急性缺血性腦卒中急診介入開通治療的臨床觀察

王子博 管生 郭新賓 徐浩文 劉朝 李冬冬

?神經介入?

急性缺血性腦卒中急診介入開通治療的臨床觀察

王子博 管生 郭新賓 徐浩文 劉朝 李冬冬

目的 探討急診行介入開通術治療急性缺血性腦卒中（AIS）的有效性、安全性及個體化治療方案。方法 收集31例經DSA提示為腦動脈主干血管閉塞、行急診介入開通術的AIS患者的臨床資料并進行回顧分析，評估該手術方式的技術成功率、療效及風險。結果 31例患者中獲得血管再通的24例，技術成功率達77.42%（24/31），其中19例達到術后即刻血管完全再通（TICI 3級），5例部分再通（TICI 2級）。獲得血管再通的24例中，8例采用接觸溶栓法，16例采用機械開通如球囊擴張、自膨式支架置入或Solitaire取栓中的一種或幾種獲得。術后死亡7例（7/31，22.58%），其中因顱內出血死亡2例（2/31，6.45%），1例溶栓后，1例機械取栓后，出血均發生在術后12 h內；因大面積梗死致亡5例（5/31，16.13%），2例因血管部分開通后再次急性血栓形成，3例因血管未開通而閉塞癥狀逐漸加重死亡。90天隨訪中達到預后良好（MRS≤2分）的患者占51.61%（16/31），其中血管獲得完全再通的患者預后良好率達78.95%（15/19），術前DSA證實有側支代償的患者預后良好率達57.89%（11/19）。結論 急診行介入開通術治療AIS是可行、有效、較安全的，并有可能成為急性腦動脈主干血管閉塞患者的首選治療方式。

腦卒中； 溶栓； 球囊； 支架； 機械開通

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是神經系統的常見疾病，臨床癥狀嚴重。據相關資料顯示，中國每年因腦血管病而死亡的人數居世界首位。衛生部2008年公布我國居民因腦血管病死亡的人數已超過腫瘤排第一位。雖然各國醫學工作者對此病的治療展開了大量的研究，但到目前為止臨床上仍缺乏一種比較有效的治療方法，一旦發病文獻報道殘死率可達52%。以往臨床多采用經靜脈或動脈藥物溶栓治療，可操作時間窗窄，而且溶栓藥物易引發顱內出血使病情惡化[1-2]。因此，AIS的治療手段及效果一直備受醫學界的廣泛關注。隨著介入技術的發展，國內外學者開展了血管內成形術或支架置入術，以期進一步提高再通率和療效并增加安全性[3]。近兩年我科收治了36例AIS患者并給予了急診介入開通治療（emergency endovascular recanalization therapies），本文對此進行了回顧性分析。

對象與方法

一、對象

2011年1月～2013年1月間我科共收治AIS患者31例，男22例，女9例，年齡28～86歲，平均（56.3±13.9）歲，其中（術后證實）前循環閉塞14例，后循環閉塞17例。自患者發病至其接受介入治療間隔時間為2～20 h，平均（7.4±3.2）h。術前NIHSS評分14～27分，平均（19.2±4.1）分，納入標準：①有明顯的神經功能障礙，前循環發病在8 h內，后循環發病在12 h內；后循環根據患者情況時間窗最長放寬至20 h（影像提示有少量側支循環建立并且梗塞面積小于小腦或腦干的三分之一）；②經CT檢查排除腦出血或其他明顯的顱內疾病；③無出血傾向；④近2個月內無手術或外傷史；⑤心、肝、腎等重要臟器無功能障礙或衰竭。

