大劑量氨溴索治療嚴重顱腦外傷所致急性肺損傷23例

耿峰，喻莉

(武漢市中心醫院重癥醫學科，武漢 430023)

大劑量氨溴索治療嚴重顱腦外傷所致急性肺損傷23例

耿峰，喻莉

(武漢市中心醫院重癥醫學科，武漢 430023)

目的 探討大劑量氨溴索對嚴重顱腦外傷所致急性肺損傷在短期內的治療作用。方法將嚴重顱腦外傷所致急性肺損傷患者51例根據氨溴索用量分為兩組。大劑量組23例,靜脈滴注氨溴索,每次330 mg,tid,連續7 d;常規劑量組28例,靜脈滴注氨溴索,每次30 mg,tid,連續7 d。比較兩組病例治療前及治療后1,3,7 d氧合指數、肺泡灌洗液白細胞介素8(IL-8)、IL-10濃度的變化,比較治療前后急性呼吸窘迫綜合征的發生率。結果兩組肺泡灌洗液的IL-8、IL-10濃度在治療后較治療前顯著降低(P＜O.01)。大劑量組在第3天和第7天,IL-8、IL-10濃度顯著低于同期常規劑量組的水平(P＜0.01);氧合指數大劑量組在第7天較常規劑量組明顯升高(P＜0.01)。結論大劑量氨溴索治療嚴重顱腦外傷所致急性肺損傷在短期內能有效抑制肺泡內的炎性因子,提高氧合指數,改善缺氧,具有良好的肺保護作用,且未見嚴重不良反應。

氨溴索；顱腦外傷,嚴重；損傷,肺,急性；肺泡灌洗液；白細胞介素8；白細胞介素10

近年來,急性顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷(severe head injury,SHI)的發病率有增高趨勢,部分患者并發急性肺損傷(acute lung injury,ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS),患者病死率明顯增加。據報道,重型顱腦損傷并發肺損傷的發生率為20%～31%[1-2],病死率為38%～80%[1]。大量的文獻資料顯示[3-4],氨溴索大劑量(990 mg·d-1)治療肺損傷時具有良好的安全性和治療作用,我科從2009年開始嘗試大劑量氨溴索治療嚴重顱腦外傷所致ALI患者。本研究回顧性分析我院2009年7月～2011年7月氨溴索治療嚴重顱腦外傷致ALI 51例,發現大劑量氨溴索治療對部分患者在短期內具有良好的肺保護作用,現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院收治嚴重顱腦外傷所致ALI病例51例,納入標準:①近24 h內有明確的腦外傷史;②年齡20～55歲;③格拉斯哥評分3～7分;④符合重型顱腦損傷并發ALI的診斷標準[5]:a.重型顱腦損傷后出現呼吸急促,頻率增快(＞28次·min-1),并與體位改變關系不密切;b.不管使用的呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)水平如何,氧合指數(oxygenation index,PaO2/FiO2)26.6～39.9 kPa。排除標準:①外傷患者經CT檢查有胸、腹部外傷;②有吸煙史;③有呼吸系統慢性疾病及腫瘤史;④有心臟疾病病史。根據每日氨溴索量不同分為常規劑量組和大劑量組,兩組一般情況比較見表1,差異無統計學意義。

1.2 治療方法 氨溴索大劑量組給予氨溴索(勃林格殷格翰公司,批準文號:國藥準字H20080296,規格: 2 mL∶15 mg),每次330 mg,tid,靜脈滴注,連續7 d;常規劑量組按常規氨溴索劑量,每次30 mg,tid,連續7 d。對原發病治療方案相同,應用甘露醇脫水降顱壓,開顱血腫清除及去骨瓣減壓術;同時予抗感染、神經營養等綜合治療。對并發呼吸衰竭的患者及時給予吸氧、氣管插管呼吸機機械通氣等措施。

1.3 觀察指標 肺泡灌洗液的采集:入選病例均在病程的第1,3,7天應用Olympus BF200支氣管纖維鏡行肺泡灌洗,抽取肺泡灌洗液。步驟如下:支氣管纖維鏡至右肺中葉,予以37℃、0.9%氯化鈉溶液50 mL×2次經纖維支氣管鏡注入,迅速予以抽吸(負壓3.33～13.3 kPa),兩次抽出液體總量＞40 mL。經兩層無菌紗布過濾后,肺泡灌洗液置于無菌試管中,4 000 r·min-1高速離心15 min,取上層清液于-70℃冰箱中冷凍保存,用于白細胞介素8(interleukin,IL-8)和IL-10的統一檢測。用清水、多酶洗液、2%戊二醛、0.9%氯化鈉溶液反復沖洗、浸泡(每次＞20 min)支氣管纖維鏡,并用乙醇紗布擦拭鏡身后,置于支氣管鏡箱內,以備下次使用。

