Valpar 4系統(tǒng)在手外傷康復中的應用研究1

蘇彬，賈澄杰，朱毅，陳煜，鄭澤，王淑桐，張秀花

Valpar 4系統(tǒng)在手外傷康復中的應用研究1

蘇彬1，賈澄杰1，朱毅2，陳煜1，鄭澤1，王淑桐1，張秀花1

目的評價Valpar 4系統(tǒng)在手外傷康復中的作用。方法將40例手外傷患者，隨機分為對照組和觀察組各20例。對照組進行常規(guī)康復治療，觀察組在此基礎上，采用Valpar 4系統(tǒng)進行技能模擬訓練，兩組患者分別在治療前，治療2周、4周后進行手關節(jié)總主動活動度(TAM)、上肢功能評定表(DASH)和Carroll手功能評定(UEFT)。結(jié)果治療2周后，對照組TAM較治療前顯著改善(P＜0.001)，觀察組TAM、DASH、UEFT均較治療前顯著改善(P＜0.001)，且DASH、UEFT療效顯著優(yōu)于對照組(P＜0.001)。治療4周后，對照組TAM、UEFT較治療前顯著改善(P＜0.001)，觀察組TAM、DASH、UEFT均顯著改善(P＜0.001)，且療效均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。結(jié)論Valpar 4系統(tǒng)能改善手外傷患者手指關節(jié)活動度、手功能及上肢功能，尤以上肢從事日常活動的能力改善更為顯著。

手外傷；Valpar 4系統(tǒng)；總主動活動度；上肢功能評定表；Carroll手功能評定

[本文著錄格式] 蘇彬，賈澄杰，朱毅，等.Valpar 4系統(tǒng)在手外傷康復中的應用研究[J].中國康復理論與實踐,2014,20(6): 567-570.

手是人類運動的主要器官，在日常生活中起著重要的作用。由于手與外界接觸頻繁，所以容易受到各種創(chuàng)傷。世界衛(wèi)生組織職業(yè)專家委員會1989年報道，全世界每年約有1.1億人在工傷事故中受傷，其中7%～29%發(fā)生在手部[1]。

手外傷可導致較高的致殘率，給患者及其家庭都帶來沉重的負擔，及時有效的康復治療可以減輕其功能障礙程度并降低經(jīng)濟損失[2]。目前，手外傷常規(guī)的康復治療包括物理因子治療、手指關節(jié)活動度訓練、肌力訓練及手指靈活度訓練等[3]，但仍缺少客觀的評估及治療方法。

模擬工作臺Valpar系統(tǒng)(Valpar component work sample,Vcws)由美國Valpar公司設計，主要應用于職業(yè)技能評定和訓練，其中4號模擬工作臺由9種訓練和評估模塊組成，用于進行多樣化的職業(yè)技能模擬操作，可以為手外傷患者提供一個上肢遠端關節(jié)活動度、精細功能和靈活性的康復評估與訓練的平臺。本研究旨在將這套國際先進的Valpar 4系統(tǒng)應用到手外傷康復評估及治療中，觀察其應用效果，以期為手外傷患者的康復治療提供更有效、客觀、科學的評估及訓練方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月～2013年6月無錫同仁(國際)康復醫(yī)院工傷康復科手外傷患者，均病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入康復醫(yī)學科接受康復治療。所有患者按隨機數(shù)字表編號，規(guī)定單號進入對照組，雙號進入觀察組，一直到抽滿兩組各20例為止。40例患者中，男性21例，女性19例；年齡24～66歲。其中斷腕、斷手再植4例，肌腱損傷13例，尺神經(jīng)損傷3例，橈神經(jīng)損傷3例，正中神經(jīng)損傷1例，骨折16例。

納入標準：①有外傷史，病程在1個月之內(nèi)；②既往無關節(jié)炎等導致關節(jié)功能障礙的疾病；③手關節(jié)總主動活動度(total active motion,TAM)、上肢功能評定表(Disability of Arm Shoulder and Hand,DASH)評定和Carroll手功能評定異常；④首次Valpar 4系統(tǒng)測試成績：裝配和拆卸完成總時間在Valpar參考標準的62.5%～85%范圍內(nèi)；⑤無心、腦等嚴重基礎疾病，均簽署康復治療知情同意書。

排除標準：①傷口未愈合、感染或嚴重疼痛等病情不穩(wěn)定；②并發(fā)上臂或前臂損傷致肩、肘、腕關節(jié)功能障礙；③因認知功能障礙無法配合治療。

兩組患者一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)康復治療[4-6]。每天1次，每周7 d，共4周。

①物理因子治療：蠟療促進血液循環(huán)，緩解痙攣；超聲波治療緩解局部疼痛、音頻治療瘢痕粘連和手指攣縮。

②運動療法：3周以內(nèi)以被動為主，3周后功能訓練以主動運動為主，力量由小到大，循序漸進。

③關節(jié)活動度訓練：訓練時動作平穩(wěn)柔和，使關節(jié)區(qū)域達到緊張或輕度酸脹感為宜，切忌用暴力牽伸或運動后引起明顯疼痛，以免造成新的損傷。

