廣東茂名市殘疾老年人居家康復的影響因素①

李茂清，彭漢杰，徐碧紅，李靜，員晉鋒

廣東茂名市殘疾老年人居家康復的影響因素①

李茂清1，彭漢杰2，徐碧紅3，李靜2，員晉鋒4

目的研究居家康復的影響因素。方法設計問卷調查表，選取廣東茂名市基本符合居家康復的老年殘疾人350人，采用入戶調查和電話問卷調查形式進行調查。結果和結論殘疾老年人居家康復受殘疾人自身經濟能力、養老費用比例、家庭平均收入狀況、社會保障機制、康復療效、政策宣傳等因素影響，其中經濟因素影響最為顯著。

老年人；殘疾；居家康復；茂名市

[本文著錄格式] 李茂清，彭漢杰，徐碧紅，等.廣東茂名市殘疾老年人居家康復的影響因素[J].中國康復理論與實踐,2014, 20(5):489-494.

殘疾老年人進行居家康復可減輕殘疾家庭的負擔，對提高殘疾人的生活質量和促進其重返社會有重要意義，對于我國目前老齡化社會的穩定和諧更有極其重要的作用[1-4]。國內殘疾老年人居家康復多在經濟發達地區開展，如何在經濟欠發達地區開展殘疾人居家康復服務，特別是老年殘疾人的居家康復服務，成為目前亟待解決的問題。本研究對經濟欠發達的廣東茂名市4個區市殘疾老年人居家康復情況進行抽樣調查，對其影響因素進行研究。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標準

廣東茂名市4個區市，茂南區、高州市、化州市、信宜市中基本符合居家康復的各類型殘疾人。排除標準：①殘疾程度評定不符合Ⅰ級、Ⅱ級標準；②年齡＜60歲，或＞100歲；③受訪對象不配合，調研資料未能真實反映受訪對象意愿；④資料不齊全，影響結果判斷。

1.2 研究方案

設計殘疾老年人居家康復情況問卷調查表。對茂名市4個區/市殘疾人進行入戶調查和電話調查，剔除不符合研究樣本后，將結果輸入SPSS數據庫并進行統計學處理。

1.3 殘疾老年人居家康復情況問卷調查表

問卷調查表包含3大類信息項：第1項為基本信息調查項，主要包含姓名、性別、年齡、家庭地址、聯系電話、身份證號碼、民族、職業、文化程度、婚姻狀況、戶口性質、家庭成員構成等；第2項為個人經濟條件調查，主要包含個人經濟來源形式及受資助情況、個人月均收入情況、家庭月均收入情況、養老費用占個人收入比例等；第3項為殘疾康復信息調查，主要包含殘疾類型、殘疾等級、殘疾證辦理情況、生活自理情況、并發癥情況、是否接受康復服務、康復費用占個人收入比例、社區康復情況及對其態度、目前康復地點及意愿、康復面臨困難、康復期望值、國家康復政策了解、醫療保險信息、康復費用支付方式等。

1.4 調查實施

抽樣調查于2013年8～9月進行。調查由茂名市殘聯康復部、市殘疾人康復中心、高州市謝雞衛生院、化州市殘疾人康復中心等多單位共同完成。調查人員經問卷調查培訓后實施入戶或電話調查。調查資料匯總并剔除不符合要求的病例后，共納入221名殘疾人。其中高州市的全部樣本和化州市部分樣本為“2013年廣東省十件民生實事”殘疾人居家康復工程服務對象。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 基本信息

4個區市性別構成、平均年齡、文化程度、婚姻狀況4項無顯著性差異(P＞0.05)，職業性質、戶口性質、家庭人口規模有顯著性差異(P＜0.05)。職業性質中，高州市、信宜市以農民為主，而茂南區退休人員約占40%；戶口性質中高州市農業戶口比例最高，茂南區城鎮戶口與農業戶口比例為1∶1，其他兩市農業戶口比例較高；化州市家庭人口基數最大，高州市家庭人口基數最小。結果提示4個地區抽樣樣本可能存在經濟情況不均衡的情況。樣本合計統計以農民、工人或無業殘疾人為主，小學以下文化程度占絕大多數，已婚的農業戶口占大部分。見表1。

