老年2型糖尿病管理全球指南

國際糖尿病聯盟

前言

隨著IDF 2012年2型糖尿病全球指南的發行，管理2型糖尿病的指南的出現被認為是必然的發展。在近來的文件中，IDF第一次提出了包含控制老年糖尿病的建議，但是評審組認為仍然有許多地方需要特別的建議，能為臨床醫生做決定時提供額外的價值。2012年指南中推薦格式缺乏靈活性，沒有考慮到解決老年人的一些特殊問題和他們身體、認知、社會需求的改變。

我們組織了一個由糖尿病專家組成的國際小組來思考這些關鍵問題，在全球規模上關注對老年人高質量的糖尿病護理的支持。這個指南是獨一無二的，它給臨床醫生提供建議，幫助其在管理廣大老年人群方面有所進步，不僅對那些相對健康活躍的人也針對功能上依賴他人的人。后面這一群體被具體分為虛弱型、癡呆型、臨死型。我們包含了評估措施方面的實際建議，使臨床醫生能對所有的老年糖尿病患者進行分類以及運用合理的和相關的建議。

本指南主要的章節標題涉及到一些之前期望的領域，比如心血管危險、教育、腎臟損傷、糖尿病足病等等。同時也涉及了一些不尋常的領域，比如性健康。還涉及了對一些特殊領域的考慮，比如疼痛和臨終關懷。

盡管對所有病人的糖尿病治療應該個體化逐漸成為共識，但顯然，許多老年糖尿病患者的護理欠佳和經常中斷，并未滿足大部分成年人的臨床和社會需求。

本指南羅列了廣泛的建議來嘗試著處理這些糖尿病治療中的缺陷，這些建議都盡量基于證據，但也要理解接受相對缺乏老年糖尿病患者臨床試驗發布的數據。我們也將盡力保證依附IDF所主張的糖尿病治療主要原則，我們的建議有助于增強健康療效，提高老年人群糖尿病意識，預防糖尿病，阻止歧視。

Alan Sinclair教授

Trisha Dunning教授

Stephan Colagiuri教授

1 指南的背景和簡介

人口老齡化正在空前發展，其發展速度與人類歷史的進程并不平行。老齡人口（≥60歲）比例的增加伴隨著年輕人口（≤15歲）比例的下降，到2050年，老齡人口比例將會從現在的15%增至25%。這種改變將在社會財富分布、養老保險制度、醫療保障體系等多方面給發展中國家和發達國家帶來挑戰。

根據全球范圍內的糖尿病流行病學診斷的比例，估計2013年糖尿病的患病人數是3.82億，而到2035年，這一數字預計將達到5.92億。糖尿病患病人數最多的5個國家分別是中國、印度、美國、巴西和墨西哥，而糖尿病患病率最高的地區是太平洋地區和中東地區。2型糖尿病在老齡人群中更為流行，并且是公共衛生極大的負擔。

我們并不必驚訝這些統計數據能引起人們對國家醫療保健制度的關注，它同時也顯示了給老年群體提供專注而有效的糖尿病護理所面臨的巨大困難和各種挑戰。這些困難主要是由于不同國家政治、社會經濟文化不同，導致糖尿病的護理方式不同，從而導致沒有統一的質量和標準。

IDF認為制定以詢證醫學為依據的老年糖尿病臨床指南的重要限制因素是老年糖尿病患者的推薦依據需要從年輕患者的臨床研究證據中推測而來。工作團隊考慮到這個因素，在廣泛的研究中尋找證據以使得每一條推薦都有可信的基礎。這個限制影響了我們的決定，我們沒把這些推薦評定一個特定的證據級別，而是同2012IDF全球指南一樣在每章中提供了推薦的基本原理和主要參考文獻。

將治療糖尿病最新的建議與患者的身體功能狀態、并發癥、預期壽命等附加的個人特征緊密聯系起來越來越重要。這些因素將影響到治療目標，采取何種護理措施，臨床醫生計劃后續的護理方案。這是老年糖尿病管理的必要需求，在這個指南中我們非常強調這一點。我們也意識到在許多已發表的臨床指南上有一些糖尿病的臨床領域沒有被關注到。考慮到這一點，工作團隊對患者的臨終關懷，疼痛護理，和跌倒方面也給了一些建議。

這個指南也給臨床醫生提供了一些幫助，定義了哪些身體和認知方面的評估可以幫助臨床醫生判定病人的功能狀態和伴隨疾病以指導采取治療策略。主要診治老年糖尿病的內科醫生經常將這一系列的評估整合成一種叫綜合老年評估（CGA）的管理工具，再與如何安全降血糖，與病人安全相關的重要方面，避免住院治療和住養老院，以及防止低血糖的治療建議相配合。

