控糖別忽視了餐后血糖

患者女性，62歲

主訴

口渴、多飲、多尿6年。

現病史

患者6年前無明顯誘因出現口渴、多飲、多尿，于當地醫院診斷為2型糖尿病，當時空腹血糖9.8mmol/L，糖化血紅蛋白8.4%，醫生給予格列美脲和二甲雙胍治療，糖化血紅蛋白控制在7%～7.5%。1年前，血糖控制逐漸惡化，開始加用基礎胰島素治療，給予甘精胰島素睡前注射，目前藥物用量為甘精胰島素20U，格列美脲6mg Qd，二甲雙胍500mg Tid。患者空腹血糖控制在6.0～6.5mmol/L，餐后2小時血糖控制在10.0～12.0mmol/L，糖化血紅蛋白7.3%。為求改善餐后血糖控制，來本院就診。

既往史

冠心病史6年，高血壓病史2年，目前服用單硝酸異山梨酯緩釋片40mg Qd，阿司匹林100mg Qd，賴諾普利40mg Qd，氨氯地平5mg Qd，心絞痛很少發生且休息后可自行緩解，血壓控制在130～140/70～80mmHg。

家族史

否認糖尿病等家族遺傳病史。

個人史

無煙、酒等不良嗜好。

月經史

體格檢查

身高155cm，體重56kg，BMI23.3kg/m2，血壓134/76mmHg，心率80次/分，腹部、四肢及神經系統檢查未見明顯異常。

表1 胰島素及C肽釋放試驗

實驗室檢查

空腹血糖6.2mmol/L，HbA1c 7.3%，胰島素及C肽釋放試驗結果見表1。

病例特點

* 患者女性，糖尿病病程較長，目前胰島功能較差，單純補充外源性基礎胰島素，空腹血糖控制尚可，但餐后血糖控制較差，所以糖化血紅蛋白不達標。

* 患者有冠心病史，鑒于餐后血糖對心血管健康影響重大，應積極控制餐后血糖；由于患者已存在冠心病，應選擇低血糖風險更低的方案。

治療經過

停用甘精胰島素和格列美脲，二甲雙胍用法及用量不變，給予門冬胰島素30早10U晚10U餐前皮下注射，囑患者每周門診復診一次，復診前一天自測全天七次血糖（三餐前、后及睡前血糖），進行記錄，門診根據血糖監測情況調整胰島素用量（血糖監測結果及方案調整見表2）。四周后，患者的餐后血糖得到明顯改善，并自訴未發生過低血糖。

治療體會

患者糖尿病病程較長，隨著病情進展，胰島功能逐漸減退，因此聯用兩類口服降糖藥且均使用最大劑量仍無法有效控糖，而啟用胰島素治療。最初選擇的是補充基礎胰島素，患者的空腹血糖得到較好的控制，但餐后血糖控制欠佳，因此糖化血紅蛋白仍不達標。這是因為患者胰島功能較差，使用胰島素促泌劑不足以滿足餐后胰島素需求。所以，我們選擇了門冬胰島素30一天兩次的方案，一方面是因為該制劑不僅能夠提供持久而平穩的基礎胰島素，而且速效成分起效迅速，能夠更加有效地控制餐后血糖，另一方面是因為餐前即刻注射，更加方便，患者依從性會更好。之所以選擇門冬胰島素30，而沒有選擇人胰島素30R，是考慮到前者的低血糖風險更低，更適合該患者的病情需求。

表2 血糖監測結果及方案調整

高妍等在“雙時相門冬胰島素30聯合二甲雙胍治療基礎胰島素控制不佳的2型糖尿病患者：療效及安全性評價”中發現，門冬胰島素30聯合二甲雙胍可顯著改善基礎胰島素聯合OAD血糖控制不佳的2型糖尿病患者的血糖控制,并具有良好的安全性。

問題

1）以下關于餐后血糖表述正確的有哪些？

A.即使空腹血糖正常，隨著餐后血糖的升高，死亡風險也會增加

B. 中國人群餐后高血糖的比例要高于西方人群

C. HbA1c控制在7%～8%時，餐后血糖對HbA1c的貢獻比空腹血糖更大

D. 門冬胰島素30對餐后血糖的控制要優于人胰島素30R

2）門冬胰島素30每日兩次用作胰島素起始治療的優勢有哪些？

A.相比于基礎胰島素，可兼顧空腹和餐后血糖的控制

B.相比于預混人胰島素，可餐前即刻注射，避免餐前等待

C.相比于預混人胰島素，可更有效地控制餐后血糖，且低血糖風險較低

D.可在不增加新的胰島素制劑和注射裝置的前提下，根據病情變化增加或減少注射次數來獲得滿意的血糖控制

答案提交截止日期為2014年5月15日。答案及獲獎名單將刊登在2014年第5期。

活動須知

1、請登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或將答案寄至：北京海淀上地信息路甲28號科實大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病臨床》編輯部（收）。

2、每期評選6位獲獎者（一等獎1名，二等獎2名，三等獎3名）,獲獎名單將連同答案一起刊登，獎品由諾和諾德公司提供。