2.2 個人經濟條件

4個區市間，目前主要經濟來源、個人月均收入、家庭個人月均收入、養老成本占本人收入比例4項有顯著性差異(P＜0.05)。在主要經濟來源方面，茂南區約50%老年殘疾人依靠自身經濟能力(退休金或積蓄、自身勞動)，其他3個市的老年殘疾人主要依靠各種類型的資助和低保；在個人月均收入方面，茂南區月收入在500元以下占56%，信宜占約70%，高州和化州均超過90%；在家庭個人的月均收入方面，除信宜市外，多以1000元以下為主；養老成本占個人收入比例中，茂南區、高州市、化州市約60%～70%養老成本大于100%，信宜市有近50%養老成本大于100%。結果提示4個區市樣本經濟狀況不同，可能會導致殘疾康復支付能力和康復需求不同。合計統計大部分殘疾老年人個人經濟條件較差，養老成本構成巨大經濟負擔，無力支付殘疾康復所需費用。見表2。

表1 不同地區基本信息比較

表2 不同地區個人經濟條件比較

2.3 殘疾康復信息

4個區市比較，每月自費康復的支付能力、醫療保險情況兩項無顯著性差異(P＞0.05)，其余各項有顯著性差異(P＜0.05)。

整體來看，調查對象主要為肢體殘疾人，殘疾證等級評定Ⅱ級超過80%，能夠部分完成日常生活活動和伴殘疾外并發癥的殘疾人均超過60%。對殘疾評定與生活自理情況兩者等級間有非常顯著性差異(P＜0.01)，提示老年殘疾人在領取殘疾證后殘疾程度繼續惡化；隨著年齡增加和并發癥增加，康復難度逐年加大。

在醫療和殘疾康復的費用方面，不進行康復以減少費用支出的近半數，醫療康復費用占個人收入比例60%以下的僅占30%；每月自費康復能力在200元以下(含無法支付任何費用的人群)的占95%。提示大部分老年殘疾人因經濟原因處于無康復狀態。

在康復意愿方面，對家庭和社區康復的贊同度達80%以上，但最期望的康復服務地點選擇中，家庭和社區下降到60%左右，愿意接受機構上門服務的占約70%。提示部分老年殘疾人居家康復可能受個人隱私、對上門服務康復人員認同度低等因素影響。在期望的服務方面，只需醫療康復護理服務占28%，同時需要家政服務和醫療康復護理服務的占約60%。提示居家康復服務不能單純提供醫療服務，綜合類型服務才是重點。在剔除付費因素影響下，康復服務時間期望值分布較為平均；而免費康復支付方式中，77%以上殘疾人采用政府或保險部門預先支付費用，個人直接享受服務，這一選擇明顯簡化了殘疾人支付手續。見表3。

表3 不同地區殘疾康復信息比較

3 討論

2010年全國第六次人口普查結果顯示，我國60歲及以上人口占比已達13.26%，65歲及以上人口占比達8.87%[5]，根據國際的慣例，我國已進入老齡化社會。受老齡化社會、疾病、意外事故、社會壓力、貧困、殘疾等級評定條件改變等綜合因素影響，我國老年殘疾人口出現明顯上升趨勢。根據2006年第二次全國殘疾人抽樣數據推算，目前全國重度殘疾人有2518萬，60歲重度殘疾人約1340萬，其中廣東省重度殘疾人145.6萬，60歲以上占殘疾人53.24%，有康復需求的約占70%以上[6-8]。減輕這類人群的家庭負擔，提高他們的生活質量，對于社會的穩定和諧有重要作用。

本研究基本信息問卷調查數據顯示，經濟欠發達地區居家康復服務的對象以農民、工人和無業者為主體，這意味著服務對象群體的整體經濟收入低下，可能無法支付殘疾康復費用。小學以下文化程度使其難于提高經濟收入，也為康復政策的理解和理性康復增加了難度。家庭規模小型化導致缺乏家庭成員陪同，喪偶、離婚或未婚更加劇了這種情況，這對提供上門康復服務的時間約定造成了諸多不便，也暗示家庭成員協同康復的能力下降。

個人經濟信息問卷調查數據顯示，近2/3的康復服務對象經濟來源主要依靠親屬、社會及其他方面的支持，個人月均收入低于500元者超過70%，養老成本大于個人收入的占62%。這些意味著估計超過6成的康復服務對象依靠自身經濟狀況無法支付任何殘疾康復費用。服務對象的經濟能力對“全面實施殘疾老年人居家康復，人人享有康復”構成巨大的資金籌措困難，單靠政府財政投入無法解決資金問題，必須創新投融資機制，發揮公共財政資金的撬動作用，動員社會資金，包括民間資本，參與老年殘疾人居家康復的運營[9-11]。目前市場性融資對低經濟效益、高公益性的老年殘疾居家康復不感興趣，保險基金、銀行貸款、信托基金等資金都追求盈利，對居家康復要求的低成本融資缺乏內在的熱情；而輿論宣傳的保險基金、銀行貸款對于個別保障項目的貸款方便和優惠，只是示范，沒有普遍性，項目融資門檻仍然很高，市場融資十分困難。

