血必凈注射液聯合CRRT治療感染性休克早期的優化方案研究*

馬鴻杰 李康康 顏林鈞

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193；2.天津中醫藥大學，天津 300193）

血必凈注射液聯合CRRT治療感染性休克早期的優化方案研究*

馬鴻杰1李康康2顏林鈞2

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193；2.天津中醫藥大學，天津 300193）

目的探索血必凈注射液聯合連續性腎臟替代療法（CRRT）治療感染性休克早期的優化診療方案。方法將感染性休克患者48例，隨機分為兩組，對照組24例在基礎復蘇治療的同時采用CRRT，治療組24例在對照組的基礎上另予血必凈注射液。觀測兩組患者治療24 h、48 h、72 h后APACHEⅡ評分、尿量、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、氧合指數（PaO2/FiO2）、血乳酸及全身炎癥反應綜合征指標的變化。結果兩組治療后各指標都有明顯改善，以治療組改善為優（均P＜0.05）。結論血必凈注射液聯合CRRT的診療方案能夠明顯改善感染性休克早期病情，提高生存率。

感染性休克 連續性腎臟替代療法 血必凈注射液 炎癥反應綜合征

感染性休克是以全身性感染導致器官功能損害為特征的復雜臨床綜合征，其發病率和病死率均很高，且不斷攀升［1］。感染性休克早期釋放的細胞因子具有促炎癥反應作用，表現為高炎癥反應狀態。有研究發現6 h內早期治療可以使感染性休克的病死率降低16.9％［2］。早期監測感染、扭轉休克、降低病死率、優化中西醫結合治療方案已成為研究熱點。筆者通過觀察血必凈注射液聯合連續性腎臟替代療法（CRRT）治療感染性休克的臨床療效，探索中西醫結合在急危重病中的優化治療方案。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：參照2004年美國胸科醫師學會和重癥醫學會（ACCP/SCCM）聯席會議規定感染性休克的診斷標準［3］。排除標準：急性心肌梗死，并發嚴重瓣膜反流者；合并腦梗死或腦出血者；24 h內急診手術者；惡性腫瘤晚期者；搶救無效于24 h內死亡者；放棄治療者和小于18周歲者。

1.2 臨床資料 入選48例患者均為2010年9月至2013年8月在我院綜合ICU、腎內科等科室收治的感染性休克患者，隨機分為兩組。治療組24例，男性15例，女性9例；平均年齡（48.60±4.30）歲；對照組24例，男性14例，女性10例；平均年齡（49.20±5.70）歲。治療組重癥泌尿系感染12例，重癥肺感染6例，彌漫性腹膜炎3例，重癥膽囊炎2例，急性重癥胰腺炎1例。對照組重癥泌尿系感染11例，重癥肺感染7例，彌漫性腹膜炎2例，重癥膽囊炎2例，急性重癥胰腺炎2例。兩組臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有患者按 “拯救全身性感染運動（SSC）”所制定的重癥感染和感染性休克治療指南（2008）［4］進行復蘇治療，包括液體復蘇、血管活性藥物、廣譜抗生素以及預防應激性潰瘍的藥物應用，營養支持、機械通氣、維持水/電解質酸堿平衡等基礎治療。對照組采用CRRT（血液凈化機、血液凈化器和體外循環血液通路的型號分別為美國Aquarius、美國HF-1200和美國ACCUA）。治療組在對照組的基礎上另予血必凈注射液（天津紅日藥業股份有限公司生產，國藥準字Z20040033，10 mL/支）50 mL加入0.9氯化鈉注射液100 mL靜滴，每12小時1次，連用72 h。

1.4 觀測指標 觀察治療前及治療后24 h、48 h、72 h患者的血流動力學指標、急性生理和慢性健康Ⅱ評分（APACHEⅡ）、氧合指數（PaO2/FiO2）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血乳酸及尿量的變化情況。記錄兩組治療前及治療72 h后全身炎癥反應綜合征指標：白細胞計數（WBC）、體溫（T）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）的變化情況。

