McKenzie技術治療椎間盤源性下腰痛的臨床效果①

翁浩，劉旸，周昭文

McKenzie技術治療椎間盤源性下腰痛的臨床效果①

翁浩1a，劉旸1a，周昭文1b

目的觀察中醫推拿配合McKenzie技術對椎間盤源性下腰痛的臨床影響。方法80例入選者隨機分為對照組和觀察組各40例(對照組脫失1例)，對照組采用中醫推拿治療，觀察組采用中醫推拿結合McKenzie技術治療，并于治療前和治療3周后采用Oswestry功能障礙指數(ODI)、視覺模擬評分(VAS)和Zung抑郁自評量表(SDS)進行評價。結果治療后，兩組患者的ODI、VAS評分和SDS評分較治療前顯著降低(P＜0.001)，觀察組患者ODI和VAS評分低于對照組(P＜0.05)，兩組SDS評分無顯著性差異(P＞0.05)。結論中醫推拿結合McKenzie技術對椎間盤源性下腰痛有較好的療效。

椎間盤源性下腰痛；推拿；McKenzie技術

[本文著錄格式] 翁浩，劉旸，周昭文.McKenzie技術治療椎間盤源性下腰痛的臨床效果[J].中國康復理論與實踐,2014,20 (4):374-377.

下腰痛(low back pain,LBP)是指后背、腰骶部的疼痛或不適感，可伴有或不伴有下肢放射痛，其中以椎間盤源性下腰痛最為常見。據統計約超過一半人口在生活中出現不同程度的下腰痛[1]。目前中醫推拿作為傳統醫學治療此疾患的療效已經得到廣泛共識。McKenzie方法為脊柱疾患的康復治療提供了一個新的思路和方法，該法強調自我治療在腰部疾患治療中的作用，被各國康復醫師采用，并取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年12月～2012年9月來本院康復醫學科和中醫科門診就醫的下腰痛患者共80例。樣本脫失1例，實際成功收集病例79例。

診斷標準[2]如下。①有或無外傷史，癥狀反復發作，持續時間＞6個月。②有以下典型的臨床表現：疼痛常為酸脹痛，重者劇痛，主要位于下腰、臀后、髂后、腹股溝、股前、股后、股骨大轉子等處，活動后尤其是脊柱縱向負荷加大時疼痛加重，不能久坐、久站，坐位疼痛重于站位?？人?、打噴嚏時疼痛加重，平臥后下腰痛也不能立即緩解。查體：一般無明顯腰部觸痛，有或無腰肌痙攣，屈伸、側屈、旋轉受限，坐骨神經牽拉實驗一般陰性，做直腿抬高實驗時出現腰痛或腰痛大于腿痛，一般無神經損害的體征。③CT椎間盤造影呈陽性(尤其是有誘發痛的出現)或MRI表現為典型的單節段受累椎間盤信號降低，纖維環后部出現高信號區。

納入標準：①自愿接受臨床觀察，依從性較好；②符合McKenzie技術治療和中醫推拿治療椎間盤源性下腰痛的適應癥[3-4]。

排除標準：①未愈合骨折、脫位；②嚴重疼痛、鞍區麻木、腰椎滑脫；③惡性腫瘤；④并發其他疾病或體質虛弱而不能完成規定McKenzie技術治療；⑤嚴重心、肝、腎以及其它系統疾?。虎蘧窦膊?。

采用單盲分層隨機臨床試驗。樣本分組設計采用分層隨機。根據Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index,ODI)將研究對象分為5個亞層，即小于10分、11～20分、21～30分、31～40分、41分以上，然后對5個亞層內進行隨機化分組，即按照病例順序號，用計算器隨機整數分為對照組(n=39，脫失1例)和觀察組(n=40)。兩組患者在性別、年齡、病情等方面經統計學分析均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料(n)

1.2 方法

1.2.1 對照組 進行常規的中醫推拿治療。所有參與試驗的治療師均經過統一培訓，并隨機對患者進行操作。中醫推拿每次15～20 min，隔天1次。共3周。①治療原則：舒筋通絡，活血止痛，消瘀退腫，松解粘連，理筋整復。②操作手法：滾法、按揉法、點壓法、彈撥法、斜扳法等手法治療。③體位擺放：俯臥位、側臥位。④操作部位及腧穴：主要選取督脈、膀胱經循行部位；選用背俞穴、阿是穴、夾脊穴、腰眼、腰陽關、環跳、承扶、委中、承山等穴，以及以腰背部、腰骶部為主的軟組織。