對西方少數民族群體提供老年糖尿病服務越來越重要，因為還存在獲取服務途徑困難，教育資源匱乏，隨訪不到位等大量問題。世界衛生組織（WHO）強調了醫療資源應面向改善預防性基礎治療設施和控制糖尿病發病率的公共衛生干預措施質量的重要性。

指南工作小組意識到日常護理者是大部分老年糖尿病患者日常建議，情感支持和實際幫助的初始來源。他們的貢獻經常被糖尿病健康護理的專業人員所忽視，我們以這方面的護理作為指南的主要原則基礎。

工作組做的另一個重要決定是指南指導大于70歲老年糖尿病患者的治療策略。我們接受聯合國（UN）大于60歲即為老年的觀點，考慮到發展中國家人口統計資料這可能更適合。然而，這個定義過于隨意并且缺少在不同大陸上年代順序與生物年齡之間的相關性。我們意識到70歲這個閾值對糖尿病患者來說更可能表現出一些特征，能更好地確保這些建議被更合適的運用。然而，工作組接受的管理年齡的閾值是一個特殊的觀點，臨床醫生有根據患者機體功能狀態，伴隨疾病的嚴重程度，衰弱的程度決定哪一個臨床指南對老年患者更合適的重要責任。年齡閾值意味著在社會角色和個人能力上的改變，這是計劃糖尿病護理時需要考慮的重要方面。

這個指南也致力于對糖尿病服務的供應者提供哪兒有指導資源和糖尿病護理的目標標準方面有幫助的信息。然而，缺乏精心計算老年糖尿病護理成本方面的研究，導致這方面缺乏有效的建議。

IDF工作組決定研究這個針對老年2型糖尿病患者的指南并致力于使這個指南更合理。護理，并發癥的預防，教育干預，藥物管理質量的處理，評價方法，代謝目標的原則與1型糖尿病相似，但是工作組承認1型糖尿病還是有一些其他的特殊的問題。

我們希望這個指南能幫助全球的糖尿病服務發展為供應一致的高質量護理。這些建議幫助臨床醫生給老年糖尿病患者提供全方位的綜合管理，也期望這些建議能支持改善質量和補充已經存在的像IDF2012全球指南這樣的臨床指南。

這個指南將在5年內更新。

2 老年人群高質量糖尿病護理的基本原理

在老年人群中廣泛流行的糖尿病有疾病復雜、并發癥危險性高、早期功能下降和虛弱風險的本質特征。由于這些與普遍存在的診斷延遲、頻繁住院以及欠佳的臨床護理系統同時存在，于是IDF現在認為通過這個為老年糖尿病人群提供高質量護理奠定基礎的新指南，對于解決這些不足非常重要。

這個指南中我們提供了證據基礎以及治療老年糖尿病的血糖、血壓、血脂的建議。同時更多的證據表明血壓和血脂降低對大于70歲的老人有特殊的好處，也有證據表明嚴格的血糖控制是不可取的。最近的研究表明較高的目標糖化血紅蛋白（HbA1c）范圍可能更安全。

更多臨床試驗包括了老年人群的趨勢值得鼓勵，未來還需要更多專門為老年糖尿病患者設計的研究，確保一些試驗前評估成為常規，比如意識、精神狀態、自我管理能力或者是否有過非正式的護理人員的參與。這些臨床實驗的操作必須包括生活質量和健康狀態的檢測。另一和病人相關的重要結果應包括住院率，認知的改變，平衡性和摔倒率及其他功能檢測。

在許多國家，公共衛生的政策已關注到減少醫療資源的不平等，并提供了更多公平護理的證據。對于糖尿病來說這和其他規律一樣重要，假如老年糖尿病患者有更大的優先權，那么患者的安全也具有更大的保障。在人群水平，這通常通過預期壽命和死亡率來評估。然而，在臨床糖尿病服務中，怎么解決這個問題并不清楚。重要的是平等的糖尿病護理需要從個人醫師的水平，醫師所在組織機構的水平，以及在區域和國家水平來衡量。在實際水平，臨床醫生和服務管理機構將通過評估醫療保健需求，測量提供服務的入口，評估服務質量以促進護理的公平，減少服務的不公平。在這個指南中，我們提出了推薦和實施計劃作為糖尿病護理履行質量的指示標準。

這個指南提供了很多根據臨床試驗結論而作出建議的例子，比如在預防領域，運用調節血壓和血脂，管理外周血管疾病和病足這些特別的療法。這些給為什么高質量的糖尿病護理對老年患者特別重要提供了額外的原因，因為他們證實了這些干預對年輕患者有相似的益處。