目前可行性較高的措施只能是在財政公共預算中，逐步加大對殘疾康復基本公共服務領域的資金保障力度，促進基本康復公共服務均等化水平；有序地逐步擴大居家康復供給服務對象的范圍和類型，避免服務對象范圍盲目擴張所導致的資金鏈緊張。重點保障貧困重度殘疾老年人居家康復的實施，逐步開放到中度類型殘疾貧困老年人；重點保障居家康復效果良好的康復項目，逐步過渡到康復困難的項目；重點保障殘疾人口基數多、經濟落后地區居家康復的實施，逐步過渡到經濟發達的地區；完善相應的強制基本康復保險參保機制，通過保險來償付大部分服務費用，實現風險共擔，增強老年人個體對殘疾風險的抵御能力，從而使得殘疾老年人能夠以較低的自付價格享受居家康復服務。同時也通過康復基金的自身投資增益，解決資金短缺問題；鼓勵社會力量特別是非營利組織，如慈善團體和志愿者組織、家政護工服務公司、養老康復機構等參與居家康復服務，引入不同類型的服務提供者提高居家康復供給量，增強市場服務的多元競爭性，良性地降低服務價格[12-14]。

殘疾康復信息問卷調查數據顯示，肢體殘疾是當地殘聯家居或醫院康復服務的主體，對其他類型的殘疾人居家康復配額造成一定影響。如何開展其他類型的殘疾康復，避免社會公益對弱勢群體進行康復分配的不均導致的社會不良影響，需要各方面協調和努力。

除了殘疾外，慢性老年疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等同樣困擾著老年人，伴殘疾之外其他并發癥或只能部分完成日常生活活動超過6成，這些殘疾和疾病對老年殘疾人日常生活自理能力造成了巨大影響，也對殘疾康復的預期效果造成不良影響，加大了醫療康復費用的支出。

雖然有醫療保險的殘疾老年人占總數的85.5%，但絕大部分為基本醫療保險，殘疾康復費用報銷困難，個人負擔依然十分沉重。本研究數據顯示，有慢性并發病的殘疾老年人基本不進行治療的可能占42.6%(其中可能包含部分殘疾人在調研過程中出于特殊考慮而隱瞞醫療狀況)，而疾病醫療衍生的費用占用殘疾康復費用也是一個重要的現實問題。殘疾康復自費支出能力的調查中，每月支付上限為200元的殘疾人占總數95%(其中包含很多無法支付任何費用的人群)。綜合上述系列數據，表明老年殘疾人普遍存在經濟條件差、臨床康復基線不理想、康復效果預期不良、殘疾康復個人支付能力差，而這些問題的關鍵所在是如何提高殘疾人自身的經濟收入狀況。對于老年殘疾人來說，建立殘疾人津貼制度，按照殘疾等級發放補貼金是最有效、最直接的提高殘疾人收入的方法，在此基礎上逐步加大醫療保險報銷的涉及面，提高報銷比例，為殘疾居家康復奠定良好的經濟基礎[15-16]。

對實施居家康復的執行基礎——社區康復方面調查表明，社區康復點分布不均衡，服務輻射人口基數少，給入戶康復的實施造成了較大困難，也增加了康復經費的支出。而生活不能自理和半自理的重度殘疾人最需要的是家庭或社區康復。如何提供入戶康復的實施條件，滿足服務對象對康復地點要求，也是極其困難的問題，解決問題的根本在于社區醫療服務點的擴增與康復服務人員的增加。

對居家康復上門服務的意愿調查顯示，持不愿意和無所謂態度的占27.1%。殘疾人首先選擇家庭康復，其次是醫療康復機構，對社區康復的認同度不高(10.9%)，可見社區康復處于尷尬的地位。課題組認為，導致不愿意接受上門服務的因素包含家中無人接待、政策宣傳不到位，服務對象的隱私、對上門服務的康復機構不信任等。如何扭轉這部分人群對入戶康復的態度是居家康復服務順利運行的重要基礎。調整入戶康復時間、擴大政策宣傳力度和范圍、派出由大型醫療機構或醫院專科醫生組成的康復團隊是變通的方案，但勢必加大本已緊張的康復費用。

