D5選擇性的單囊胚移植和雙囊胚胎移植妊娠結局比較

薛俠，施文浩，師娟子，張四林，趙皖秋，孫宏志，周寒鷹，田莉，劉珊

（1．陜西省婦幼保健院生殖中心，西安710003；2．西安交通大學醫學院生理學和病理生理學系，西安710061）

輔助生殖技術（ART）的最佳結局是獲得一個健康的后代出生，但近30年來人群總體雙胎妊娠率增加了50%～70%左右［1－2］，隨之帶來許多并發癥，雖然歐洲生殖年會在2006年對移植胚胎個數做了限制，但多胎率依然居高不下。目前大多數中心都是從減少胚胎移植個數來減少多胎率。為探討既不降低妊娠率，又可以減少多胎率，本中心進行了選擇性的囊胚培養和選擇性的單囊胚移植，觀察其和雙囊胚移植的結局。

資料與方法

一、研究對象與分組

2012年4月至2013年1月在陜西省婦幼保健院生殖中心行常規體外受精／卵胞漿內單精子注射－胚胎移植（IVF／ICSI-ET）的患者。年齡＜40歲，D3優質胚胎≥4個，子宮內膜正常的患者，自愿選擇囊胚培養，D5根據胚胎質量，有優質囊胚的選擇性地單囊胚移植（單囊胚組），患者不同意單囊胚移植的或胚胎質量稍差者選擇雙囊胚移植（雙囊胚組），剩余胚胎冷凍保存。移植均為至少含有一個B級評分的胚胎。患者雙方簽署知情同意書。

二、方法

1．臨床方案：控制性超排卵（COH），采用長方案：從黃體中期開始給予短效曲普瑞林（博福－益普生，法國）降調節，0．1mg／d，14d后，測定血清雌激素（E2）、卵泡刺激成素（FSH）及黃體生成素（LH），當達到降調標準（FSH＜5U／L，LH＜5U／L，E2＜183 pmol／L）后，使用促性腺激素（Gn）促排卵，當3個以上卵泡直徑≥18mm時，注射人絨毛膜促性腺激素（HCG，麗珠醫藥）5 000～10 000U，注射后36h取卵。

2．精液處理及受精：采卵前要求患者禁欲3～5d，采卵當日使用手淫法留取精液，常規IVF精液處理，方法均為密度梯度離心與上游法相結合，密度梯度離心液采用Pureception 40%及80%（in vitro，瑞典），洗滌液和上游液均為含10%HSA的G-IVF（vitrolife，瑞典）。采用大體授精法，四孔板每孔加入預平衡好的 G-IVF（含10%HSA）0．6ml上蓋油，HCG后39～40h按照35 000～40 000∶1的比例加入精子和卵母細胞，每孔2～3枚卵母細胞，精卵共同孵育，5h后將卵母細胞轉移至G-IVF（含10%HSA）中脫顆粒。

3．囊胚培養及囊胚移植：受精16～18h后觀察受精情況，以出現雙原核（2PN）或兩極體為受精標志，胚胎培養采用vitrolife G-5系列序貫培養基培養。按Peter卵裂期胚胎評分系統評估D3胚胎質量［3］結合本中心實際工作胚胎評級Ⅲ級：本中心規定Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級胚胎為可用胚胎；其中Ⅰ級和Ⅱ級胚胎為優質胚胎。D3有4個以上的優質胚胎就繼續培養，將胚胎轉移至預先平衡好的囊胚培養液微滴中培養至D 5～7，觀察胚胎發育情況并記錄。按Gardner分級對囊胚評分［4］。有優質囊胚的選擇性地行單囊胚移植，其它的行雙囊胚移植。

4．妊娠判斷：生化妊娠為胚胎移植后2周尿HCG（＋），臨床妊娠為孕5周B超見孕囊及胎心。

三、統計學分析

采用SPSS 13．0統計軟件進行統計學處理，均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，理論頻數小于5用FISH確切概率法。P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組一般情況對比較