3 支持指南的主要原則

指導原則深化描述了指南的理念基礎，并強調計劃和監測老年糖尿病患者的護理時考慮功能狀態、個人需求、糖尿病和其他合并癥的內部關系、其他并存疾病、預期壽命的必要性。

指導原則包括：

一個整體的個體化的護理計劃對每個老年糖尿病患者都是有必要的。

采取前瞻性風險認定并使其最小化的方法很重要，包括為老年人的關鍵轉變作計劃如禁止駕駛、搬到養老院、社區支持護理和臨終關懷。

關注病人安全，通過早期識別惡化以避免住院或緊急住院治療，維持老人的獨立性和生活質量直至尊嚴的死去。

如果可以，所有的治療決定應在以下基礎之上：

*通過評估老年人常見的主要危險：低血糖、高血糖及他們的后果，摔倒，疼痛和藥物相關的副作用進行綜合評估和風險分層。

*包含與個人及其功能狀態相關的一般健康狀態。

*費用考慮和費用利益分析（如果可以）。

*個人危險分層方法包括功能狀態和其他危險因素比如低血糖，摔倒和疼痛。

*合并疾病和/或衰弱的水平。

*預期壽命包括什么時候實施姑息治療。

藥物使用的原則包括條件允許下首先選擇非藥物方法，藥物安全監測，而不開處方藥。常規的藥物回顧是必須的特別是在開新藥以前。藥物回顧應包括補充使用的藥物。

管理老年糖尿病患者的實際指南應幫助醫生做出臨床決定，包括決定支持幫助、政策和有記錄的轉診流程。

家屬/看護人，專業的健康護理人員和其他護理者應得到教育支持。

少數民族的老人應得到特別的教育和護理。

本地多領域相關的的糖尿病治療途徑應在醫療保健制度之內發展。

提供的護理的質量應定期審核，審核的結果應用于修改完善護理。

4 老年糖尿病患者的功能分類

一些發表的文獻描述了老年人群的伴隨疾病和功能損害的疾病譜。這些文獻強調了一系列的主要特征比如低血糖的易發性、反復住院、突然喪失意識和衰弱。直到最近，臨床糖尿病指南的建議才意識到這些特征，體現了糖尿病護理中的空白。

指南工作組承認在這個方面有所突破，作為個人治療方法的一部分，許多已發表的指南強調運用推薦建議時考慮一些因素的必要，這些因素包括預期壽命、糖尿病的持續時間、低血糖的危險、伴隨疾病的處理等。有必要提供臨床醫生更好的建議，使之更清楚合理的做出治療決定，對老年糖尿病患者更加合適和安全。

這個指南第一次特別考慮了老年糖尿病患者的脆弱性在人群中高達25%。糖尿病是導致虛弱的一個危險因素，是殘疾前的一個狀態，可能導致一些嚴重的副作用如住院，摔倒的可能性增加，過早死亡等。臨床醫生應熟悉糖尿病相關并發癥和一些評估并發癥的措施11。指南“第5章：老年糖尿病患者評估和評價程序”包含了虛弱和其他功能方面的評估。

意識到良好區分老年糖尿病患者類別的臨床需要，以使建議能在日常護理中更特異的適合廣泛人群，工作組將老年糖尿病患者分為主要的3類，以作為臨床決定的基礎。

常規

指南中大部分章節的推薦建議可以為特定臨床領域提供常規指導，期望在不考慮年齡、伴隨疾病以及一些特殊狀況的存在如虛弱或癡呆等情況時實施最低治療標準。在我們認為需要根據相關水平而具體化推薦建議的地方，附加推薦建議也包括了。

類別1：功能獨立患者

這類患者有獨立生存能力，日常活動沒有受到明顯影響，只需要很少或不需要護理者的看護。盡管糖尿病是主要的問題，這一類患者還可能存在其他合并癥影響糖尿病護理。

類別2：功能依賴患者

這一類患者喪失活動能力，日常活動如洗澡，穿衣，個人護理受到限制。增加了需要額外醫療和社會關懷的可能性。社區中的這類患者有去養老院的危險。

這類患者包括一系列功能依賴的老年糖尿病人。其中兩類需要特別的關注：

亞類A：虛弱患者

這類患者非常虛弱，近期體重下降，行動力和力氣減弱，有摔倒傾向，寄居的危險性增加。虛弱是一個公認的狀態，占老年糖尿病患者25%的比例。推薦使用臨床虛弱量表（表格1）幫助臨床醫生確定這個亞類。有一小部分虛弱的老年糖尿病人相對獨立，但是活動力會逐漸下降。