基本操作流程如下。①患者俯臥位，術者用滾法沿腰背部督脈、膀胱經，自上而下，直至下肢承山穴以下，反復操作3～5遍，重點在下腰部。以雙手拇指或手掌交叉重疊，采用按揉法自第1胸椎開始，沿督脈向下按揉至腰骶部，反復3～5遍。②患者俯臥位，術者以指或肘點壓腰陽關、腎俞、志室、腰眼、環跳、承扶、委中、承山等穴，以拇指或肘尖彈撥施術于腰部夾脊穴、阿是穴，施法以酸脹感為度。③患者側臥，在上側的下肢屈髖屈膝，在下側的下肢自然伸直。施術者立于患者面側，以肘或手抵住其上側肩前部，另一肘或手壓住患者上側臀部。做推肩向后，壓臀向前的反向作用力，使腰部扭轉至有阻力時，施以快速輕巧而協調的腰椎扳動。手法將力作用于腰椎即可，不以是否出現彈響聲為標志。④術者用滾法、按揉法施治于患者腰雙側肌群3～5 min；而后對腰部行擦法，以患處透熱為佳。

1.2.2 觀察組 在與對照組采用完全相同的推拿療法的基礎上，配合采用McKenzie技術。所有參與試驗的康復技師均經過統一培訓，并隨機對患者進行操作。在醫院時，每次10～15 min，每天1次，由康復技師指導完成；離院回家后，按醫囑自行進行3次，合計每天4次，并在下次回院治療時匯報治療情況，共進行McKenzie技術治療3周。本研究中的患者按McKenzie力學診斷屬于后方或后外側方間盤移位綜合征，根據患者癥狀，治療中主要應用伸展技術，輔以側方滑動技術或屈曲技術。①伸展技術：患者俯臥，以上肢支撐起上半身，腹部貼緊床面，做腰部的伸展運動，使腰部盡量放松，做最大范圍的伸展，保持伸展維持2～3 s后放松恢復到俯臥位，重復伸展10遍為1次。對于因腰痛引起的一過性脊柱側方偏移的患者應先矯正偏移，做側方滑動技術后再做腰部的伸展技術。②側方滑動技術：患者站立位，將凹側方肘關節屈曲靠在胸壁上，術者位于同側，用肩抵住患者屈曲的肘關節，前推患者的胸壁，同時雙手抱住患者骨盆邊緣向術者方向拉。患者離院后自行側方滑動技術時采用靠墻自主側方滑動技術。③屈曲技術：患者仰臥，屈髖屈膝，雙手抱膝并盡可能地貼近胸部，維持2～3 s后恢復到起始位，重復屈曲4～6次，如臥位屈曲效果明顯可逐漸增加到10次。患者癥狀緩解后，在醫生準許的情況下可先進行屈曲技術后進行伸展技術。治療期間保持腰椎伸展狀態，盡量減少腰椎屈曲活動次數或減輕彎腰的幅度，維持正確坐姿。

1.3 評價指標與方法

1.3.1 ODI 采用信度、效度較高的ODI[5-6]對功能進行評定，其中包括疼痛強度、個人料理、提舉、走路、坐、站、睡眠、性生活、社會活動、旅行10個方面的問題，各5題，合計50題。分數越高表示功能障礙越嚴重。本試驗應用實測總分進行描述和統計。

1.3.2 視覺模擬評分(Visual Analogous Scale,VAS)[7]采用VAS評價疼痛。

1.3.3 Zung抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale, SDS) 用Zung抑郁自評量表評價疼痛對情緒的影響。共23項，總分最高為69分，分數越高示腰痛對情緒的影響越顯著[8]。

1.4 統計學分析

所有數據采用SPSS 16.0統計軟件進行分析。計量資料用(±s)表示，組內各均數比較采用配對t檢驗，組間各均數比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 ODI

治療前兩組ODI評分無顯著性差異(P＞0.05)；治療后兩組ODI評分顯著低于治療前(P＜0.001)，且觀察組低于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.2 VAS

治療前兩組VAS評分無顯著性差異(P＞0.05)；治療后兩組VAS評分顯著低于治療前(P＜0.001)，且觀察組優于對照組(P＜0.05)。見表3。

2.3 SDS

治療前兩組SDS評分無顯著性差異(P＞0.05)；治療后兩組SDS評分顯著低于治療前(P＜0.01)，兩組之間無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

