醒腦開竅針刺法對重度顱腦損傷昏迷患者療效觀察*

許建霞 劉衛平 黃 衛 邢之華

（中南大學湘雅醫院中西醫結合研究所，湖南 長沙 410008）

醒腦開竅針刺法對重度顱腦損傷昏迷患者療效觀察*

許建霞 劉衛平 黃 衛 邢之華△

（中南大學湘雅醫院中西醫結合研究所，湖南 長沙 410008）

目的觀察醒腦開竅針刺法對重度顱腦損傷昏迷患者血清S-100B蛋白（S-100B）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）含量的影響及其臨床療效。方法將60例重度顱腦損傷昏迷患者隨機分成觀察組和對照組，對照組予西醫常規治療，觀察組在此基礎上加用醒腦開竅針刺法治療。于入院時、治療后第3日、7日、14日進行格拉斯哥昏迷指數評分（GCS）、檢測血清S-100B、NSE含量，同時觀察治療7 d、14 d后蘇醒時間、蘇醒率，比較蘇醒時間、蘇醒率、治療14 d后的格拉斯哥預后評分（GOS）。結果（1）觀察組血清S-100B、NSE含量明顯低于對照組（P＜0.05）；（2）觀察組GCS評分明顯高于對照組（P＜0.05），蘇醒時間明顯短于對照組（P＜ 0.05），蘇醒率明顯高于對照組（P＜0.05），GOS預后評分明顯優于對照組（P＜0.05）。結論在西醫常規治療基礎上，加用醒腦開竅針刺法更能降低重度顱腦損傷昏迷患者血清S-100B、NSE含量，更有益于腦損傷修復，對患者神志恢復有更好療效，且預后更好。

醒腦開竅針刺法 重度顱腦損傷 S-100B NSE

近年來因顱腦損傷與中醫學關于中風病機、病位的認識有相通之處，醒腦開竅針刺法開始被用于重度顱腦損傷患者。血清S-100B蛋白（S-100B）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）含量不僅可以反映顱腦損傷程度和提示預后，還可以作為評價療效和選擇治療方案的重要指示［1］。本研究通過觀察醒腦開竅針刺法對此類患者血清S-100B、NSE含量的影響，并觀察臨床療效，以期為醒腦開竅針刺法用于顱腦損傷治療提供更充分的依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 （1）納入標準：有明確的顱腦外傷史；經CT、MRI確診有顱腦損傷；入院時格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分3～8分；年齡14～60歲；患者家屬知情并同意。（2）排除標準：有嚴重的心、肺、肝、腎等重要臟器疾病；合并嚴重的多發傷；合并嚴重的中樞神經系統感染；在治療期間因病情變化需行手術治療（如開顱血腫清除加去骨瓣減壓術或腦室穿刺外引流術）。

1.2 臨床資料 選取 60例患者為 2012年 7月至2013年10月湘雅醫院收治的重型顱腦損傷昏迷患者。用隨機數字表法分為觀察組31例與對照組29例。觀察組中男性19例，女性12例；年齡（39.75±17.86）歲；病程（9.60±2.03）d；GCS評分（6.00±1.80）分；疾病分型包括彌漫性軸索15例，腦挫裂傷合并顱內血腫12例，原發性腦干損傷3例，原發性腦干損傷合并腦挫裂傷1例。對照組中男性18例，女性11例；年齡（38.64±19.20）歲；病程（8.79±1.78）d；GCS評分（5.90± 1.70）分；疾病分型包括彌漫性軸索16例，腦挫裂傷合并顱內血腫9例，原發性腦干損傷2例，原發性腦干損傷合并腦挫裂傷2例。兩組資料差異無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組予西醫常規促醒治療，主要包括：藥物促醒、營養神經、止血、脫水降顱壓、抗癲癇、抗感染、高壓氧療、營養支持。觀察組在對照組基礎上加用醒腦開竅針刺法治療。選穴：內關、人中、三陰交、極泉、尺澤、委中。常規消毒皮膚，采用“華佗牌”無菌針灸針（蘇州醫療用品有限公司生產）。先刺雙側內關穴，直刺1～1.5寸，采用提插捻轉相結合的瀉法，施手法1min；繼刺水溝穴，用雀啄手法，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，至眼球濕潤或流淚為度；再刺三陰交，沿脛骨后緣與皮膚呈45°角斜刺1～1.5寸，用提插補法，以肢體及手指、抽動3次為度；刺極泉，原穴沿經下移1寸，避開腋毛，直刺1～1.5寸，用提插瀉法，以患側上肢抽動3次為度；刺尺澤，曲肘呈120°角，直刺1寸，用提插瀉法，使患者前臂、手指抽動3次為度；刺委中，仰臥直腿抬高取穴，直刺0.5～1寸，施提插瀉法，使患側下肢抽動3次為度。每日針2次，持續14 d。