亞類B：癡呆患者

這一亞類的病人有一定程度的意識障礙，導致記憶力受損，定向障礙，或者個性改變，不能自理。許多病人可能身體相對較好。一些意識篩選試驗可以幫助臨床醫生確診這一亞類（表格1）。

對這兩個亞類的推薦建議都反映了對患者安全、患者較差的個人管理能力、低血糖和不可耐受高血糖的易感性和高風險型及其后果、血糖控制目標的改變、住院高風險、家庭和養老院的環境和預期壽命的減少的強調。推薦建議可能包括放寬血糖控制目標、簡化治療方案、使用低風險的降血糖藥物、提供家屬/患者教育和增強交流技巧。

類別3：臨終關懷患者

這類病人疾病嚴重，惡化，預期壽命短于1年。

建議推薦妥協的自我保健（因藥物而疲勞、嗜睡）、減輕疼痛的需求、避免脫水及減少治療的必要和調查研究的閾值提高。護理的目標不同于其他幾類。這些患者需要重大的醫療保健投入，優先的特殊的護理并不必要。而控制癥狀，安撫，提高生命質量是非常重要的。

表1 評估工具和程序舉例

5 老年糖尿病患者評估和評價程序

評估老年糖尿病患者應是一個多方面多學科的過程，應收集醫學，社會心理學，功能能力和這些因素對活動的影響方面的信息。

這些數據對以下方面很重要：

組織治療方案；

安排可得到的康復服務；

執行年度復查包括藥物的回顧；

提出長期護理的要求；

計劃臨終關懷；

需要強調的是管理老年患者生活問題的質量和復雜性，表格1中的評估測試被設計常規運用于醫生和護士的日常臨床實踐中，幾乎不需要特別訓練，是篩選活動缺陷的基礎。我們并不期望大部分或所有的測試都日常進行，但是年度評估或臨床需要時應進行。至少，詢問病情時應包括活動能力，意識狀態，心理健康。

這些評估試驗的主要目的是確定一種或多種可以被臨床醫生干預的醫療需求。這些評估實驗需要極少的訓練，并且其使用與除醫生之外的護士、治療師或醫生時間相關。然而，早期確定動態支持，營養干預的必要及意識損害的存在，或者提高糖尿病自身護理的支持對每個老年患者非常重要，也許能改善臨床結果。

減少老年患者藥物使用的相關不良事件風險的藥物安全使用策略

老年患者的藥物管理非常復雜。老年患者非常個體化，因此個體化藥物治療方案來保持控制疾病狀態和避免或最小化藥物相關的副作用的平衡是必要的。藥物的使用與一些老年患者重大的危險因素相關，比如摔倒、昏迷或意識改變、入院治療、搶救，如果用藥合理，可能可以避免這類問題。

許多老人體驗了藥物比例失調所帶來了副作用，盡管已經根據年齡或其他統計資料調整，但仍有大約10%的藥物是不必要的。大于75歲的老人服用多種藥物的比例是50-64歲老人的2倍，藥物相關的住院率也比大于80歲的老人高。引起最常見的副作用的藥物是華法林，口服抗凝劑，單獨或聯合使用胰島素和止痛藥。因此，對每個老年患者采取藥物質量控制（QUM）方法指導用藥是必要的，包括以下方面：

做出藥物副作用的危險評估，要考慮患者功能和意識狀態和其他因素如肝腎疾病、自主神經病變和大量的臨床支持，并且要考慮對老年患者有禁忌或小心使用的藥物。

考慮增加藥物相關副作用的因素：

*用藥種類多；

*不合適的處方；

*沒有意識到有相同作用的藥，處方重復，危險性增加；

*存在腎或肝臟疾病；

*開胰島素，磺脲類，華法林等危險性高的藥；

*獨居；

*意識和功能損害；

*視覺，聽覺等感覺缺陷和糖尿病老人自我照顧的藥物自身管理行為。

在初始評估和以下情況時采取全面的用藥回顧包括補充的和非處方的藥物：

*在停止用藥或開始一種新藥之前；*在健康或功能狀態有任何改變時；*當出現新的癥狀：考慮任何新癥狀都與藥物有關，除非能證明無關；

*藥物相關副作用出現；

*作為年度健康回顧的一部分；*兩種治療方案過度時。

考慮藥物負擔，減少多重用藥，考慮用藥劑量的復雜性，當可能和安全（有效）時考慮停藥。

用最低的有效量，緩慢增加劑量，使藥物副作用最小。

考慮到堅持用藥的困難，有必要選擇合適的服藥方法（有些患者吞咽困難，不是所有的藥都能被壓碎）或包裝（比如“Webster packs”，但不能認為包裝精確的包含了合適的劑量）。