表2 兩組患者治療前后ODI得分

表4 兩組患者治療前后SDS得分

3 討論

下腰痛正日益成為嚴重影響人體健康的一種疾病，60%～80%的成年人均經歷過不同程度的下腰痛。腰椎間盤退變與下腰痛的產生有密切的關系[9]，在青少年中相當常見，也是引起老年人腰痛的重要原因[10]。目前醫學將不伴有神經根損傷、無節段不穩定、起源于椎間盤內部的腰痛稱為“椎間盤源性下腰痛”[11]。退變椎間盤的內壓負荷在各個方向上的分布不再均勻，這些承重及載荷分布上的改變將導致椎間盤內某些部位的高壓力，從而使局部的組織結構受損[12]，髓核和整個椎間盤在力的作用下都可以發生移動。腰椎運動時，隨著持續不對稱的壓力，髓核離開原有位置，到達壓力最小的區域。如果移位后，刺激了傷害感受器，就會產生疼痛，疼痛進一步引發相關局部肌張力的持續性增高。治療的關鍵是改善、恢復髓核正常受力狀態，調節椎間盤壓力。

中醫推拿是中醫學一種重要的治療方法，屬中醫外治法范疇。推拿是指用手、身體其他部位或借助器械作用于人體體表的特定部位，通過不同的手法作用，以調節機體的生理、病理狀況，從而達到舒筋通絡，調氣行血，解除肌肉痙攣，松解粘連的作用。

現代醫學研究認為，椎間盤源性下腰痛患者腰部的疼痛能激發腰部肌肉的保護性痙攣，這種長時間的保護性痙攣會造成腰背部低代謝環境，血液循環效率變差，疼痛物質得不到代謝[13]。推拿可以解除肌肉痙攣，降低損傷處交感神經的緊張性，反射性擴張血管，促進該區域血管網重建及恢復血管壁彈性功能，從而使組織代謝旺盛，血流增加，改善局部組織供血[14]。

扳提手法和腰椎旋轉手法是推拿治療中一種獨特的技法，可由脊椎運動帶動椎管內神經做相應運動，從而改變突出物與受壓神經根之間的位置關系[15]，從而達到治療及緩解癥狀的作用。但此類手法常常因患者恐懼操作風險而拒絕施治。

中醫推拿對于肌肉的缺血性痙攣及疼痛改善較為明顯，但其對髓核和整個椎間盤的生物力學改善并不顯著，且療效不易持久。新西蘭物理治療師Robin McKenzie創立的McKenzie診療技術，通過姿勢矯正和相關醫療體操來治療頸腰痛，在歐美等許多國家被廣泛使用[16]。McKenzie診療技術是一種治療脊柱動力性疼痛的方法，經臨床觀察證實，該技術療效好、顯效快。其技術應用生物力學的原理，通過腰段脊柱的伸展運動，使椎間盤壓力降低，髓核向前滑動，從而可減輕對神經根的壓迫與刺激，加上姿勢保持有利于纖維環的修復，鞏固其治療效果[17]，從技術原理上彌補了推拿技術在此疾患治療中的不足。

但是在臨床應用中，經常出現單純運用McKenzie療法的患者不能按照要求進行規范治療或在治療后出現疼痛加重的現象。究其原因，除少數患者不適合此技術治療外，大多是由于椎間盤源性下腰痛患者長期處于疼痛狀態，腰背部肌群張力長期持續增高，脊柱的活動持續局限在日常必需的小范圍內活動，造成腰椎小關節及其附屬結構的功能減退。施術之后，產生部分炎性反應，表現在臨床上以疼痛癥狀尤顯突出。中醫推拿可增強肌肉張力和彈性，因而有利于肌肉耐力的增強和工作能力的提高，同時還可以使肌肉中閉塞的毛細血管開放，被推拿的肌群能獲得更多的血液和營養物質供應，增加肌肉的潛在能力。推拿可使關節周圍的血液和淋巴循環增強、韌帶的彈性和活動性增強，并能引起神經傳導阻滯，可一時性地減緩疼痛感覺，從而增強神經系統自我調整的修復機能。

基于兩種療法的特點，本研究在中醫推拿的基礎上加入McKenzie治療技術，通過技術互補改善兩種治療方式在臨床中存在的不足。經過3周的治療，兩組患者情緒較治療前有明顯改善，組間比較無顯著性差異。ODI及VAS評分觀察組優于對照組，說明兩種治療方法相結合的治療方式較單獨應用推拿治療效果更佳，改善椎間盤源性下腰痛的臨床癥狀更為明顯，可在臨床中推廣運用。

[1]張銳,王昭金,趙漢平,等.傷害性感受體在椎間盤源性下腰痛中的研究進展[J].中國矯形外科雜志,2012,20(15):1396-1398.