1.4 觀察項目 （1）生化指標。分別于兩組患者入院時、治療后第3日、7日、14日抽取外周靜脈血4 mL置入高速離心機，速度為2000 r/min，離心15 min后取血清1.5 mL置于凍存管中，放-80℃冰箱保存。采用ELISA酶聯免疫法測定S-100B、NSE含量，試劑由武漢華美生物工程有限公司提供。（2）GCS評分。分別從睜眼、言語、運動3個方面反應的情況給予計分。自行睜眼4分，呼喚睜眼3分，刺痛睜眼2分，無反應為1分；回答正確5分，回答錯亂4分，語句不清3分，只能發音2分，無反應1分。能按吩咐完成動作6分，刺痛時可定位者5分，肢體有回縮者4分，肢體屈曲者3分，肢體伸直者2分，刺痛無反應者1分。（3）蘇醒時間、蘇醒率。在觀察期間，分別于7 d、14 d對兩組患者進行GCS評分。8分以下為昏迷，9分及9分以上定為蘇醒，15分為意識清楚，評分越低則意識障礙越重。蘇醒率=（觀察期間GCS評分大于8分的患者/所在治療組總人數）×100％。蘇醒時間即患者自收入至蘇醒當日所經歷的時間。（4）GOS預后評分［2］。于治療14 d后評定。

1.5 統計學處理 應用SPSS 16.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用χ2檢驗、t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血清S-100B、NSE含量比較見表1。觀察組血清S-100B、NSE濃度治療后3 d、7 d、14 d均明顯低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組血清S-100B、NSE含量變化比較（μg/L，±s）

表1 兩組血清S-100B、NSE含量變化比較（μg/L，±s）

與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同。

組 別 治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療后14 d觀察組 S-100B（n=31）NSE對照組 S-100B 1.58±0.46 1.24±0.27△ 1.05±0.98△ 0.60±0.42△22.36±3.54 24.05±4.32△ 11.47±2.87△ 7.35±1.53△1.60±0.82 1.45±0.45 1.27±1.14 1.11±0.89（n=29）NSE 23.05±3.32 28.75±5.46 16.28±4.31 13.24±2.27

2.2 兩組患者不同時期GCS評分比較 見表2。觀察組治療后各時段GCS評分明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組不同時期GCS評分比較（分，±s）

表2 兩組不同時期GCS評分比較（分，±s）

n組 別 治療后7 d 治療后14 d觀察組 9.39±2.25△ 12.42±3.00△對照組 7.83±2.88 9.86±3.10 31 29治療前 治療后3 d 6.00±1.80 8.16±1.33△5.90±1.70 6.97±2.33

2.3 兩組蘇醒時間與蘇醒率比較 見表3。觀察組患者治療7 d后、14 d后蘇醒時間均較對照組明顯縮短（P＜0.05），蘇醒率亦較對照組高（P＜0.05）。

表3 兩組治療7 d及14 d后蘇醒時間與蘇醒率比較

2.4 兩組GOS預后評分比較 見表4。觀察組患者治療14 d后總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組GOS預后評分比較（n）

3 討論

中醫學認為重度顱腦損傷所致的昏迷主要病機為外傷致腦絡受損，瘀血閉阻清竅，致竅閉神匿，元神無所依附，肢無所用，故采用醒腦開竅針刺法，選用人中、內關、三陰交、尺澤、極泉、委中。人中穴屬督脈，具有開竅啟閉之功，針刺可明顯改善腦部血液循環，增加腦部灌注量，以開竅啟閉醒神［3］；內關穴屬手厥陰心包經絡穴，亦八脈交會穴，具有養心安神、疏通氣血之功，針刺可增加腦部循環量，以醒神開竅［4］；尺澤為肺經合穴，針刺可清肺和胃、通絡止痛；極泉屬手少陰心經穴，針刺可寬胸理氣，通經活絡；委中屬足太陽膀胱經合穴，針刺可通經活絡、行血祛瘀；三陰交為足三陰經交會穴，具有補腎滋陰生髓之功，針刺可填髓健腦開竅。諸穴行針施術以“瀉”為主，唯三陰交以“補”為用，共奏開閉啟竅、健腦醒神之功。