使用最少的藥物種類。

考慮藥物清單如比爾斯標準（Beers Criteria）和STOPP/START工具（見下文）。

在安全和可能的情況下選用非藥物的方法，比如對一些疼痛選用按摩和針灸的方法。

與病人或家人/陪護者商量指定藥物管理計劃是總體護理的一部分。

確保老人和其家人/陪護者得到合適的個體化的用藥教育，確保管理藥物的專業健康護理人員是合格的，能勝任的。

確保養老院和其他護理中心有合適的藥物管理政策和指南。

用清晰的表格記錄藥物清單（最好不要手寫），與病人，其家屬/陪護者或專業的健康護理人員交流。

幫助臨床醫生做出安全藥物選擇的工具：

6 推薦建議的章節結構

采取以下的章節結構：

推薦建議：

對“第4章：老年糖尿病患者的功能分類”中不同的功能類別均作出了特殊的建議。

常規類別1：功能獨立患者類別2：功能依賴患者亞類A：虛弱患者亞類B：癡呆患者類別3：臨終關懷患者

基本原理和證據依據：

考慮為什么這個主題重要，提供來自老年糖尿病患者的主要證據的回顧

在常規臨床實踐中的執行：

考慮為什么這些建議能在日常實踐中執行；臨床醫生和多學科的糖尿病工作者怎樣獲得照顧老年糖尿病患者的必要技能和能力；怎樣改善老年患者的服務入口；怎樣幫助護理者。

評估和臨床審查指標：

建議怎樣評估對老年患者的照顧，提供在日常實踐中可收集的證據，給出可以評價建議的指標。

可能的指標：

指標 標準 指標的計算 用于指標計算的數據采集

7 篩選、診斷和預防

推薦建議——篩選和診斷

1）常規

所有老年人應定期檢測血糖。

所有養老院的老年人都應該懷疑未確診的糖尿病而檢測血糖。

診斷糖尿病可通過如下WHO診斷標準的任意項:

*空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L(126 mg/dl)；

*75g口服葡萄糖耐量實驗（OGTT）和FPG≥7.0mmol/L(126 mg/dl)和/或2小時血糖≥11.1mmol/L(200 mg/dl)；

*HbA1c≥6.5%/48mmol/mol；

*存在典型糖尿病癥狀時隨機血糖≥11.1 mmol/l(200 mg/dl)。

只有一個檢查結果異常的無癥狀患者應重復檢查確認診斷，除非檢查結果顯著異常。

隨機血糖水平≥5.6mmol/L(100 mg/dl)但＜11.1mmol/L(200 mg/dl)時，應測量FPG或者HbA1c或者進行OGTT試驗。

用HbA1c作糖尿病的確診試驗必須實驗結果可靠，分析標準應與國際參考值一致，并且沒有影響它精確度的情況。

篩選發現的糖尿病患者應得到治療和護理。2）類別1：功能獨立患者

所有常規推薦建議對這類病人均適用

對于沒有確診糖尿病的人應每三年常規檢測，如果有糖耐量受損或住進養老院等臨床指示，測試應更頻繁。

3）類別2：功能依賴患者亞類A：虛弱患者

對還未確診糖尿病的這類人群當有臨床指示時應用更簡單的方法檢測

亞類B：癡呆患者

對還未確診糖尿病的這類人群當有臨床指示時應用更簡單的方法檢測，特別是抗精神病治療時。

4）類別3：臨終關懷患者

對還未確診糖尿病的這類人群有臨床需要時應使用隨機血糖檢測，特別是使用皮質類固醇藥物時。

基本原理和證據依據

糖尿病在老人人群中很常見，但是經常難以被診斷。未被診斷的糖尿病可能產生一些癥狀，導致并發癥或使現有疾病加重。2型糖尿病有一個較長的無癥狀臨床前期，在這個階段疾病可能未被檢測到，并發癥常常在診斷后才出現。盡管在廣泛人群中進行關于糖尿病的篩查和早期診斷仍有爭論，但是由于老年人群患病率高，對健康潛在的負面影響大，在老年人群中進行確是必要的。