二、治療方法

術前給予患者全身肝素化（100 U/kg），若患者術前未服用抗血小板聚集藥，則給予欣維寧(武漢遠大制藥集團，中國)［負荷量0.4 μg/kg，靜脈推注3 min，維持量0.1 μg/（kg·min）-1］應用。患者仰臥位，神經安定麻醉或全麻后，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入6 F動脈鞘。先用5 F豬尾導管行主動脈弓造影，了解弓上血管解剖情況及病變部位，然后用5 F 椎動脈導管行選擇性弓上血管造影，進一步明確血管閉塞及側支代償情況。將6 F 導引導管在0.035 inch超滑導絲引導下置入責任血管， 選擇合適工作位，采用Roadmap技術，用微導絲配合微導管先通過閉塞部位，用微導管造影顯示遠端血管床，并結合患者發病時間、閉塞部位、栓子來源及側支代償情況決定手術方案。若在溶栓時間窗內、估計為新鮮血栓、閉塞段較短，選擇尿激酶局部溶栓；若超過溶栓時間窗、非新鮮血栓可能性大的長段主干血管閉塞則考慮直接用機械開通，對于開通后殘余狹窄度＞50%的病變血管則用球囊擴張并支架置入解除狹窄。完畢后造影復查評估血管再通情況（再通標準參照TICI血流分級），之后撤出導管，即刻復查CT，保留動脈鞘，維持肝素化及欣維寧，將患者送至病房ICU觀察、恢復。

三、術后處理

1.抗凝、抗血小板聚集：以防血栓再次形成，術后給予抗凝治療（低分子肝素鈣4000～6000 U/12 h皮下注射，連用3天）和抗血小板聚集藥物，麻醉清醒12 h后囑患者口服拜阿司匹林100 mg/d，波立維75 mg/d；術前未服抗血小板聚集藥的患者則服負荷量，拜阿司匹林200 mg，波立維300 mg頓服，第二天改服常規量；3個月后改用拜阿司匹林100 mg/d或波立維75 mg/d，持續半年以上。

2.抗血管痙攣：給予鈣離子通道阻滯劑（尼莫同4.2 ml/h，持續7～14天）。

3.控制收縮壓在110～140/80～90 mmHg。

4.支持治療：維持營養、預防電解質紊亂、保持呼吸道通暢、預防和治療呼吸道及尿路感染、預防消化道出血、早期進行康復治療并防止褥瘡、肌肉痙攣及關節強直等。

四、療效評估及隨訪

血管再通參考標準：術后即刻若TICI血流分級≥2級即認為成功復流。術后1周和3個月復查MRI評估腦實質情況，對比患者術前、術后1天、1個月、3個月時NIHSS評分，采用改良Rankin量表（mRS）評估患者預后情況并隨訪。

結 果

31例患者中獲得血管再通24例，技術成功率達77.42%（24/31），其中有19例術后即刻完全再通（TICI 3級），5例部分再通（TICI 2級），7例失敗。獲得血管再通的24例患者中，有8例采用接觸溶栓法，16例采用機械開通方式獲得成功，其中單獨球囊擴張5例，自膨式支架置入1例，球囊擴張并自膨式支架置入3例，單獨Solitaire支架取栓2例，Solitaire支架取栓聯合球囊擴張2例，Solitaire支架取栓聯合球囊擴張、自膨式支架置入3例。再通失敗的7例中有4例因微導絲無法通過閉塞段或通過后經微導管造影見遠端血管床顯影欠佳（充滿血栓）且發病已超過溶栓時間窗，預估強行開通出血風險較高而終止手術；2例在接近溶栓時間窗內嘗試接觸溶栓無法再通終止手術；1例術中支架內廣泛多次血栓形成而中止手術。31例患者術后死亡7例（7/31，22.58%），因顱內出血死亡2例（2/31，6.45%），均發生在術后12 h內和前循環，其中1例在溶栓后（尿激酶用量70萬U），1例在支架取栓后。因大面積梗死致亡5例（5/31，16.13%），其中3例因閉塞血管開通失敗，另2例則考慮血管部分開通后再次急性血栓形成所致，患者臨床資料見表1、2。

31例患者術后血管完全再通組較部分再通組和未通組NIHSS評分改善明顯（表3）。3個月隨訪中達到預后良好（mRS≤2分）的出院患者占51.61%（16/31），其中完全再通的患者預后良好率達78.95%（15/19），術前DSA證實有側支代償建立的患者預后良好率達57.89%（11/19），見表4、5。

