的盛宴，平民也只是望塵莫及。根據美國統計局數據，2009年美國醫療保障的覆蓋率僅為85%，其中私人醫療保險體系覆蓋率高達65.2%，尚有4600萬人缺乏基本醫療保障。根據美國健康服務聯合會以及凱澤爾家庭基金會等民間機構統計，2008年美國出國尋求醫療服務的人數約為10萬～15萬，其中一小部分接受心臟、骨骼等重大外科手術治療，大部分人則是到國外接受牙科等相對簡單的醫療服務。很多美國人為了醫療服務而出國求醫，恐怕會使諸多“美粉”們大跌眼鏡吧！

在奧巴馬醫改方案推行之前，美國的醫療狀況中存在三個方面的主要問題：一、醫療開支規模巨大。美國醫療保健方面的開支規模位列全球第一。據美國統計局數據顯示，美國 2009 年的醫療花費高 達 2 萬億元。1995年～2008 年，美國衛生總費用占國內生產總值 （GDP）的比重高于 13%，遠遠高于經濟合作與發展組織（OECD）國家的平均水平 9%。二、醫療保健效果與醫療投入不成比例。雖然美國的醫療投入巨大，居世界第一位，且遠高于其他國家，但是其醫療保健效果卻并未居于前列。根據世界衛生組織的數據顯示，在其調查的 191 個國家中，美國國民的總體健康水平排名第72 位。三、醫療資源分配不公平。雖然美國醫療保健投入巨大，但是其并未實現全民醫保。美國是唯一沒有全民醫保的發達國家。根據前述美國統計局數據顯示，2009 年美國醫療保障的覆蓋率僅為 85%，尚有 4600 萬人缺乏基本醫療保障。根據前述世界衛生組織的數據顯示，在其調查的 191 個國家中，美國醫療籌資分配的公平性排名第 55 位。

圓世紀之夢

奧巴馬不是一個人在戰斗，醫療改革不只是奧巴馬一個人的理想，更是民主黨人一個世紀的夢想。從1912年西奧多·羅斯福總統提出醫改倡議伊始，美國先后有富蘭克林·D.羅斯福、杜魯門、肯尼迪、吉米·卡特、比爾·克林頓等多位總統把醫療作為任內社會改革的主要內容。然而，他們的改革方案或因經濟形勢遭到擱置，或因國會反對折戟沉沙，全民醫保的美好愿景多化為泡影。

即便是此次如愿通關的奧巴馬醫改方案，也是歷盡艱辛、屢經妥協的產物。2009年1月20日，奧巴馬在宣誓就職美國總統之時，便將醫療改革作為其施政重點。2009年3月，奧巴馬在白宮邀請各界人士共商醫療改革，并希望國會能在2009年末通過醫改法案；至年底，國會眾參兩院雖通過了各自版本的醫改草案，卻因無法達成共識而再陷僵局；2010年2月25日，總統奧巴馬及其民主黨決定采用“預算協調”方式，強行通過醫改法案；3月21日，眾議院通過了參議院之前通過的醫改法案。雖然奧巴馬的醫改法案已經在國會通關，但是紛爭尚未畫上休止符。奧巴馬簽署醫改法案之后，全美有超過半數的州向聯邦法院提交了議案，反對奧巴馬政府的醫改法案，要求聯邦法院判決奧巴馬醫改法案違憲。直至2012年6月28日，聯邦最高法院裁決奧巴馬醫療保險改革法案中的“強制條款”不違反憲法，確認法案合憲，方才塵埃落定。

醫改如斯艱辛，引無數英雄競折腰。2010年3月23日，美國總統奧巴馬在白宮簽署了醫療保險改革法案。這一時刻，不僅標志著奧巴馬醫改法案獲得了法律效力，更標志著美國民主黨人一個世紀的夢想終于實現。

殘缺之美

“面對危機，我們沒有畏懼挑戰，而是克服挑戰；我們沒有回避責任，而是擁抱責任；我們沒有擔憂未來，而是塑造未來”，奧巴馬講話時如此慷慨激昂。雖然奧巴馬實現了歷屆總統沒做到的變革，但是此次通過的醫改法案并未與奧巴馬及民主黨人最初的設想完全相符。雖然奧巴馬醫改方案最終得以通關，但是最終通關的版本與奧巴馬最初的愿景已經相去甚遠。因此，有時評認為奧巴馬醫改法案“慘勝”國會山。

