后路減壓植骨融合術治療多節段胸椎間盤突出癥的療效①

劉法敬，丁曉坤，胡成棟，曹俊明，申勇

后路減壓植骨融合術治療多節段胸椎間盤突出癥的療效①

劉法敬1，丁曉坤2，胡成棟1，曹俊明3，申勇3

目的探討后路椎板減壓髓核摘除側后方植骨融合固定術治療多節段胸椎間盤突癥的臨床療效。方法18例多節段胸椎間盤突出癥患者接受后路減壓植骨融合術治療。根據日本骨科協會(JOA)脊髓損害評分及Frankel分級系統評價手術效果。結果手術時間150～260 min，平均190.6 min；術中出血量430～1400 ml，平均806.3 ml；3例患者術中發生腦脊液漏，經加壓包扎后愈合；1例術后發生傷口感染，給予敏感抗生素后傷口逐步愈合。局部Cobb角由術前的(18.7±4.1)°降低為術后3個月的(10.2±3.3)°及末次隨訪時的(11.3±3.6)°(P＜0.05)。術后3個月及末次隨訪時JOA評分均較術前均有恢復(P＜0.05)；末次隨訪時Frankel分級：B級3例，C級4例，D級5例，E級6例。術后隨訪14～35個月，隨訪期間無內固定物松動、移位及脊柱不穩發生。結論后路椎板減壓髓核摘除側后方植骨融合固定術是治療多節段胸椎椎間盤突出癥的有效術式，脊髓減壓充分，脊柱穩定性可獲得長久維持。

胸椎；椎間盤突出癥；后路減壓植骨融合術

[本文著錄格式] 劉法敬，丁曉坤，胡成棟，等.后路減壓植骨融合術治療多節段胸椎間盤突出癥的療效[J].中國康復理論與實踐,2014,20(5):485-488.

胸椎間盤突出癥(thoracic disk herniation,TDH)與頸/腰椎間盤突出癥相比發生率較低，有文獻報道其發病率僅占整個脊柱椎間盤突出總發病率的0.25%～0.75%[1]。

因胸段脊髓所具有的特殊解剖特點，及胸髓對手術耐受性相對較差，術中極易出現神經癥狀加重，甚至發生醫源性脊髓損傷。

因此，選擇合適的手術入路和手術方式，減少對脊髓和神經根的牽拉刺激，是提高手術安全性的重要手段[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年6月～2011年2月，本院采用后路椎板減壓髓核摘除側后方植骨融合固定術治療多節段胸椎間盤突出癥患者18例。其中男性8例，女性10例；年齡43～70歲，平均56.9歲；病程11～30個月，平均15.3個月。三節段15例，四節段3例；3例并發黃韌帶骨化，2例并發椎間盤鈣化。

1.2 癥狀與體征

患者起病多隱匿，癥狀逐步加重，14例以下肢麻木、無力、行走困難為主；7例存在背部疼痛、肋間神經痛及胸腹部束帶感；6例伴括約肌功能障礙，小便無力、便秘等癥狀。術前Frankel分級[3]：A級5例，B級7例，C級3例，D級2例，E級l例。

1.3 影像學檢查

所有患者均常規行胸椎X線、CT掃描及MRI檢查。CT矢狀位可見病變椎間隙后緣有中等密度影凸向椎管，冠狀位多見椎體后緣有軟組織影凸入椎管；MRI檢查可見低信號椎間盤從前方突出，壓迫硬膜囊和脊髓。

1.4 手術方法

全麻成功后取俯臥位，“C”型臂X線機定位準確后，采用后正中切口，分離顯露病變部位棘突、椎板。先于病變間隙上下位椎體置入椎弓根螺釘，再次透視位置滿意后，薄刃磨鉆將椎板磨薄，以椎板鉗“蠶食法”咬除椎板；咬除雙側關節突關節內側1/3，從側方充分顯露突出的椎間盤組織；腦棉片保護好脊髓及神經根后，從后外側將突出椎間盤切除、取出，釘棒連接后加壓固定；將自體骨粒及人工骨植入到橫突間隙，逐層縫合。