討 論

一、介入開通技術

包括藥物接觸性溶栓和機械開通技術。機械開通作為一種新技術，治療上有三大優勢：①延長了治療時間窗；②縮短血管再通時間，明顯提高血管開通率（68%～82%）；③降低了死亡率（由52%降至30%左右），提高了患者的生存質量[3]。

表1 患者臨床資料（后循環）

1.延長治療時間窗：早期藥物溶栓治療的時間窗很有限，ECASSⅢ試驗將rt-PA靜脈溶栓時間窗擴大到4.5 h，而采用動脈內溶栓可將時間窗擴大到6 h[4]。近年來，有文獻指出在靜脈溶栓失敗后采取球囊或支架輔助手段，或二者聯合使用能提高再通率，可將時間窗擴大到8 h[5]。本研究中采用機械開通技術成功開通16例，有9例患者在血管開通時發病已超過8 h，最長1例達到20 h（后循環），其中有6例在3個月隨訪時達到了良好結局（MRS≤2分）。另外“半暗帶”理論的概念也提示復流治療時間窗的重要性[6]。最近，有學者通過對AIS不同方式治療后的療效觀察提出了腦血管側支循環代償的短時、長時作用理論：生理狀況下,腦血管之間就存在著功能性動力平衡的區域,這些區域能夠在血管狹窄、閉塞時,通過血流的再分配而發揮代償供血的重要作用[7]，從而為血管再通贏得了時間和機會，也起到了恢復前向血流的治療作用。急性卒中證實急性卒中時側支循環情況，只能依賴血管造影，這就使觀察對象局限于適合做血管內治療的患者和選擇了做造影診斷的患者。已有證據表明，側支循環血流存在與否可以預測介入開通術的臨床預后[8-9]。側支循環血流可使閉塞血管以遠的腦組織損傷明顯延緩，在部分順行血流再通后減少缺血區腦組織的再灌注損傷，因此側支循環血流還可減少介入開通后出血的風險[10]。研究提示：急性腦梗死后存在側支代償的患者良好預后率（57.89%）高于無側支代償組（25.0%），側支代償組的死亡率（5.26%）低于無側支代償組（50.00%），見表5。這無疑對超過時間窗的患者在選擇治療策略、判斷疾病轉歸、預測治療結果等方面提供了重要參考。

表2 患者臨床資料（前循環）

表3 36例患者臨床資料與血管開通情況

表4 患者預后與血管開通情況

表5 患者預后與側支代償情況[例（%）]

2. 縮短治療時間，提高血管再通率：文獻報道[11]經動脈內溶栓治療，即使開通了，也仍有84.62%的患者血管遺留有明顯狹窄，而血管再通率最多63%；另外，溶栓治療的時間窗短，增加溶栓藥量不能提高血管再通率，還易引起顱內出血。聯合了機械碎栓的動脈溶栓比單純溶栓的再通率有所提高，但部分殘留血管狹窄的患者仍不能更好地恢復血流，且容易再阻塞，導致預后不良[12]。相比靜脈溶栓和動脈選擇性溶栓，動脈內介入取栓治療能顯著提高閉塞血管的再通率。據報道，Merci 取栓再通率為46%，Penumbra 取栓再通率為81.6%，但僅25%的患者臨床結局良好（mRS≤2分）。目前臨床上正在使用一種新型顱內支架Solitaire進行取栓治療AIS[13]，由于Solitaire支架具有順應性強、操控性好、術中可反復釋放及回收的特點，近年來應用于臨床動脈內取栓治療，使血管再通率可達90%以上，而且45%的患者結局良好。有文獻對顱內外頸動脈支架在急性腦卒中治療的應用及取得血管再通、恢復血流的有效性方面進行了研究，認為顱內支架主要適于在藥物溶栓及機械開通失敗后的救援性應用[14-16]。Gupta等[17]稱支架的應用大大提高了血管再通率。本研究對術中造影提示或經初步溶栓后懷疑存在血管狹窄或多發斑塊的19例患者采用了包括球囊擴張、支架置入、Solitare支架取栓在內的機械開通治療，16例獲得血管再通，再通率達到84.21%（16/19）。