康復服務時長的具體要求方面，在免費提供居家康復情況下，服務對象期望的康復時間根據權重估算，每月康復時間值應為36 h左右。以目前實行的“廣東省十件民生實事”殘疾人居家康復工程資助情況(康復訓練90元/h)推算，每年5000元康復經費即使全用于康復訓練也只能支付56 h，殘疾人康復期望值和免費提供時間差額為376 h，預計缺口資金達33,840元。按照目前中重度殘疾人基數，實施全面的免費康復將對政府財政造成巨大的負擔，成功解決居家康復經費成為服務最核心和最難解決的問題。

在康復期望值方面，達到生活基本自理成為71%的殘疾人期望，這是殘疾人最基本的要求。但從目前醫學康復角度來看，需要居家康復的殘疾人恰恰是康復難度最大的患者。本研究中一項殘疾人對康復滿意度的調查結果也表明，大部分殘疾人對目前康復的狀況并不滿意。如何解決康復期望值和康復現實兩者之間的差距，減少由此帶來的相關問題值得注意。

目前政府提供的居家康復服務主要以醫療康復護理服務為主，但殘疾人更多需要包含家政服務和醫療康復服務的綜合服務形式[17](本次調查數據顯示，綜合服務需求占60%)。認真定位居家康復服務的內容，以殘疾人需求為導向，才能更適宜居家康復的開展。

對于支付模式，政府或保險部門預先支付費用，個人直接享受服務這種模式成為大部分殘疾老年人首選，這一模式簡化了報銷過程繁瑣的程序，但對于財政監督和財政預算構成了一定的壓力，需要建立規范嚴謹的財務制度加以保障。

綜上所述，在經濟欠發達地區實施殘疾老年人居家康復有許多問題需解決，特別是解決經濟因素對居家康復項目順利運行的影響。但從整體來說，在我國實施具有中國特色的殘疾老年人居家康復，符合社會發展需要，能為社會穩定和諧提供支持。

志謝：本研究得到茂名市衛生局局長游衛華教授、清遠市中醫院王評博士、廣西民族醫藥研究院楊秀靜女士等多位專家與學者的大力支持與協助，謹表示衷心感謝！

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[6]中華人民共和國國家統計局.廣東省2010年第六次全國人口普查主要數據公報(第1號)[EB/OL].http://www.stats.gov. cn/was40/gjtjj_detail.jsp?channelid=2912&record=29. (2013-12-27).

[7]第二次全國殘疾人抽樣調查領導小組,中華人民共和國國家統計局.2006年第二次全國殘疾人抽樣調查主要數據公報(第 一 號)[EB/OL].http://www.cdpf.org.cn/sytj/content/ 2008-04/07/content_30316033.htm.(2013-12-27).

[8]第二次全國殘疾人抽樣調查領導小組,中華人民共和國國家統計局.2006年第二次全國殘疾人抽樣調查主要數據公報(第 二 號)[EB/OL].http://www.cdpf.org.cn/sytj/content/ 2007-11/21/content_30316035.htm.(2013-12-27).

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Factors Related with Home Rehabilitation for Disabled Older People in Maoming,Guangdong,China

LI Mao-qing,PENG Han-jie, XU Bi-hong,et al.Maoming Center of Rehabilitation for the People with Disability,Maoming 525000,Guangdong,China

ObjectiveTo investigate the factors related with home rehabilitation in disabled older people.Methods350 disabled older persons in line with Maoming home rehabilitation were investigated face to face or with telephone,with self-designed questionnaire.Results andConclusionThe factors affected home rehabilitation included economic capacity,ratio of pension in expense,income,social security system,efficacy of rehabilitation,diffusion of policy.The most significant factors were the economic factors.

elderly people;disability;home rehabilitation;Maoming city

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.05.024

R49

A

1006-9771(2014)05-0489-06

2013-11-06

2013-12-29)

廣東省殘疾人聯合會、廣東省殘疾人事業發展研究會、茂名市殘疾人聯合會立項資助。

1.茂名市殘疾人康復中心，廣東茂名市525000；2.茂名市殘疾人聯合會，廣東茂名市525000；3.江門市五邑中醫院，廣東江門市529000；4.佛山市高明區中醫院康復科，廣東佛山市528500。作者簡介：李茂清(1978-)，男，漢族，廣東茂名市人，博士，醫師，主要從事殘疾人社區康復指導工作。