確診的或未確診的2型糖尿病患病率在全球范圍內都呈現隨年齡增加而增加，而在極老年人群中呈現穩定或輕微下降。比如，在澳大利亞，在25-34年齡組，診斷率為0.2%，未確診率為0.1%，65-74歲年齡組則增加至9.4%和8.5%，而大于75歲年齡組的比例為10.9%和12.1%。在美國，70-74，75-79，80-84和大于等于85年齡組患病率分別是20% 21.1% 20.2% 17.3%。DECODE STUDY分析來自歐洲9個國家的數據報告小于60歲2型糖尿病的患病率小于10%，60-79歲2型糖尿病的患病率為10-20%26。這與在11個亞洲團隊中的DECODE STUDY的發現相似。

未確診糖尿病的常見危險因素也適用于老人，這些危險因素包括體重增加和種族差異。急性心肌梗死和有腦血管疾病的老人常有未確診的糖尿病（34%糖耐量受損的急性心肌梗死老年病人大于80歲）（46%新確診糖尿病患者發生急性缺血性腦梗死的平均年齡為71歲）。精神疾病可能與2型糖尿病發病增加有關，但是有關抗精神病藥的數據隨著與糖尿病最相關的奧氮平在重大精神疾病患者中的使用而改變。發病率的增加很難區分是精神疾病本身還是藥物治療導致。

餐后高血糖在老年人中很常見。因此老年人可能沒有快速血糖測試的異常和餐后2小時血糖的增高。這意味著依靠血糖測試診斷糖尿病的患病率與實際結果有差異。大量的老年人群的研究證實獨立的餐后高血糖與正常糖耐量的個人比較更能可能出現不利的結果。

同時也意味著需要平衡OGTT試驗和可能不出現高血糖的危險和利益。比如，一個人快速血糖測試正常，HbA1c顯示沒有臨床相關高血糖，但是老年人OGTT的結果卻不確定。

在常規臨床實踐中的執行

篩選未確診的糖尿病應有當地的規定和指南，對于住在養老院的老人應例行篩選。公眾關于老人未確診糖尿病的意識應提高，特別應與是家人和護理者討論。同樣地，應有健康護理專業教育活動。

評估和臨床審查指標

糖尿病測試的方案可被評估。對住進養老院的老人未確診糖尿病的測試應常規進行。

可能的指標

指標 標準 指標的計算 用于指標計算的數據采集新進入養老院的老年人進行糖尿病篩選的比例 新進入養老院的老年人新進入養老院進行糖尿病篩選的老年人占新進入養老院的老年人的百分比護理計劃和醫療記錄上記錄的篩選

推薦建議——預防

1）類別1：功能獨立患者

對有糖尿病高發危險性的老人提供改變生活方式干預計劃，特別是糖耐量減低，空腹血糖升高，HbA1c6.1-6.4%/43-46mmol/mol。

2）類別2：功能依賴患者亞類A：虛弱患者

一個量身定做的生活方式或鍛煉程序可以幫助減少高危險人群的糖尿病發病危險。

生活方式的改變不包括飲食的改變以免造成體重下降。

亞類B：癡呆患者

對于高風險的缺乏合作的癡呆的人根據家人和護理者的需要任何生活方式的改變都應量身定制。

3）類別3：臨終關懷患者

在生命的最后不需預防糖尿病的干預。

基本原理和證據依據

篩選糖尿病也可以確定中間高血糖狀態（糖耐量下降和空腹血糖受損），積極干預阻止或推遲糖尿病進程，預防心血管疾病（CVD）和其他糖尿病相關并發癥。

糖耐量下降和空腹血糖受損的患病率也隨年齡增加而增加。比如NHANES 研究表明糖耐量受損的患病率從40-49歲的11.1%增加到60-74歲的20.9%。IGT和IFG是發展為糖尿病的危險因素，患病率是正常糖耐量的10-20倍。這個增加的危險性看起來與年齡無關。

一些研究表明糖尿病的進程可以被阻止或推遲在IGT階段。美國糖尿病預防項目（DPP）表明，生活方式的改變可以達到糖尿病進程與使用二甲雙胍31%的減少相比58%的減少

這些生活方式的改變的效益在的≥60歲的人群中最明顯，而二甲雙胍的作用在這個人群中并不明顯。DPP10年的隊列隨訪表面，≥60歲的人群改變生活方式的作用比年輕人群更明顯，但似乎并不能從二甲雙胍中較多獲益（＞60歲減少49%的危險性而總人群可減少34%），而且生活方式的改變可能使老年人額外受益，比如減少尿失禁和提高生活質量。