術后24 h內靜點抗生素預防感染，甲基潑尼松龍40 mg強化治療3 d。臥床1周后，戴胸腰支具下床活動。

1.5 療效評定方法

手術前后采用日本骨科協會(JOA)脊髓損害評分[4]，去除手與上肢部分，以軀干感覺2分，下肢運動4分、感覺2分，括約肌功能3分，滿分11分進行評估。根據Frankel分級[3]評價癥狀改善情況。局部后凸角的測量采用Cobb角測量法，即從病變節段上一椎體的上終板到病變節段下一椎體的下終板所構成的角度。

1.6 統計學分析

2 結果

18例患者均順利完成手術，術中未出現神經癥狀加重及脊髓損傷。手術時間150～260 min，平均190.6 min；術中出血量430～1400 ml，平均806.3 ml。

JOA評分術前(6.1±1.8)，術后3個月(8.5±2.2)，末次隨訪時(8.7±2.1)(F=8.9182,P＜0.001)。臨床改善率平均(53.1±20.5)%；末次隨訪與術后3個月時比較無顯著性差異(P＞0.05)。

末次隨訪時Frankel分級與術前比較有非常顯著性差異(Z=-4.439,P＜0.01)。見表1。

局部Cobb角術前(18.7±4.1)°，術后3個月(10.2± 3.3)°，末次隨訪時(11.3±3.6)°(F=7.1379,P＜0.001)；末次隨訪時與術后3個月比較無顯著性差異(P＞0.05)。

隨訪時間14～35個月，平均17.5個月。隨訪期間未出現神經癥狀加重、內固定物松動、移位、斷裂及脊柱不穩等情況發生；椎旁植骨平均融合時間4.3個月。

3例患者因周圍組織與硬膜粘連發生腦脊液漏，給予以6-0絲線縫合，人工硬膜覆蓋破損部位，傷口均Ⅰ期。1例糖尿病患者術后發生傷口感染，予置管沖洗，根據藥敏實驗結果應用抗生素，感染逐步控制并愈合。

表1 手術前后患者Frankel分級比較(n)

1例典型患者影像資料見圖1。

圖1 典型患者影像資料

3 討論

Aderson于1922年首次采用后路全椎板切除減壓髓核摘除的方法來治療胸椎間盤突出癥，術后患者神經功能獲得明顯恢復。但Mixter和Barr于1934年報道3例全椎板切除術后患者中，有2例出現截癱。以后有關單純全椎板減壓髓核摘除術療效不滿意且風險大的臨床報道相繼出現。

查閱國內外相關文獻，我們認為，術后出現神經癥狀加重或遠期療效欠佳的主要原因在于：①椎板橫向切除范圍過小，這樣需要牽拉脊髓和神經才能顯露前方突出的椎間盤，增加了醫源性脊髓損傷的風險[5]；②與頸、腰椎不同，胸椎為生理性后凸，脊髓在張力作用下有前移趨勢，椎板減壓后脊髓不能向后漂移，故既往只單純切除椎板而不處理突出椎間盤的做法并不能有效緩解脊髓前方壓迫[2]；③棘突、棘間韌帶及椎板切除后，背部肌肉失去有效附著點，椎間盤的切除亦也使胸椎中柱的穩定性降低[6-7]；對于多節段椎間盤突出患者，若不采用有效的內固定，術后極易出現減壓節段失穩，進而影響手術遠期療效。

針對以上問題，在治療多節段TDH的過程中，我們對全椎板減壓髓核摘除術進行適當改良。

首先，采用高速超薄磨鉆對椎板進行打磨去薄，僅留內層皮質后，槍鉗“蠶食法”去除。其次，外側減壓范圍適當擴大，將雙側關節突關節內側1/3處骨質咬除，既為髓核摘除創造操作空間，避免牽拉脊髓和神經，同時又有效保留關節突關節的支撐及穩定作用。再次，減壓節段椎弓根螺釘的置入及后外側植骨可有效維持近遠期脊柱的穩定性，避免減壓節段失穩及局部后凸畸形發生，鞏固中遠期手術療效。