1.5 療效標準 參照《臨床診療指南/傳染病學分冊》（人民衛生出版社，2006年）制定療效評判標準。顯效：治療后感染性休克患者收縮壓＞90 mmHg，脈壓差＞30 mmHg，尿量＞30 mL/h，意識恢復正常，周圍微循環灌注情況得到改善，在48 h內病情穩定。有效：收縮壓、脈壓差均達到顯效標準，尿量增加，患者意識恢復清醒，但需要間斷應用多巴胺或去甲腎上腺素來維持血壓，在72 h內病情穩定。無效：患者收縮壓＜90 mmHg，脈壓差＜30 mmHg，患者尿量、意識及一般情未能達到有效改善甚至惡化。

1.6 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組間均數比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組之間均數比較采用單因素方差分析，頻數分布組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分、PaO2/FiO2、CRP、PCT、血乳酸及尿量比較 見表1。在治療24 h、48 h、72 h后，兩組的APACHEⅡ評分、CRP、PCT、乳酸明顯降低，與治療前及兩組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），氧合指數、尿量明顯增高，治療組的改善均優于對照組（均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分、PaO2/FiO2、CRP、PCT、血乳酸及尿量的比較（±s）

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分、PaO2/FiO2、CRP、PCT、血乳酸及尿量的比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別 APACHEⅡ（分） PaO2/FiO2CRP（mg/L）PCT（μg/L）乳酸（mmol/L）尿量（mL/24h）治療組 治療前 36±8 184±43.5 188.44±40.28 25.70±6.81 5.05±1.95 16.28±5.79（n＝24）治療后24h 30±6*△ 256±50.2*△ 51.60±5.10*△ 7.15±3.56**△4.80±2.09*△ 56.44±43.12*△治療后48h 24±5*△ 290±47.5*△ 26.80±2.30**△ 4.00±5.22**△3.83±1.88*△ 420.67±30.88**△治療后72h 17±2*△ 360±48.3**△ 23.80±13.5**△ 1.20±0.23**△3.08±1.94*△1050.48±40.17**△對照組 治療前 37±8 189±59.2 179.32±37.46 23.10±7.90 5.70±1.31 15.85±5.39（n＝24）治療后24h 33±5* 199±41.5 65.05±9.21*15.80±5.30* 5.45±1.29 43.19±17.98*治療后48h 27±6* 260±44.5* 48.56±8.90** 6.20±3.61**4.55±1.50* 390.26±20.55**治療后72h 20±3* 298±51.7* 26.40±5.10** 2.10±0.70**3.55±0.98* 810.62±50.73**

2.2 兩組患者治療前后WBC、T、HR、RR的比較 見表2。 治療72 h后，兩組各指標均下降，治療組下降幅度大于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后WBC、T、HR、RR比較（±s）

表2 兩組治療前后WBC、T、HR、RR比較（±s）

組別治療組 治療前（n＝24）治療后WBC（10×109/L） T（℃） HR（次/min） RR（次/min）16.92±8.11 38.48±1.45 109.93±12.24 21.20±2.24 10.17±5.03*△ 36.93±0.75*△100.33±11.93*△17.53±2.07*△對照組 治療后 13.29±5.61 38.21±1.25 104.50±10.03 21.69±3.22（n＝24）治療前 10.75±4.62* 37.51±0.78* 99.19±12.93* 18.63±2.03*

3 討論

感染性休克是指病原微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血液循環，激活宿主的細胞和體液免疫系統，產生各種細胞因子和內源性介質，引起全身炎癥反應綜合征，并作用于機體各個器官及系統，造成組織、細胞破壞，代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭，導致以休克為突出表現的危重綜合征［5］。感染性休克的發病機制比較復雜，感染灶中的病原微生物及其釋放的各種內毒素和外毒素活化補體，刺激巨噬細胞、中性粒細胞等釋放、TNF-α、IL-1、IL-6、PGs、氧自由基和溶酶體酶等多種炎癥介質，使毛細血管壁通透性增加，大量血漿外滲，有效循環血量大量減少；使靜脈擴張，心臟代償功能受限制，有效循環血量的不足；進一步加重組織低灌注，使組織缺血、缺氧，最終導致多器官功能障礙綜合征［6］。