老年人確定IGT和IFG的好處取決于達到效益的時間和老人的預期壽命。盡管研究表明相對健康的老人獲益，但這些數據并沒有包括≥70歲或有功能或意識障礙的老人的數據。

在常規臨床實踐中執行

當地健康和社會服務部門的良好合作制定有效的生活方式改變和預防糖尿病的項目。對臥床的或養老院的人執行初級干預則更多的依靠志愿團體。

評估和臨床審查指標

評估的主要要求將會和投資的水平和程度相關聯，這個投資是通過醫療健康機構實施的，用來制定一個針對糖尿病人的在生活方式，營養和預防上的計劃并擴展到所有病人，這包括擴展到促進鍛煉的項目，健康飲食和營養建議，個人教育和管理計劃。

可能的指標

指標 標準 指標計算 用于指標計算的數據采集為功能獨立的IGT或IFG老年人提供生活方式干預項目的比例參與了實踐或臨床試驗的功能獨立的IGT或IFG老年人總數提供生活方式干預項目的功能獨立IGT或IFG老年人占參與了實踐或臨床試驗的功能獨立的IGT或IFG老年人總數的百分比有記錄的IGT或IFG,生活方式改變干預項目

8 營養、體育活動和鍛煉

推薦建議——營養

1）常規

在診斷，進入養老院和年度復查時，所有老人應有營養的生物化學評估。

營養計劃應個體化，綜合考慮個人的飲食喜好，飲食習慣，宗教和文化，身體和認知狀態。

飲食計劃應包括各種食物以確保有足量基本的維生素，礦物質，蛋白質，纖維。

如果病人依賴胰島素或磺脲類藥物，藥物管理時間應與飲食時間一致以減少低血糖的風險。

條件允許時，有吞咽困難的病人應有語言治療師指導。

所有有糖尿病的老人應接種當季流感疫苗。

2）類別1：功能獨立患者

功能獨立的糖尿病患者應鼓勵和協助其達到并保持健康的體重。

每餐應提供足量的碳水化合物。

每餐應包括適量的糖，但應避免過量的糖，軟飲和果汁。

3）類別2：功能依賴患者

鼓勵消耗充足的體液以避免低血糖，特別是在天氣熱時。

教育和培訓是必需的，可以使專業醫學團隊和看護者為患者提供營養支持。

亞類A：虛弱患者

應用營養評估確認是否存在營養失調和/或體重下降，采取合適的營養計劃。

對衰弱的老年糖尿病患者應提供高蛋白高熱量的食物以改善營養和功能狀態。

亞類B：癡呆患者

專業醫學團隊和看護者應確認實際的和潛在的飲食困難。

看護者在吃飯時應確保病人控制了焦慮并且食物被食用了。

4）類別3：臨終關懷患者

飼管或靜脈內注射（胃腸外）營養以保證營養需求。

患者、家屬、看護者應一起做有關于預設醫療指示和倫理學問題的營養支持方面的相關決定。

推薦建議——身體活動和訓練

1）常規

鼓勵糖尿病老人在健康和功能狀態允許的條件下進行活動。

在推薦活動項目之前應進行風險評估。

活動的時間和類型應結合藥物的使用情況考慮，降血糖藥易使低血糖的風險增加。

2）類別1：功能獨立患者

鼓勵功能獨立的老年糖尿病患者運動，其運動目標與成人糖尿病的目標一致。

3）類別2：功能依賴患者

鼓勵低強度的室內訓練項目，改善身體表現，維持日常生活活動和移動力。

有條件時雇用物理治療師幫助不能離家的，臥床的或坐輪椅的病人進行訓練維持手腳力量和靈活性。

亞類A：虛弱患者

提供輕阻力和平衡訓練改善身體表現和下肢力量，阻止機體功能的惡化。

亞類B：癡呆患者

教育家屬和看護者病人可以從事的最安全有效的維持訓練。

4）類別3：臨終關懷患者

鼓勵根據患者能力和身體狀態可以接受的一些訓練。

基本原理和證據依據——營養

營養是任何年齡組糖尿病護理的重要部分。然而，對老年糖尿病人有一些額外的考慮因素。老年人中營養不良很常見，特別是在養老院。營養不良與長期住院有關，會增加死亡率，是再入院的強力指標，也與壓力性潰瘍，譫妄，抑郁有關。

伴發的疾病也增加了老年糖尿病人營養不良的風險，這些疾病包括：

胃癱，存在于25%-55%的1型糖尿病病人和30%的2型糖尿病病人中，可能影響血糖的穩定性和口服降糖藥的吸收，可能引起嚴重的不適。

帕金森病

精神疾病和抑郁癥

腎衰

神經功能失調

牙病

年齡越大能量需求越低，但微量營養素的需求與成人相似。在只有很少的能量被攝取時滿足微量營養素的需求是一項挑戰，老年人經常缺乏足量的微量營養素，因為厭食，口味改變，吞咽困難，口腔和牙齒問題，功能損害，降低了他們購買，準備，食用健康平衡飲食的能力，所以營養素缺乏的危險性增加。在養老院的食物很少跟病人習慣的相同。

