沖擊波聯合高壓氧治療長骨骨折不愈合的療效分析①

王海東，楊智權，張平，張慶民，徐嘯，李貴忠，黃廣林，滿立波

沖擊波聯合高壓氧治療長骨骨折不愈合的療效分析①

王海東1，楊智權2，張平2，張慶民2，徐嘯1，李貴忠1，黃廣林1，滿立波1

目的探討體外沖擊波療法(ESWT)聯合高壓氧對骨折不愈合的治療效果。方法將115例骨折不愈合患者分為ESWT聯合高壓氧治療組(治療組，n=83)和對照組(n=32)。治療組采用ESWT治療3～5次，每次治療沖擊計量3000次，期間配合高壓氧治療。對照組繼續觀察，隨訪3個月以上。結果治療組總治愈率為78.31%，對照組為12.50%(P＜0.01)。治療組并發癥少且輕微。結論ESWT聯合高壓氧治療骨折不愈合安全有效。

骨折不愈合；沖擊波治療；高壓氧

[本文著錄格式] 王海東，楊智權，張平，等.沖擊波聯合高壓氧治療長骨骨折不愈合的療效分析[J].中國康復理論與實踐, 2014,20(4):385-388.

骨折不愈合是骨折最常見的并發癥之一，目前主要的治療措施是自體骨移植，自體植骨雖然療效比較確切，卻需二次手術，增加患者的痛苦和經濟負擔，且存在著手術并發癥。因此簡單、經濟、有效的體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)聯合高壓氧治療被越來越多的人接受。本院自2005年應用ESWT聯合高壓氧治療四肢骨折內固定術后骨折不愈合，取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年7月15日～2013年7月20日回顧性分析于本院就診的115例肥大型骨折不愈合患者診治情況，采用美國食品和藥物管理局(FDA)制定的骨折不愈合診斷標準：骨折經過治療后9個月以上仍無愈合跡象，并且已連續3個月沒有任何愈合跡象。

納入標準：①骨折間隙＜5 mm；②骨折對位對線符合功能要求；③年齡20～60歲。

排除標準：①病理性骨折；②接受治療區域存在骺軟骨、重要神經或血管組織；③活動性感染；④凝血功能障礙；⑤孕婦；⑥正在接受類固醇藥物、抗凝血藥物、鈣通道阻滯劑、免疫抑制藥物治療；⑦安裝心臟起搏器；⑧血栓性靜脈炎或血管功能不全。

患者分為ESWT聯合高壓氧治療組(治療組，n= 83)和對照組(n=32)。兩組均有切開復位+內固定手術史。治療組帶鎖髓內釘內固定31例，鋼板內固定52例；手術后隨訪3～18個月，均攝X線片顯示骨折端硬化，骨折斷端間隙清晰可見。對照組繼續觀察3～8個月。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

治療組采用KDA-2001A型聚焦狀沖擊波治療機(北京中科健安公司)治療。患側清潔后在X線機定位下調節反射體第2焦點至骨折不愈合的近、遠端部位。焦點聚焦范圍為1.5 cm2，行手動沖擊，根據骨骼粗細，在骨折線上選取3～5個點作為基準點，治療能量為80～120 J，每次治療沖擊3000次，一般治療3次，間隔7 d；期間行高壓氧治療，采用多人醫用加壓空氣艙，治療壓力為0.15 MPa，吸氧2次，30 min/次，中間間歇10 min吸艙內空氣，1次/d，10次為1個療程，2個療程之間間隔5 d，治療至ESWT結束。在ESWT過程中，定時X線檢查跟蹤，以保證焦點準確。ESWT治療時為非麻醉狀態，部分患者給予哌替啶50 mg肌肉注射，在治療過程中，采取舒適體位，并在指定位置涂抹耦合劑，避開大血管及神經，內固定物的存在不影響治療，但應避免內固定物遮擋沖擊波的能量進入骨折斷端。ESWT聯合高壓氧治療之后，每月進行攝片檢查，了解骨折愈合情況。

1.3 統計學分析

采用SPSS 16.0進行統計學分析，組間比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療組愈合65例，不愈合18例；對照組愈合4例，不愈合28例。治療組治愈率(78.31%)顯著高于對照組(12.50%)(P＜0.001)。見表2。

表2 兩組治療情況比較(n)

骨折術后1年內行ESWT聯合高壓氧患者治愈率(81.82%)高于1年以上(71.43%)的患者，但尚無統計學意義(P＞0.05)。見表3。ESWT聯合高壓氧治療后，有些患者出現局部疼痛、腫脹、皮膚淤斑，未發現神經、血管損傷等并發癥，未見內固定物的損傷。

表3 骨折術后1年內及1年以上的患者ESWT聯合高壓氧治療情況比較(n)

3 典型病例

患者，女，52歲，2010年8月14日因外傷診斷為右股骨下段開放性粉碎性骨折，于當地醫院給予清創縫合，骨折切開復位鋼板螺絲釘內固定術，出院后多次行X線復查，無明顯的骨痂生長，骨折端間隙較明顯，無愈合跡象。2011年7月21日開始在本院進行ESWT聯合高壓氧治療，ESWT每周1次，共治療5次，期間配合高壓氧治療，攝X線片復查，骨折愈合。見圖1～4。

圖1 骨折當時

圖2 骨折術后10 d

圖3 骨折術后11個月(仍未愈合)