采用靜脈溶栓還是動脈選擇性溶栓，均需要1 h以上。在本研究中，結合腦梗死的“半暗帶”與缺血“瀑布”理論體會到迅速恢復血流是大面積腦梗死急性期治療成功的前提和基礎，而機械開通設備由于其良好的操控性減少了操作時間，也縮短了閉塞血管的再通時間，為恢復缺血區的血流灌注爭取了機會。從表3、4可以看出，術后90天隨訪中，血管完全再通組較部分再通組和未再通組NIHSS評分改善明顯。

3. 降低死亡率，提高生存質量：傳統的抗凝、抗血小板聚集療法雖然使20%～59%的患者取得了一定療效，但其死亡率仍達40%。幸存者中，65%的患者嚴重致殘（MRS 4～5分），明顯有效的不到20%（MRS 0～3分）[18]。早期溶栓療法雖然是目前國際公認的治療腦梗死的有效方法，但其存在溶栓時間窗短、血管再通時間長、溶栓后癥狀性腦出血發生率高以及殘留血管狹窄影響血流恢復的局限性，在一定程度上影響了患者的預后。而機械開通療法由于其較高的即時血管開通率以及術中、術后較少使用易導致出血的藥物，獲得了可觀的良好預后率及較低的死亡率。本研究機械開通治療后出院患者的預后良好率達68.75%（11/16），死亡率為18.75%（3/16），明顯高于未獲開通患者的預后。

4. 介入開通治療存在的問題：雖然機械開通療法延長了治療時間窗、提高了血管開通率（84.12%）并改善了預后（良好預后率68.75%），但仍有18.75%的死亡率。3例死亡者中，1例在支架取栓術后12 h因顱內大出血死亡，2例術后第二天MR提示大面積腦梗死，考慮為部分開通后血栓再次形成所致，可能與患者對抗栓藥物抵抗、支架內殘留狹窄或血栓栓塞有關，這也提醒我們術前要完善對患者的評估，包括術前判斷血管閉塞的可能原因，這對手術方式的選擇及預后不無裨益。

最后，作為一種新的治療方法，使用球囊擴張、支架置入或Solitare支架取栓等機械開通手段對設備和人員的要求高，費用昂貴，同時要求醫院具備腦卒中綠色通道，這在一定程度上影響了該技術的廣泛開展。

5. 研究局限性：本研究是對有限時間段內收治的患者進行的單中心回顧性分析研究，存在樣本量較小、無對照組等不足，因此有待今后開展隨機雙盲對照、大樣本、多中心、前瞻性的研究來進一步探討介入急診開通是否為AIS的最佳治療模式。

1 Schonewille WJ, Wijman CA, Michel P, et al. Treatment and outcomes of acute basilar artery occlusion in the Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS): a prospective registry study[J]. Lancet Neurol, 2009,8(8):724-730.

2 Lindsberg PJ, Mattle HP. Therapy of basilar artery occlusion: a systematic analysis comparing intra-arterial andintravenous thrombolysis[J]. Stroke, 2006,37(3):922-928.

3 Jung S, Mono ML, Fischer U, et al. Three-month and long-term outcomes and their predictors in acute basilar artery occlusion treated with intra-arterial thrombolysis[J]. Stroke, 2011,42(7):1946-1951.

4 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診療指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志, 2010,43(1):146-153.

5 Zaidat OO, Wolfe T, Hussain SI, et al. Interventional acute ischemic stroke therapy with intracranial self-expanding stent[J]. Stroke, 2008, 39(8):2392-2395.

6 Nogueira RG, Smith WS. Emergency treatment of acute ischemic stroke: expanding the time window[J].Curr Treat Options Neurol, 2009,11(6):433-443.

7 張毓英，李為民，劉文慧，等.關于急性缺血性腦血管病側支循環評價的思考[J]. 腦與神經疾病雜志, 2008,16(1):24-26.

8 Kucinski T, Koch C, Eckert B, et al. Collateral circulation is an independent radiological predictor of outcome after thrombolysis in acute ischaemic stroke[J]. Neuroradiology, 2003,45(1):11-18.

9 Liebeskind DS, Hurst RW for the MERCI. Investigators. Angiographic collaterals and outcome in mechanical thrombolysis[J]. Stroke, 2005, 36: 449.