感染性休克的的病理生理學基礎是微循環障礙和組織細胞缺血缺氧，因此改善組織灌注、糾正組織缺氧是治療的關鍵。研究表明，氧合指數對感染性休克的早期復蘇治療有重要的指導價值。當患者發生嚴重感染時，在常規血流動力學監測指標改變之前，往往已經存在組織低灌注和缺氧，而血乳酸動態變化可以較敏感地監測休克早期組織灌注和氧輸送不足的發生。本研究結果表明，治療組治療后氧合指數明顯增高，血乳酸呈遞減趨勢，其效果優于對照組。由此可見，在常規復蘇治療基礎上加用血必凈注射液治療感染性休克患者，能更大程度地提升感染性休克患者的氧合指數，降低乳酸，增加氧利用率，從而提高感染性休克患者的生存率。

感染性休克患者的CRP和PCT水平在感染性休克的發生、發展中起重要作用，其變化趨勢能準確、敏感地反應病情發展及臨床療效，且檢查方便快捷。CRP具有極高的敏感性，PCT具有較高診斷的特異度，二者聯合檢測對監測感染性休克患者的病情比白細胞總數及其他炎性指標更敏感。本研究顯示，血必凈注射液聯合CRRT治療感染性休克能夠明顯降低CRP和PCT水平，有效保護多臟器功能，改善微循環，促進炎癥吸收及受損的組織器官得到修復，從而改善感染性休克的預后。

血必凈注射液是我國中西醫結合急救醫學奠基人王今達教授在古方血府逐瘀湯基礎上研制出的靜脈制劑，具有清熱解毒、活血化瘀、扶正祛邪等功效，主要有效成分包括紅花黃色素、川芎嗪、丹參素、阿魏酸、芍藥苷、原兒茶醛等。血必凈注射液能拮抗TNF-α、內毒素及IL-1、IL-6的釋放，保護血管內皮細胞，增強單核細胞人類Ⅱ細胞抗原（HLA-DR）表達，促進免疫功能恢復，清除氧自由基，改善組織灌注及微循環，從而能夠控制全身炎癥反應，對全身各組織器官起到保護作用［7］。連續性腎臟替代療法可有效地清除感染性休克患者血中的IL-1β、IL-8、C3和C5補體碎片等，改善組織供氧，改善微循環，增加實質細胞的攝氧能力，持續穩定的調水/電解質及酸堿平衡，為營養及代謝支持創造條件。血必凈注射液聯合連續性腎臟替代療法對感染性休克患者的血流動力學、組織的灌注及氧合有較好的改善作用，部分患者在感染性休克早期得到控制，從而阻斷器官功能障礙綜合征的發生，提高存活率，這與國外學者的結果較一致［8-9］。

綜上所述，血必凈注射液聯合連續性腎臟替代療法可以降低內毒素水平，抑制早期炎癥細胞因子釋放，減輕過度炎癥反應對機體各臟器功能的損害，同時保護血管內皮細胞，改善微循環和組織灌注，降低感染性休克患者的死亡率，為急危重癥的搶救治療開辟了新的診療方案。

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The optim ization study of Xuebijing Injection and CRRT treatment of Septic shock in early

MA Hong-jie，LI Kang-kang，Yan Lin-jun.First Teaching Hospital of Tianjin University of TCM，Tianjin 300193，China

Objective：To explore the diagnosis and treatment plan of Xuebijing Injection combined CRRT treatment of Septic shock in early.M ethod：The 48 patients with septic shock were randomly divided into 2 groups. Control group（24 cases）were treated with CRRT besides the recovery treatment，while Treatment group（24 cases）were treated with Xuebijing Injection on the basis of control group.Both groups after 24 h，48 h，72 h APACHEⅡ，Urine output，CRP，PCT and PaO2/FiO2，Lactic acid and the change of the SIRS indicators were Observed.Results：The index of both groups were improved significantly，while the treatment group did more significantly（all P＜0.05）.Conclusion：Xuebijing Injection combined CRRT can obviously improve septic shock in early disease，improve the survival rate，which shows the advantages of Chinese medicine treatment of critically ill patients.

Septic shock；Continuous renal replacement therapy；Xuebijing Injection

R631+.4

B

1004-745X（2014）04-0582-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.007

國家自然科學基金資助項目（30772808）

2013-11-03）