Qi等采用單純后方環形減壓內固定法對15例單節段TDH患者進行手術治療，術后神經功能獲得明顯恢復，臨床改善率為52.8%，手術時間平均為183.1 min，術中出血量為1066.7 ml[8]。Wang等所采用的360°環形減壓“涵洞塌陷”法可使神經功能恢復率提高到58.3%，但手術時間長，術中出血量更多，分別為273 min和2538 ml[9]。本研究采用的椎板減壓髓核摘除側后方植骨固定術，手術方法較以上術式更為簡單，以后外側植骨來代替椎間隙植骨，縮短手術時間，同時將平均出血量控制在806.3 ml，術后患者神經功能亦獲得明顯改善，恢復率達到53.1%，末次隨訪時通過Frankel分級比較，脊髓受損癥狀較術前有顯著改變。這些都顯示出此術式在治療多節段TDH所具有的優勢。

TDH患者手術療效不僅與脊髓減壓效果有關，更與減壓節段曲度的恢復和穩定性的維持有密切關系[6-7]。Kawahara等發現，手術節段的即刻穩定對神經功能的恢復起促進作用，它可以避免脊柱微動對脊髓產生的反復刺激；同時內固定物的置入有利于脊柱序列的矯正和植骨的融合，從而有效避免局部后凸畸形發生[10]。Chen等經過長期臨床隨訪發現，單純胸椎后路全椎板切除術后減壓節段局部Cobb角將增加3～4°[11]。后凸角度的增加勢必會增加脊髓張力，影響脊髓向后“漂移”的效果。

本研究中，我們對脊柱序列進行適當矯正，術后局部Cobb角較術前平均減少8.5°，至末次隨訪時局部Cobb角僅平均增加1.1°，明顯低于單純全椎板切除的相關數據。證明椎板減壓髓核摘除側后方植骨固定術在調節脊柱曲度和維持穩定性上更具優勢。

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Posterior Laminectomy and Lateral Bone Fusion on Multi-segments Thoracic Disk Herniation:18 Cases Report

LIU Fa-jing, DING Xiao-kun,HU Cheng-dong,et al.The Second Department of Orthopedics,Handan Central Hospital,Handan 056001,Hebei,China

ObjectiveTo observe the therapeutic effects of posterior laminectomy and lateral bone fusion on multi-segments thoracic disk herniation.Methods18 patients with multi-segments thoracic disk herniation accepted the posterior laminectomy and lateral bone fusion.They were followed up with JOA score and Frankel system.ResultsThe mean of operative time was 190.6 min with a mean of blood loss of 806.3 ml.Cerebrospinal fluid leakage happened in 3 patients,and recovered after treatment.Wound infection occurred in 1 case and recovered after applied sensitive antibiotics.The Cobb's angle decreased after surgery(P＜0.05).Compared with the preoperative,the JOA score improved 3 months later and at the last follow-up(P＜0.05).During the follow-up,there was no fixation loosen,displacement and spinal instability happened.ConclusionPatients with multi-segments thoracic disk herniation may benefit full spinal decompression and a stable spinal sagittal alignment from posterior laminectomy and lateral bone fusion.

thoracic vertebra;thoracic disk herniation;posterior decompression

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.05.023

R681.5

A

1006-9771(2014)05-0485-04

2013-09-28

2013-10-31)

河北省科技計劃項目(No.122777168)。

1.邯鄲市中心醫院骨2科，河北邯鄲市056001；2.邯鄲市中醫院消化科，河北邯鄲市056001；3.河北醫科大學第三醫院脊柱外科，河北石家莊市050051。作者簡介：劉法敬(1982-)，男，漢族，河北任丘市人，博士，主治醫師，主要研究方向：脊柱退行性疾病。