10 Kole MK, Pelz DM, Lee DH, et al. Intra-arterial thrombolysis of embolic middle cerebral artery using collateral pathways[J].Can J Neurol Sci, 2005,32(2):257-260.

11 王青銀, 鄭金書, 劉爽, 等.單次尿激酶靜脈溶栓治療超早期腦梗死臨床研究[J].安徽醫學, 2010,31(4):353-355.

12 張濤, 張猛, 王琳, 等.腦梗死超早期動脈溶栓62例治療的臨床分析[J].重慶醫學, 2008,37(8):855-857.

13 Machi P, Costalat V, Lobotesis K, et al. Solitaire FR thrombectomy system: immediate results in 56 consecutive acute ischemic stroke patients[J]. Neurointerv Surg, 2012, 4(1):62-66.

14 Brekenfeld C, Schroth G, Mattle HP, et al. Stent placement in acute cerebral artery occlusion: Use of a self-expandable intracranial stent placement for acute stroke treatment[J]. Stroke, 2009, 40(3):847-852.

15 Bang JS, Oh CW, Jung C, et al. Intracranial stent placement for recanalization of acute cerebrovascular occlusion in 32 patients[J]. Am J Neuroradiol, 2010,31(7):1222-1225.

16 Gupta R, Tayal AH, Levy EI, et al. Emergent stenting of extracranial internal carotid artery occlusion in acute stroke has a high revascularization rate[J]. Stroke, 2005,36(11):2426-2430.

17 Gupta R, Tayal AH, Levy EI, et al. Intra-arterial thrombolysis or stent placement during endovascular treatment of acute ischemic stroke leads to highest recanalization rate: Results of a multi-center retrospective study[J]. Neurosurgery, 2011,68(6):1618-1622.

18 Schonewille WJ, Algra A, Serena J, et al. Outcome in patients with basilar artery occlusion treated conventionally[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005,76(9):1238-1241.

Clinical observation of emergency endovascular recanalization therapies for acute ischemic stroke

Wang Zibo, Guan Sheng, Guo Xinbin, Xu Haowen, Liu Chao, Li Dongdong. Department of Interventional Radiology, the First Affliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China Corresponding author: Guan Sheng, Email: gsradio@126.com

Objective To explore the efficacy, safety and individuation of emergency endovascular recanalization in treatment of acute ischemic stroke (AIS). Methods The clinical d ata of 31 patients with AIS and DSA showed main trunk occlusion, who underwent emergency intervention operation were retrospectively analyzed, to evaluate the technical success rate, efficacy and the risk. Results Among 31 patients, 24 cases were recanalized successfully, technical success rate was 77.42% (24/31), including 19 cases achieved immediate postoperative blood vessel recanalization (TICI grade 3), 5 cases partial recanalization (TICI grade 2). In the 24 recanalized patients, 8 cases underwent superselective intra-arterial contact thrombolysis, 16 cases underwent mechanical endovascular recanalization therapies including balloon mechanical expanding, selfexpanding type stent implantation or solitaire stent clot-retrieval. Among 31 patients, 7 cases (7/31, 22.58%) died and 2 of them were died of intracranial hemorrhage (2/31, 6.45%), each occurred within 12 h after thrombolysis and thrombectomy, 5 cases died of large infarction (5/31, 16.13%), including 2 cases of acute thrombus recurrent and 3 cases failed to recanalize and infarction symptoms aggravated. In the 90 days’ follow-up, the discharge patients who had good prognosis (MRS≤2) accounted for 51.61% (16/31), for these patients, complete recanalizationrate was 78.95% (15/19), with lateral branch compensatory verified by preoperative DSA was 57.89% (11/19). Conclusions Emergency endovascular recanalization for AIS is feasible, effective and safer. It has the potential to be the frst choice for cases with main trunk occlusion.

Stroke; Thrombolysis; Balloon; Stents; Mechanical recanalization

2013-07-14）

（本文編輯：翟仁友）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.02.002

450052 鄭州大學第一附屬醫院介入科

管生，Email: gsradio@126.com