合理調整胰島素方案，兼顧療效與安全

患者男性，52歲

主訴

多飲、多尿、乏力5年，低血糖頻發1個月。

現病史

患者5年前無明顯誘因出現多飲、多尿、乏力，到社區醫院就診，查空腹血糖11.8mmol/L，診斷為2型糖尿病，給予格列本脲2.5mg Bid，二甲雙胍250mg Bid治療，劑量逐漸增加至格列本脲5mg Bid，二甲雙胍500mg Tid，血糖控制不理想，空腹血糖9.0～10.0mmol/L，餐后2小時血糖14.0～16.0mmol/L。3個月前，患者到區醫院就診，查空腹血糖9.4mmol/L，餐后2小時血糖15.2mmol/L，糖化血紅蛋白9.4%，停用格列本脲，給予預混人胰島素30R每日兩次注射，用量逐漸增至早16U，晚16U，血糖控制仍不理想，空腹血糖波動在7.0～7.5mmol/L，餐后2小時血糖波動在11.0～12.0mmol/L，且近1個月在午餐前及夜間共發生4次低血糖，血糖最低為3.0mmol/L。為進一步改善血糖控制，患者來我院就診。

既往史

既往體健，否認其他疾病史。

家族史

外婆患2型糖尿病，父親55歲時死于急性心肌梗死。

個人史

吸煙史30年，每日吸煙10～15支；偶有飲酒，無酗酒。

表1 胰島素及C肽釋放試驗

體格檢查

血壓136/84mmHg，身高175cm，體重72kg，BMI 23.5kg/m2；心、肺、腹及四肢檢查未見明顯異常體征，神經系統查體未見異常。

實驗室檢查

空腹血糖7.3mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%，胰島素及C肽釋放試驗見表1。

病例特點

* 中年男性，糖尿病病程較短，基本健康狀況良好。血糖控制目標宜定為空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L。

* 患者胰島功能減弱，且負荷后胰島素分泌高峰延遲，采用預混人胰島素每日兩次注射，血糖控制較差，且有低血糖發生。患者存在早發心血管疾病家族史，更加需要積極控制餐后高血糖和避免低血糖發生。

治療經過

停用預混人胰島素30R，改為門冬胰島素30一天兩次注射，起始用量為早16U、晚16U，并給予二甲雙胍500mg Tid。囑患者每周門診復診一次，復診前一天自測全天七次血糖（三餐前、后及睡前血糖），進行記錄，門診根據血糖監測情況調整胰島素用量（血糖監測結果及方案調整見表2）。三周后，門冬胰島素30用量調整為早18U、晚18U，期間患者未出現低血糖事件，空腹及三餐后血糖均控制達標。

表2 血糖監測結果及方案調整

治療體會

在口服降糖藥聯用血糖控制不佳的患者中，預混人胰島素是目前我國2型糖尿病患者較常使用的胰島素，不過其藥代動力學特點決定了需要餐前30分鐘注射，而且短效成分的作用時間較長，與中效成分作用存在重疊，可能會出現下一餐前低血糖，對于像該患者這種餐后胰島素分泌高峰延遲的情況更是如此。此外，該患者發生低血糖也可能與人胰島素30R需餐前30分鐘注射而患者未按要求注射有關。與之相比，預混胰島素類似物門冬胰島素30速效部分吸收更快，峰濃度更高，回落更迅速，能更好地模擬生理胰島素分泌模式，彌補患者的第一時相分泌減弱或缺失，因此對餐后血糖的控制更有效，同時下一餐前及夜間低血糖發生風險也更低，而且無需餐前等待，餐前即刻注射提高了給藥靈活性。

葉山東等在中國2型糖尿病患者中進行的研究顯示，在從混合人胰島素（預混或自行混合，短效比例≤30%）轉為門冬胰島素30治療后，糖化血紅蛋白和全天8點血糖均顯著下降，而且低血糖尤其是嚴重低血糖發生率很低。因此，對于使用預混人胰島素治療血糖控制欠佳或低血糖發生風險高的患者，轉用門冬胰島素30可以獲得更好的血糖控制，并減少低血糖發生風險。

問題

1）“雙時相門冬胰島素30臨床應用的專家共識”中，對于從預混人胰島素轉為門冬胰島素30治療時的建議包括：

A. 等劑量同方案轉換 B. 每周調整劑量一次

C. 停用磺脲類藥物 D. 停用二甲雙胍

2）相比于預混人胰島素30R，門冬胰島素30具有哪些優勢：

A.能更好地控制空腹及餐后血糖 B.低血糖尤其是嚴重低血糖風險更低

C.無需餐前等待，患者依從性更高 D.平均血糖波動幅度更小

答案提交截止日期為2014年4月15日。答案及獲獎名單將刊登在2014年第4期。

活動須知

1、請登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或將答案寄至：北京海淀上地信息路甲28號科實大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病臨床》編輯部（收）。

2、每期評選6位獲獎者（一等獎1名，二等獎2名，三等獎3名）,獲獎名單將連同答案一起刊登，獎品由諾和諾德公司提供。