入選周期中單囊胚移植組77個周期，雙囊胚組48個周期，兩組組間年齡、獲卵數、內膜厚度、不育年限、Gn總量以及Gn天數均無顯著性差異（P＞0．05），可認為組間的基本特征無明顯不同（表1）。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組 別 例數 平均年齡（歲） 獲卵數（個） 內膜厚度（mm） 不育年限（年） Gn總量（支） Gn天數（天）單囊胚組 77 29．34±3．70 19．64±4．82 11．12±2．00 4．11＋2．50 28．77±7．16 10．37±1．30雙囊胚組 48 29．31±3．92 19．00±4．14 10．58±2．67 3．80±2．57 27．99±7．44 10．41±1．60

二、兩組妊娠結局比較

兩組的囊胚形成率、優質胚胎率、臨床妊娠率、流產率以及宮外孕率均無顯著性差異（P＞0．05），種植率、多胎妊娠率有顯著性差異（P＜0．05）（表2）。

表2 兩組妊娠結局比較［n，（%）］

討 論

目前ART常規采用第3天的卵裂期胚胎移植，移植兩枚胚胎，在提高臨床妊娠率的同時，多胎率的增多可帶來嚴重產科并發癥和移植兩枚胚胎部分患者出現卵巢過度刺激綜合征。本中心2012年的臨床妊娠率53．84%，但多胎率為32．67%。

囊胚移植比胚胎有更大的優勢，是因為從胚胎培養到囊胚，淘汰了具有遺傳缺陷和非整陪體率高的胚胎，和子宮內膜更同步［5－6］，而且子宮收縮降低，減少了囊胚被排出宮腔的風險［5－6］。我們前期的研究也顯示移植后剩余胚胎培養有一部分可以培養成囊胚［7］。

本研究對比了選擇性地單囊胚移植和雙囊胚移植的結局，結果表明兩組間的臨床特征及超排卵過程沒有明顯差異，兩組間的臨床妊娠率、優質胚胎率、流產率和宮外孕率沒有明顯的差異，而種植率單囊胚移植組明顯高于雙囊胚移植組，單囊胚移植組的多胎率明顯低于雙囊胚移植組，與Mullin等［8］研究報道一致，該研究比較了單囊胚移植與雙囊胚移植的妊娠結局，認為年輕女性（＜40歲）如果可以選擇單囊胚移植，結局是不影響妊娠率，但可以顯著降低多胎妊娠率。而Friedman等［9］研究報道認為年齡＜40歲，單囊胚移植和雙囊胚移植的臨床妊娠率和繼續妊娠率都沒有差異，而多胎率單囊胚移植組明顯低于雙囊胚移植組，小孩出生體重單囊胚移植組明顯高于雙囊胚移植組。張波等［10］的研究也認為單囊胚移植的多胎率明顯降低。

本研究中單囊胚移植組中有3例為雙胎，考慮為單卵雙胎，或許提示單囊胚移植可以降低雙卵雙胎的發生，但并不能降低單卵雙胎的發生。這需要我們進一步大量本的隨訪研究。而且在囊胚培養過程中可能會發生不能形成囊胚而取消移植的情況，Reh等［11］對胚胎數目進行了年齡的分層限定，細化了囊胚培養納入標準后與D3胚胎移植組相比，兩組間的移植取消率差別無統計學意義，而囊胚移植組的種植率較高（39%vs．30%）。據此本研究考慮在選擇囊胚培養的時候界定為年齡＜40歲，D3優質胚胎≥4個的患者行囊胚培養到D5移植。

綜上所述，本研究認為年齡＜40歲、D3優質胚胎≥4個的患者可以行囊胚培養到D5行選擇性的單囊胚移植，可能會降低多胎率。關于囊胚培養的后代出生情況，我們需進一步進行隨訪研究。

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［8］ Mullin CM，Fino ME，Talebian S，et al．Comparison of pregnancy outcomes in elective single blastocyst transfer versus double blastocyst transfer stratified by age［J］．Fertil Steril，2010，93：1837-1843．

［9］ Friedman BE，Davis LB，Lathi RB，et al．Age-Related Success with Elective Single versus Double Blastocyst Transfer［J］．ISRN Obstet Gynecol，2011，2011：656204．

［10］ 張波，馮貴雪，周紅，等 ．選擇性單囊胚移植與雙卵裂胚移植的臨床結局比較 ［J］．生殖醫學雜志，2013，1：30-33

［11］ Reh A，Fino E，Krey L，et al．Optimizing embryo selection with day 5transfer［J］．Fertil Steril，2010，93：609-615．