④肌力、耐力訓練：采用從輕而重分級抗阻訓練，讓手指盡最大能力伸縮。

⑤作業(yè)治療：根據(jù)患者手功能評定的結(jié)果選擇個體化的治療方案。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)康復治療的基礎上使用Valpar 4系統(tǒng)模擬工具盒進行康復訓練。

Valpar 4系統(tǒng)訓練分為裝配和拆卸兩部分，用藍色和紅色區(qū)分左、右手操作區(qū)域，要求患者將尺寸不同的螺母擰到指定順序的面板上的螺栓中，測試過程中不能移動盒子，裝螺絲時不能換手，必須使用包含大拇指在內(nèi)的3個手指操作。通過限定的條件訓練患者模仿多樣化的實際操作。具體技能包括：快速反應能力、抓握、旋轉(zhuǎn)和彎曲等。每天1次，每周7 d，共4周。Valpar 4系統(tǒng)模擬工具盒見圖1。

圖1 Valpar 4系統(tǒng)模擬工具盒

1.3 評估方法

在治療前，治療2周、4周后對患者進行TAM評定[7]、DASH評定[8]和Carroll手功能評定[9]。

1.3.1 TAM評定 評定總主動活動度。

TAM=掌指關節(jié)、近側(cè)指間關節(jié)、遠側(cè)指間總屈曲度-總欠伸度

1.3.2 DASH評定 評定上肢的癥狀及從事日常活動的能力。根據(jù)患者上1周內(nèi)的活動情況，在相應等級(1～5)的數(shù)字上畫圈。DASH評定表A部分用于了解患者上肢功能活動情況，B部分調(diào)查上肢不適癥狀。DASH值計算方法是將A、B兩部分所有的數(shù)字相加，然后按以下公式計算。

DASH分值越低代表功能越好，分值越高代表功能障礙越嚴重。

1.3.3 Carroll手功能評定 又稱為上肢功能測試(Upper Extremity Function Test,UEFT)，該評定將與日常生活活動有關的上肢動作，分為Ⅰ～Ⅵ6大類，共33項目。Ⅰ～Ⅳ類主要評定手的抓握、側(cè)捏和對指功能，Ⅴ～Ⅵ類主要檢查整個上肢運動的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性。按完成的難易程度分為四級評分標準：順利正常完成動作給3分；能完成測驗，時間過長或十分困難給2分；部分完成動作給1分；不能完成測驗的任何部分給0分。測試得滿分為99分，其中總分0～25分表示功能微弱；26～50分功能很差；51～75分功能差；76～89分功能不完全；90～98分表示完全有功能；非利手得96分功能正常。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。兩組患者性別構(gòu)成比較采用χ2檢驗。年齡，病程，治療前后的TAM、DASH、UEFT組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組治療前后TAM、DASH、UEFT比較采用配對t檢驗。顯著性水平α=0.05。

“是新村一隊隊長家的女兒，他家就一個女兒……大是大了點兒，可我也不小了……胖是胖了點兒，可易非，你不也曾經(jīng)胖過嗎？……”

2 結(jié)果

治療前，兩組患者TAM、DASH、UEFT比較均無顯著性差異(P＞0.05)。治療2周后，對照組TAM較治療前顯著改善(P＜0.001)，觀察組TAM、DASH、UEFT均較治療前顯著改善(P＜0.001)，且DASH、UEFT療效顯著優(yōu)于對照組(P＜0.001)。治療4周后，對照組TAM、UEFT較治療前顯著改善(P＜0.001)，觀察組TAM、DASH、UEFT均顯著改善(P＜0.001)，且療效均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者TAM、DASH、UEFT評分比較

3 討論

美國勞工法要求：“所有殘障人士必先接受標準的職能評估和訓練，方可申領援助及工作安排”。而美國勞工部《職業(yè)名稱詞典》(Dictionary of Occupational Titles,DOT)中記載，截止1991年已發(fā)布超過12741個工種，每個工種都有其特殊的職能需求(criterion-referenced factors)，主要包括知識(educational development)、技能(aptitudes)和身體機能(physical demands)等。1973年Valpar公司針對性地設計了Valpar模擬工作臺系統(tǒng)，截止1997年共有23套系統(tǒng)投入臨床應用，每套系統(tǒng)都是針對不同的工種和職業(yè)技能，進行標準化的評估和訓練，從而預測殘疾人士的職業(yè)能力。隨著康復醫(yī)學的發(fā)展，Valpar系統(tǒng)在國際上已廣泛應用。本院于2012年引進Valpar系統(tǒng)中的1、2、3、4、6、7、9共7套，主要應用于精神康復和工傷康復患者的上肢功能和認知的評估和訓練。