圖4 ESWT聯合高壓氧治療后3個月后(骨折基本愈合)

4 討論

研究發現ESWT治療肩周炎、網球肘、跟痛癥效果明顯[1-3]，之后逐漸被應用于骨折延遲愈合及不愈合。目前臨床上骨折不愈合的治療方法較多，包括電刺激療法、低強度脈沖超聲治療，重新內固定，手術植骨。同時有文獻報道高壓氧在骨折、骨髓炎、骨移植、骨不連等治療方面取得一定的療效[4-9]。臨床上導致骨折不愈合的因素很多，其中醫源性因素較常見，表現為：①內固定的方式選擇不合理，內固定不可靠；②手術操作過程中過多剝離骨膜及軟組織，一味追求解剖復位，加重損傷骨折處的血供；③忽視必要的外固定，及早進行不恰當的功能鍛煉。再次手術同樣面臨上述問題。而ESWT聯合高壓氧療法創傷小，不需住院治療，對工作及生活影響小，費用低，效果良好，治愈率為41%～85%[10]。本組ESWT聯合高壓氧治愈率為78.31%，與對照組相比有顯著性差異。即使對有些患者無效，亦不影響以后的手術治療。ESWT聯合高壓氧治療的患者一般于治療后8～12周可觀察到較明顯骨痂形成，其中5例經3次ESWT聯合高壓氧治療后，3個月復查骨痂僅有少量生長，再行ESWT聯合高壓氧治療2次，其中2例愈合。

目前體外ESWT聯合高壓氧促進骨折愈合的機制仍然不明確。有研究表明，ESWT可刺激血管生成因子及成骨生長因子的形成，包括血管內皮生長因子(VEGF)、內皮型一氧化氮合酶(eNOS)、增殖細胞核抗原(PCNA)，骨形態發生蛋白(BMP)-2等，它們可刺激血管增殖，增加血液供應，募集間充質干細胞，促進其增殖分化，促進成骨，加速骨折愈合[11-12]。ESWT可以促進纖維母細胞生長因子(FGF)-2的生成，FGF-2是一個重要的骨生長因子，是由人成纖維細胞和成骨細胞產生。有研究表明，ESWT治療后FGF-2顯著升高，且與沖擊次數呈正相關[13]。ESWT治療骨不愈的療效與血清一氧化氮水平(NO)及骨生長因子有關，治療后NO、轉化生長因子(TGF)-β1、VEGF和BMP-2明顯升高的患者療效好。經ESWT治療后，硬化的骨端可產生微小的新鮮骨折，這些刺激可以增加骨折局部的血液供應，并可能啟動骨折愈合鏈式反應[14]。ESWT作為一個損傷性刺激，引起骨折區新的創傷反應，延長炎癥期，并激發炎癥和較大的血管反應，大量新生毛細血管長入后，帶來大量細胞因子和生長因子，其中包括有BMP、TGF，對細胞增殖與分化及新骨的形成，都有著誘導和調節作用[15]。對于骨折不愈合，Stojadinovic研究認為ESWT治療越早效果越好[15]。

高壓氧的治療機制包括：①高壓氧能提高血氧分壓，增加血氧含量及毛細血管氧彌散距離，改善局部組織的缺氧狀態；②高壓氧能促進血管內皮細胞、纖維細胞分裂及膠原纖維產生，加速骨組織的修復；③高壓氧能增加吞噬細胞吞噬和消化壞死組織的能力，加速壞死組織清除。有研究顯示高壓氧對成骨細胞成骨分化具有明顯的促進作用[16]。本研究顯示，骨折術后1年內行ESWT聯合高壓氧，其治愈率比1年以上的患者高，但統計學尚無顯著性差異，病例數不足可能為其中的一個原因，尚需進一步研究證實。

總之，對于骨折不愈合，體外ESWT聯合高壓氧具有安全、有效、經濟，不需手術等優點，值得進一步研究推廣。

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Effects of Extracorporeal Shock Wave Therapy Combined with Hyperbaric Oxygen on Nonunion of Long Bone Fractures

WANG Hai-dong,YANG Zhi-quan,ZHANG Ping,et al.Department of Urology,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China

ObjectiveTo explore the effect of extracorporeal shock wave therapy(ESWT)combined with hyperbaric oxygen on nonunion after surgery.Methods83 patients with nonunion were treated with ESWT combined with hyperbaric oxygen(treatment group),and 32 cases served as control group.ESWT application was conducted using a protocol totaling 3000 shocks per treatment.The treatment group received 3～5 times of treatment,at the same time hyperbaric oxygen therapy was performed.The control group received no treatment and was followed up at least 3 months after treatment.ResultsThe overall success rate was 78.31%in the treatment group,while only 12.50%recovered in the control group(P＜0.01).The complications of treatment group were less and negligible.ConclusionTreatment of nonunion by extracorporeal shock wave combined with hyperbaric oxygen is safe and effective.

nonunion;extracorporeal shock wave therapy;hyperbaric oxygen

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.04.021

R658

A

1006-9771(2014)04-0385-04

2013-12-02

2014-02-21)

1.北京積水潭醫院泌尿外科，北京市100035；2.北京康復中心骨科，北京市100144。作者簡介：王海東(1969-)，男，山東威海市人，博士，副主任醫師，主要研究方向：沖擊波療法。通訊作者：張慶民。