細胞因子的檢測:冰箱保存的肺泡灌洗液標本在數量達到標準時取出,采取法國DIACLONE公司生產的IL-8、IL-10試劑盒,用放射免疫法測定,嚴格按照試劑盒說明書操作,由我院放射免疫室專職人員完成。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 17.0統計軟件處理,計量資料用均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗,計數資料采用卡方檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效觀察 兩組患者治療前后肺泡灌洗液中IL-8、IL-10濃度見表2,在氨溴索治療3 d后所有患者肺泡灌洗液中IL-8、IL-10濃度均較治療前明顯降低(P＜0.05,P＜0.01),大劑量組較常規劑量組降低更明顯(P＜0.05,P＜0.01)。氨溴索治療第7天后患者氧合指數均明顯好轉(P＜0.01,P＜0.01),大劑量組較常規劑量組在第3天開始差異有統計學意義(P＜0.05),第7天大劑量組氧合指數較常規劑量組好轉明顯(P＜0.01,P＜0.01),見表2。

表1 兩組患者一般資料比較 ±s

表1 兩組患者一般資料比較 ±s

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表2 兩組患者治療前后肺泡灌洗液中IL-8、IL-10濃度和氧合指數檢測結果 ±s

表2 兩組患者治療前后肺泡灌洗液中IL-8、IL-10濃度和氧合指數檢測結果 ±s

與本組治療前比較,*1P＜0.01,*2P＜0.05;與常規劑量組同一時間比較,*3P＜0.05,*4P＜0.01

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2.2 不良反應 51例患者均無過敏及肝腎功能損傷表現,大劑量組有1例患者在鼻飼腸內營養劑過程中出現胃潴留,給予多潘立酮片5 mg鼻飼,每天3次,1 d后緩解,但無法肯定與氨溴索治療有關。

3 討論

ALI是急性顱腦損傷后較為常見的并發癥,特別是在重型顱腦損傷中發病率更高,已被認定是顱腦損傷患者病情繼續加重的主要影響因素。其發病機制為各種中間環節激活巨噬細胞和中性粒細胞等炎性細胞,引發肺內乃至全身失控性炎癥反應,導致肺泡和毛細血管的廣泛損傷,形成以大量血漿蛋白和炎性細胞滲出為特征的滲透性肺水腫、肺順應性降低、肺內分流增加和通氣血流比例失調等急性期病理生理改變。因此,全身炎癥反應綜合征和肺部的過度炎癥是重型顱腦損傷并發ALI的主要發病機制[6]。越來越多的證據表明,腦外傷并發ALI患者還存在外周免疫反應受損,即卒中誘導的免疫抑制綜合征,后者削弱機體對入侵病原體的有效防御,以上機制共同導致了患者的感染率和病死率增高[7-8]。

鹽酸氨溴索是預防肺部并發癥(尤其是肺不張、急性肺損傷、低氧血癥ARDS等)的有效藥物[9],具有抗氧化、清除氧自由基、抗炎作用,在治療急性肺損傷中具有一定的作用[10]。國內研究[11-12]顯示,大劑量鹽酸氨溴索能提高療效,改善患者癥狀及實驗室指標,降低炎性因子的水平,對肺有保護作用。國外研究表明,大劑量鹽酸氨溴索可促進肺泡表面活性物質生成,增加肺泡表面張力,防止肺泡塌陷,減輕肺組織的氧化及過氧化損傷,抑制肺泡上皮受損,維護上皮完整,減少血管滲出和組織水腫[13]。在本研究可見重度腦損傷并發ALI患者的肺泡灌洗液中促炎因子IL-8、抑炎因子IL-10濃度均有所升高,而研究資料[14]表明IL-8有可能作為炎癥反應與肺損傷嚴重性的早期標志,IL-10在肺泡灌洗液中的濃度與患者存活率有關,在重癥肺炎患者中二者水平升高提示預后不良。在給予氨溴索治療后二者均有不同程度下降,大劑量組在治療中濃度下降更多,較常規劑量治療組也更明顯;并且改善氧合方面也較常規劑量組更迅速,更有效。

綜上所述,氨溴索在治療嚴重顱腦外傷所致急性肺損傷中能夠降低肺泡內炎癥反應,且大劑量組能更快、更有效地抑制炎癥因子,改善呼吸功能,明顯減輕患者肺損傷程度,具有一定的肺保護作用。

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DOI 10.3870/yydb.2014.03.017

R974.1;R56

A

1004-0781(2014)03-0334-03

2013-03-21

2013-05-08

耿峰(1981-),男,湖北武漢人,主治醫師,碩士,從事危重病研究。E-mail：40741174@qq.com。

喻莉,女,湖北武漢人,主任醫師,研究方向:危重病。E-mail：yuli641006@sina.com。