爭取與斗爭的過程無比艱難，放棄與妥協的痛苦無比刻骨，所以取得的成功彌足珍貴，即使存在不完美。因為反對派議員的反對，最終的法案刪去了奧巴馬最初主張的“公共醫保”計劃，不再包含涉及政府支持的醫保計劃與私營公司競爭的內容。盡管如此，奧巴馬醫改法案還是保留了以下核心內容：第一，擴大了醫保的覆蓋范圍。該法案要求所有美國公民都必須購買醫療保險，否則將需要支付罰款，除非因宗教信仰或經濟困難的原因而被豁免；該法案同時要求用人單位必須為其雇員投保，否則將對用人單位施以罰款；該法案還就青少年醫保作出保護性規定，禁止保險公司對19歲以下，在父母醫保覆蓋下有現有病癥的孩子解除保險，子女在父母的保險計劃下，可一直保留在保險計劃當中直到26歲，其中包括不再與父母居住，不再是學生或已結婚的子女。第二，加強了政府對商業保險的監管制度。該法案要求保險公司不得因投保人健康狀況將其拒之門外；該法案還對私人醫保行業與公共醫保項目進行了改革，實施后將增加國家醫療支出，同時將減少聯邦醫保支出。第三，通過財政稅收政策作為醫改的主要杠桿和籌資渠道。一方面，減免中產階級稅收以鼓勵其參保。另一方面，增加高收入人群的稅收稅率，向收入高于20萬美元的個人或收入高于25萬美元的夫婦征收醫保稅。第四，設立健保交易中心網站等其他具體舉措，民眾可以通過“健保交易所”網站完成醫療保險申請。

艱難前行

達成共識難，落實共識更難。醫改法案的通過并不是終點，而是一個新的起點，醫改的路途遙遠而坎坷。奧巴馬醫改法案的實施注定不是一帆風順的，甚至一直伴隨著夭折的危險。

第一挫折，“健保交易所”網站遇到系統問題。據媒體報道，此前大約有2.2萬美國人向美國衛生與公共事業部發出投訴申請，要求修復奧巴馬醫改網站“健保交易所”上醫療保險出現的錯誤，但處理這些投訴的系統尚未建立。在奧巴馬醫改法案尚未生效之時，耗時三年建立的“健保交易所”網站便陷入系統問題，這算是奧巴馬醫改的出師不利。

第二挫折，“奧巴馬醫改”申請人數尚未達標。據媒體報道，截至2014年2月12日的數據顯示，過去4個月總申請人數突破3 0 0萬，但與既定目標仍存差距。奧巴馬政府原定目標是在3月底前吸納7 00萬人投保，醫改既定目標能否完成存在較大懸念。奧巴馬的醫改方案依賴于參保人數，如果參保人數遠未達到預定目標，可能會給醫保的資金帶來較大缺口。尤其是在參保人員中，年齡在18歲～34歲之間的參保人僅占25%，遠低于政府所預期的40%。奧巴馬醫改所希望的更多年輕、健康的參保人數增加，從而有助于資助覆蓋更大范圍的老年人群的希望可能會落空。

第三挫折，條款落地日期推遲。根據美國財政部2014年2月10日的表示，“醫改法案”中“企業雇主必須為全職雇員購買醫保”這一條款的強制實施期限被推遲。作為奧巴馬醫改方案的核心條款，這一條款的實施期限被無限期推遲不能不說是對醫保改革推進的重大打擊。下一條被推遲實施的條款又是哪款？

實施困難重重，成績難慰人心，越來越多美國人的不滿，奧巴馬醫改的前路仍然烏云密布。

背后的價值之爭

奧巴馬醫改的表面是美國民主黨和共和黨的惡斗，實質則是背后的價值之爭。美國的民主黨以道德和理想為價值取向，其社會基礎多為社會普通公民、有色人群、少數民族等草根階層及小資本家，因此該黨更多地強調人權、民主，更多地追求改革和進步。民主黨人的施政重心側重全民醫保改革等社會保障制度的建設。與民主黨不同，共和黨以保守和自由為價值取向，其社會基礎與華爾街財團等存在較大關聯，因此該黨在社會議題上持保守態度，在經濟議題上支持自由競爭。在這種理念支持之下，共和黨人反對政府對國家經濟的干預，支持商業的自由發展。

歸根結底，美國的醫改之爭就是權利和自由的理念之爭，很難評價孰是孰非。