[2]韓松,姜宏.椎間盤源性下腰痛的研究進展[J].中國中醫骨傷科雜志,2011,19(5):69-71.

[3]高莉萍,邱波.傳統康復治療學[M].上海:復旦大學出版社, 2009:103.

[4]趙振彪,彭彥輝.骨科康復學[M].石家莊:河北科學技術出版社,2008:267-268.

[5]Fairbank JC,Pynsent PB.The Oswestry disability index[J]. Spine,2000,25(22):2940-2953.

[6]Fritz JM,Irrgang JJ.A comparison of a modified Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire and the Quebec Back Pain Disability Scale[J].Phys Ther,2001,81(2):776-788.

[7]中華人民共和國衛生部醫政司.中國康復醫學診療規范(下冊)[M].北京:華夏出版社,1999:3.

[8]繆鴻石.康復醫學理論與實踐[M].上海:科學技術出版社, 2000:1709-1710.

[9]郭團茂,陳忠寧,王忠貴.椎間盤源性下腰痛的組織病理學變化[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(39):7366-7370.

[10]Cooper G,Herrera JE.潘祥林，宮明智，徐偉華，等，譯.骨科疼痛診治手冊[M].北京:人民軍醫出版社,2010:109.

[11]郭鈞,陳仲強.椎間盤源性下腰痛的發病機制[J].中華骨科雜志,2003,23(9):541-543.

[12]鐘磊.椎間盤源性下腰痛的診斷及治療進展[J].華西醫學, 2007,22(2):418-420.

[13]黃雷,李軍漢.電針、推拿結合牽引治療盤源性下腰痛療效觀察[J].頸腰痛雜志,2011,32(3):237-238.

[14]孟凡萍,錢雪華,唐占英.運動員慢性下腰痛發病機制和康復治療研究進展[J].中國中醫骨傷科雜志,2010,18(11):68-69.

[15]樸永華,陳南娥.傳統療法治療腰椎間盤突出癥所致下腰痛89例[J].中國臨床康復,2002,6(18):2783.

[16]徐暉,徐本華,趙宜.McKenzie診療技術治療下腰痛的臨床效果分析[J].中國康復醫學雜志,2002,17(5):307-309.

[17]王剛,張德清,林元平,等.麥肯基技術與關節松動術治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].中華物理醫學與康復雜志,2006, 28(1):61-62.

Effect of McKenzie Technique on Discogenic Low Back Pain

WENG Hao,LIU Yang,ZHOU Shao-wen.Department of Rehabilitation Medicine,The Aerospace Central Hospital,Beijing 100049,China

ObjectiveTo observe the clinical effect of manipulation combined with McKenzie technique on discogenic low back pain.Methods80 patients were randomly divided into control group(n=39,1 case was lost)and observation group(n=40).The patients in observation group received manipulation and McKenzie technique,while the control group received manipulation only.All the patients were evaluated with Oswestry Disability Index(ODI),Visual Analogous Scale(VAS)and Self-rating Depression Scale(SDS)before and 3 weeks after treatment.ResultsThe scores of ODI,VAS and SDS decreased after treatment in both groups(P＜0.01).The score of ODI and VAS were lower in the observation group than in the control group(P＜0.05),while there was no significant difference in the score of SDS between two groups after treatment(P＞0.05).ConclusionManipulation combined with McKenzie technique is more effective on discogenic low back pain.

discogenic low back pain;manipulation;McKenzie technique

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.04.018

R681.5

A

1006-9771(2014)04-0374-04

2013-12-13

2014-03-10)

航天中心醫院院級課題項目(No.201130)。

1.航天中心醫院，a.康復醫學科；b.中醫科，北京市100049。作者簡介：翁浩(1971-)，男，漢族，北京市人，副主任醫師，主要研究方向：神經系統康復、脊源性疾病和運動損傷的康復。