Valpar 4系統(tǒng)是Valpar系統(tǒng)中主要針對上肢功能評估和訓練的一套系統(tǒng)，對患者身體技能的要求主要包括手的抓握、側(cè)捏和對指的能力，上肢的肌力、關節(jié)活動度和運動的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，還包括患者持續(xù)操作的耐心、手的本體感覺、視力和色覺等。Valpar 4系統(tǒng)評估使用的時間標準源于方法時間測量(Method Time Measurement,MTM)，即按基本動作單元和執(zhí)行因素制定作業(yè)標準時間。這種分析方法精度較高，并且與職業(yè)能力的需求直接相關。如果患者達到MTM標準時間的87.5%以上，則說明該患者已具備該項職能需求規(guī)定的能力；如果患者的測試成績在標準范圍的62.5%～85%之間，說明患者經(jīng)過康復訓練能改善功能狀況從而適應此類工作；當患者測試成績低于正常標準范圍的62.5%以下，說明患者不適合從事此類工作，建議其更換工種。因此，Valpar 4系統(tǒng)不僅是一套治療系統(tǒng)，還可以對患者的上肢功能進行系統(tǒng)的評估，直觀地反映出患者當前的職業(yè)能力，對患者重返工作崗位的技能訓練有直接的指導作用，在國外已廣泛應用于臨床[10-15]。

在治療方面，Valpar 4系統(tǒng)的操作熟練程度遵循學習曲線(learning curve)的原理，即橫軸表示反復操作的次數(shù)，縱軸表示操作所需要的時間[16]。隨著訓練次數(shù)的增多，逐漸提高操作的速度和熟練程度，并通過不斷的重復，提高手指的抓握、側(cè)捏和對指能力，手的本體感覺和運動能力，以及整個上肢運動的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性。同時，Valpar 4系統(tǒng)模擬工具盒操作時需要按照標準的順序和動作來完成，強調(diào)其主動嘗試及參與，經(jīng)過反復的操作，降低患者的錯誤率，從而提升患者的職業(yè)技能熟練度及分析、解決問題的能力[17]。在提高患者上肢功能的同時也能提高患者的認知功能，這與于洋等的研究結(jié)果[18]一致。

綜上所述，Valpar 4系統(tǒng)有機地將手外傷患者的康復評定和訓練相結(jié)合，使治療師可以更直觀地看到患者目前的功能障礙并有針對性地根據(jù)患者的需求完善治療方案，患者也能因此獲得更大的治療動力。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過常規(guī)康復治療結(jié)合Valpar 4系統(tǒng)的評估和訓練，手外傷患者手指關節(jié)活動度、手功能及上肢功能均明顯改善，尤以上肢從事日常活動的能力改善更顯著，證實Valpar 4系統(tǒng)是一種安全有效的手外傷康復治療手段，在手外傷患者的康復治療中具有重要的應用價值，值得臨床推廣。但由于研究時間較短，且關于Valpar系統(tǒng)進行上肢康復治療的文獻較少，故本研究尚存在一定的局限性。我們將在今后的研究中繼續(xù)加大樣本量，進一步探索Valpar 4系統(tǒng)在殘障患者上肢功能改善中的應用價值。

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Application of Valpar 4 System in Rehabilitation of Hand Injury

SU Bin,JIA Cheng-jie,ZHU Yi,et al.Wuxi Tongren International Rehabilitation Hospital,Wuxi 214151,Jiangsu,China

ObjectiveTo observe the effect of Valpar 4 system on hand injury.Methods40 patients with hand injury were randomly divided into control group and observation group with 20 patients in each group.Routine treatment was applied in both groups while Valpar 4 system was added in the observation group.Then total active motion(TAM)of finger joints,Disability of Arm Shoulder and Hand(DASH), and Upper Extremity Function Test(UEFT)were carried out before,2 weeks and 4 weeks after treatment.ResultsThe TAM improved significantly in the control group 2 weeks after treatment(P＜0.001).The TAM,DASH and UEFT improved significantly in the observation group(P＜0.001),and the DASH and UEFT were better in the observation group than in the control group(P＜0.001).4 weeks after treatment,the TAM and UEFT improved significantly(P＜0.001)in the control group,the TAM,DASH,UEFT significantly improved in the observation group(P＜0.001),and were better in the observation group than in the control group(P＜0.05).ConclusionValpar 4 system can effectively improve the TAM of fingers,function of hands and upper limb,especially in terms of activities of daily living of upper limbs.

hand injury;Valpar 4 system;total active motion;Disability ofArm Shoulder and Hand;Upper Extremity Function Test

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.06.015

R681.7

A

1006-9771(2014)06-0567-04

2013-09-10

2013-12-16)

黑龍江省教育科學“十二五”規(guī)劃2012年度課題項目(No.GBB1212038)。

1.無錫同仁(國際)康復醫(yī)院，江蘇無錫市214151；2.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京市210023。作者簡介：蘇彬(1982-)，男，漢族，江蘇無錫市人，碩士，主管治療師，主要研究方向：骨與關節(jié)康復。通訊作者：張秀花(1963-)，女，漢族，黑龍江人，博士后，主任醫(yī)師，教授，主要研究方向：創(chuàng)傷康復。