不論是自我加強的還是專家指導的過度限制的飲食模式都會導致老人額外的營養風險。可使用幾個特殊的為老人設計的營養評估工具確定老人的風險。比如，迷你營養評估（MNA）幫助決定營養專家提及的是否需要。其他工具包括通用營養不良篩選工具（MUST），簡化的營養評估問卷（SNAQ），主觀全球評估（SGA）, 病人整體營養狀況主觀評估（PG-SGA）。有時通過測量上臂周徑更容易評估營養不良，特別是對虛弱的老人。

生化檢測包括電解質、轉鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白、甲狀腺功能測試、膽固醇、鐵、維生素B12、葉酸、維生素D。脫水狀態可通過脫水評估檢查表檢測。即使輕微的脫水也可導致意識狀態的改變。

此外，醫學回顧是需要的因為一些藥物可能影響維生素B12的吸收（比如洋地黃、二甲雙胍、鎮靜劑）。酒精也會影響維生素B12的吸收。補充維生素和礦物質是需要的。同樣的，一些抗高血壓藥比如血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI），血管緊張素2受體拮抗劑（ARB），噻嗪類利尿劑可能導致不同程度的電解質紊亂。食物藥物的交互作用是醫療回顧的一部分。

如果食物攝取不能滿足病人營養需要，可采取以下方法：鼓勵少吃多餐，加強常用食物，改變食物質地，在餐間給予液體營養補充劑。

一些老人是超重的或者肥胖的。然而由于年齡相關的身體組成成分的改變，體重指數（BMI）不是老人肥胖程度的精確指標。肥胖使年齡相關的機體功能下降加劇，并增加虛弱的風險。故意減肥使超重和肥胖的老人骨密度下降和營養缺乏更嚴重。體育鍛煉和營養治療的策略可促進老年人降低體重，改善機體活動能力和功能狀態，減少心臟負擔。

年齡相關的免疫系統的改變增加了感染細菌和病毒的敏感性，當合并糖尿病，腎損害，多種藥物治療等醫療情況時則更為嚴重。由于免疫系統對抗原的反應會隨著年齡增加而受損，建議所有高風險的群體比如患有糖尿病的接種當季的流感疫苗，這與減少并發癥，住院率，死亡率相關。對于老年糖尿病患者，這也有助于減少進入重癥監護室的概率和住院花費。

基本原理和證據依據—體育活動和鍛煉

體育鍛煉是老年糖尿病管理的一個必要的部分，能在移動性、平衡力、減少摔倒危險、改善社會心理、提高生活質量的相關方面獲益。肌肉質量和力量會隨著年齡增加而下降，糖尿病并發癥或合并癥和周期性住院可使其更加惡化。長期患糖尿病者和HbA1c水平偏高的患者每單位肌肉質量的肌肉力量與BMI和年齡相匹配的沒有患病的人和患病周期短的糖尿病人或血糖控制較好的病人相比偏低。

盡管年齡和糖尿病都削弱健康和力量，體育活動可以改善老人的功能狀態，無論有無糖尿病。即使是低強度的鍛煉也可引起更高的自我認定的健康和心理上的滿足。促進身體活動，提高幸福滿的的方法包括健康護理專業意見和鼓勵，在可能的情況下參照社區指導步行方案，社區化的群體鍛煉和健康項目。

在常規臨床實踐中執行

實施需要衛生服務提供者的意識和對糖尿病患者、家屬、看護者的訓練和教育。需有評估和管理方案，需衛生保健部門的合作。對弱勢群體包括不能離家的和居住在養老院的病人需要特殊的關注。

評估和臨床審查指標

集中于評估已存在的方案，衛生服務者培訓的機會，確認所有護理環境中收集，審查，處理數據的主要的審計指標和程序。

可能的指標

指標 標準 指標計算 用于指標計算的數據采集老年2型糖尿病患者有年度綜合營養評估的比例適合有年度綜合營養評估的2型糖尿病患者總數有年度綜合營養評估的老年2型糖尿病患者占適合有年度綜合營養評估的2型糖尿病患者總數的百分比文件編制和評估的日期老年2型糖尿病患者有適于健康的訓練/飲食計劃的比例適合有訓練/飲食計劃的2型糖尿病患者總數有適于健康的訓練/飲食計劃的老年2型糖尿病患者占適合有訓練/飲食計劃的2型糖尿病患者總數的百分比最近一次鍛煉/飲食計劃的文件編制和日期