S-100B是S100蛋白家族成員之一的鈣結合蛋白，主要存在于神經膠質細胞和雪旺氏細胞，細胞外液含量很少。高濃度的S100B蛋白具有神經毒性作用，參與神經退化機制，導致細胞凋亡［5］。NSE是一種主要存在于神經元和神經內分泌細胞中的酸性蛋白酶，也分布于垂體、甲狀腺及血液成分（血小板、紅細胞）［6］，是烯醇化酶的二聚體同工酶。顱腦損傷急性期常導致機械性腦細胞破壞和血腦屏障損害，加上腦血流改變和細胞代謝變化均會導致患者腦細胞完整性破壞，從而使S-100B、NSE進入血液循環［7-8］；同時小膠質細胞分泌的IL-1強烈刺激星形細胞活化和增殖，可以產生大量的S100B［9］，腦組織受傷區發生輕微的溶血反應，紅細胞、血小板受損，釋放大量的NSE，其隨著破壞的血腦屏障進入血液循環，導致水平升高。急性期過后，血清S-100B、NSE含量主要取決于繼發性腦損害程度，腦水腫、顱內壓增高、腦缺氧影響腦血流改變，可以進一步加重腦損害［10-11］，從而導致S-100B、NSE升高。隨著腦損傷的修復，S-100B、NSE含量逐漸下降，且多個研究報道預后良好組顱腦損傷患者S-100B、NSE含量明顯低于預后不良組，說明其可以用于顱腦損傷患者預后評估［12］。

本研究發現，兩組患者經過治療后3 d、7 d、14 d觀察組血清S-100B、NSE含量均明顯低于對照組（P＜ 0.05），提示觀察組患者加用醒腦開竅針刺法后腦損傷修復較對照組快，預后較對照組好。這個結果與第3日、7日、14日觀察組GCS評分明顯高于對照組和第7日、14日觀察組蘇醒人數、蘇醒率高于對照組、蘇醒時間均數短于對照組以及第14日觀察組GOS預后評分明顯高于對照組均是一致的。無論從血清神經修復相關因子的變化，還是臨床療效的對比，都表明重度顱腦損傷昏迷患者加用醒腦開竅針刺法后更有益于腦損傷的修復，有益于神志恢復，并能改善預后。其機制考慮為：（1）針刺可以直接興奮上行網狀系統，解除神經傳導的抑制而促進患者神志恢復［13］；（2）通過激活腦組織內神經干細胞增殖和分化來修復受損的神經元、神經膠質細胞［14］，從而降低血清中的S100B、NSE含量；（3）改善血小板高凝狀態和血液黏度、加快全身血液循環，改善病灶缺血缺氧狀態、細胞代謝，促進腦內側枝循環建立［15］，從而有益于血腦屏障修復并阻止S100B、NSE進入血液循環、促進受損腦組織血腫吸收而降低血小板和紅細胞釋放的NSE、減輕腦水腫和顱內高壓，從而減少繼發性腦損傷導致的S100B、NSE含量升高；（4）降低血清炎癥因子IL-1和腫瘤壞死因子-α（TNF-α），減輕腦缺血再灌注后腦組織過度的炎癥反應［16］，抑制IL-1對星形細胞活化和增殖而減少S-100B，減少高濃度S-100B帶來的神經毒性，減少細胞凋亡；（5）提高超氧化物歧化酶（SOD）的活性，并防止鈣離子細胞內流，從而減少再灌注損傷［17］。

綜上所述，本研究表明在西醫常規治療基礎上加用醒腦開竅針刺法更能有效降低重度顱腦損傷昏迷患者血清S-100B、NSE含量，更有益于腦損傷修復，對患者神志恢復有更好療效，且預后更好。

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Effect of Xingnao-kaiqiao Acupuncture on Patients w ith Severe Traumatic Brain Injury

XU Jian-xia，LIU Wei-ping，HUANG Wei，et al. Institute of Integrated Medicine，Xiangya Hospital，Central South University，Hunan，Changsha 410008，China

Objective：To obeserve the effect of Xingnao-kaiqiao Acupuncture on serum levels of S-100B and NSE of patients with traumatic brain injury.Methods：Sixty cases of patients with severe traumatic brain injury were random ly divided into observation group and control group.The control group was treated with routine western medicine.The observation group was additionally treated with Xingnao-kaiqiao acupuncture.Serum levels of S-100B and NSE in sixty cases of patients were detected and compared at the time of admission，3th day，7th day and 14th day after therapy.Arousal time and rate in 7th day and 14th day of two groups were observed and compared.The Glasgow Prognosis Score of patients with different types after 14 days were also compared.Results：Serum levels of S-100B and NSE in observation group was significantly lower than those in control group （P＜ 0.05）.Glasgow Score of observation group was significantly higher than that of control group（P＜0.05）.Arousal time and rate of observation group were significantly shorter than those of control group（P＜0.05）.Glasgow Prognosis Score of observation group was significantly better than that of control group（P＜0.05）.Conclusion：Xingnao-kaiqiao acupuncture can effectively reduce serum levels of S-100B and NSE in patients with severe traumatic brain injury，recover brain damage，regain consciousness，and improve prognosis.

Xingnao-kaiqiao Acupuncture；Traumatic brain injury；S-100B；NSE

R245.31

A

1004-745X（2014）04-0594-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.013

湖南省科技計劃項目（2011FJ4171）

△通信作者

2013-12-17）