卡維地洛聯(lián)合阿托伐他汀治療輕中度慢性心力衰竭58例*

王玲，廖旺，王瑜

(海南省人民醫(yī)院 1.秀英輸液室;2.心內(nèi)科，海口 570311)

卡維地洛聯(lián)合阿托伐他汀治療輕中度慢性心力衰竭58例*

王玲1，廖旺2，王瑜2

(海南省人民醫(yī)院 1.秀英輸液室;2.心內(nèi)科，海口 570311)

目的 觀察卡維地洛聯(lián)合阿托伐他汀對輕中度慢性心力衰竭(CHF)患者心功能及細(xì)胞因子的影響。方法住院治療的輕中度CHF患者116例,根據(jù)治療方法分為治療組和對照組各58例,對照組在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上加用卡維地洛,治療組在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用卡維地洛和阿托伐他汀。24周后觀察兩組臨床療效、心功能情況及血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、血漿腦利鈉肽(BNP)水平。結(jié)果治療組總有效率93.10%,明顯高于對照組(72.41%,P＜0.05)。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯上升(P＜0.05或P＜0.01),左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)和左心室收縮末內(nèi)徑(LVESD)明顯下降(P＜0.01),治療組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。在調(diào)節(jié)細(xì)胞因子hs-CRP、MMP-9和BNP水平方面,治療組也明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05或P＜0.01)。且兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論卡維地洛聯(lián)合阿托伐他汀可通過拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活,抑制多種細(xì)胞因子活性,共同改善慢性心力衰竭患者心功能,提高療效,兩藥聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。

卡維地洛；阿托伐他汀；心力衰竭,慢性；心功能；細(xì)胞因子

近年來,β受體阻斷藥在輕中度慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)的治療中應(yīng)用越來越廣泛,可明顯增加心肌收縮力,改善血流動力學(xué),拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)異常激活的心臟毒性作用,從而延緩心室重塑和心力衰竭(心衰)的進(jìn)展[1],明顯提高患者的生存率及生活質(zhì)量。他汀類藥物除具有良好的調(diào)節(jié)血脂作用之外,還具有抗炎、改善血管內(nèi)皮功能、抗氧化、恢復(fù)自主神經(jīng)等作用,這些非調(diào)脂作用有助于改善CHF患者心室重構(gòu)和心功能[2]。將兩藥聯(lián)合應(yīng)用,理論上對CHF患者將發(fā)揮良好的療效,但這方面的臨床資料較少,其療效及安全性如何,還有待進(jìn)一步評價(jià)。筆者于2010年10月～2012年10月聯(lián)合應(yīng)用卡維地洛和阿托伐他汀治療輕中度CHF,獲得了滿意的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院心內(nèi)科住院治療的CHF患者116例,均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《慢性心力衰竭診斷和治療指南》中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],并參照美國紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association, NYHA)的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)屬輕中度(Ⅱ或Ⅲ級)。按治療方法將患者分為治療組和對照組各58例,治療組男33例,女25例;年齡31～73歲,平均(57.4±7.0)歲;病程(5.4±2.8)年;基礎(chǔ)疾病:冠心病24例,高血壓性心臟病15例,風(fēng)濕性心臟瓣膜病14例,擴(kuò)張型心肌病5例;按NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn),Ⅱ級26例,Ⅲ級32例。對照組58例,男31例,女27例;年齡33～75歲,平均(56.8±7.4)歲;病程(5.6±3.1)年;基礎(chǔ)疾病:冠心病22例,高血壓性心臟病18例,風(fēng)濕性心臟瓣膜病12例,擴(kuò)張型心肌病6例;按NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn),Ⅱ級25例,Ⅲ級33例。兩組患者在性別、年齡、病程及心功能分級等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 對照組給予常規(guī)抗CHF基礎(chǔ)治療(如強(qiáng)心、利尿、吸氧、擴(kuò)血管、血管緊張肽轉(zhuǎn)化酶抑制藥等),同時(shí)口服卡維地洛(齊魯制藥有限公司,規(guī)格:每片12.5 mg,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20020535),起始5 mg·d-1,每周加服5 mg,目標(biāo)劑量25 mg·d-1。治療組在對照組基礎(chǔ)上口服阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司,規(guī)格:每片10 mg,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20051407),20 mg·d-1,每晚1次,療程24周。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療6個(gè)月后檢查,①超聲心動圖:測量左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD)和左心室收縮末內(nèi)徑(leftventricular end systolic diameter,LVESD);②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):采用免疫熒光法測定血清中超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C reactive protein,hs-CRP);采用ELISA法測定血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)、血漿腦利鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平,試劑盒分別購自深圳晶美生物科技有限公司及上海西唐生物科技有限公司。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后患者心衰癥狀、體征消失,心功能達(dá)到I級或者改善2個(gè)級別以上為顯效;患者心衰癥狀、體征有所改善,心功能改善1個(gè)級別以上為有效;患者心衰癥狀、體征及心功能未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)甚至惡化為無效[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0版統(tǒng)計(jì)軟件包分析處理,LVEF、LVEDD等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)形式表示,組間比較用t檢驗(yàn),療效等級資料用Ridit分析進(jìn)行U檢驗(yàn),不良反應(yīng)對比采用卡方分析,P＜0. 05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療24周后,治療組總有效率93.10%,對照組總有效率72.41%,兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例

2.2 兩組治療前后心功能變化情況 兩組治療前心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后LVEF明顯上升(P＜0.01或P＜0.05),LVEDD和LVESD明顯下降(P＜0.01),但治療組改善情況優(yōu)于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.08,2.01,2.26,P＜0.05)。結(jié)果見表2和圖1。

表2 兩組患者治療前后心功能變化 ±s

表2 兩組患者治療前后心功能變化 ±s

與同組治療前比較,*1P＜0.01;與對照組比較,*2P＜0.05

組別與時(shí)間例數(shù)LVEF/% LVEDDLVESD mm治療組58治療前35.4±4.260.4±5.246.8±6.1治療后39.3±4.6*1*255.6±5.4*1*241.7±5.9*1*2對照組58治療前35.8±4.460.3±4.747.3±6.4治療后37.5±4.7*157.7±5.8*144.2±6.0*1

2.3 治療前后血清hs-CRP、MMP-9及血漿BNP變化 兩組患者治療前hs-CRP、MMP-9和BNP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),治療后均顯著下降(P＜0.05或P＜0.01),但治療組較對照組下降更明顯(t= 3.45,2.25,2.93,P＜0.05或P＜0.01),結(jié)果見表3。

2.4 不良反應(yīng) 兩組頭暈、血壓下降、心悸、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。發(fā)生不良反應(yīng)的患者經(jīng)對癥治療均可繼續(xù)治療,無因發(fā)生不良反應(yīng)而終止用藥,見表4。

3 討論

CHF是由于心肌收縮或舒張功能受損,導(dǎo)致心臟射血量下降,不能滿足組織代謝需要,出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血,同時(shí)靜脈回流正常,引起心室重構(gòu)。研究表明[5-6],神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活是心室重構(gòu)的觸發(fā)因素,而心肌損傷的加重又進(jìn)一步激活了神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),導(dǎo)致病情惡化,形成惡性循環(huán)。

對于CHF的治療,不僅要糾正血流動力學(xué)紊亂,還需阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活,以防止心室重構(gòu),延緩CHF發(fā)展。在藥物選擇中,β受體阻斷藥屬于I類神經(jīng)內(nèi)分泌抑制藥,可有效調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素血管緊張肽系統(tǒng)的過度激活,增加心肌收縮力,改善心室舒張功能,減慢心率,控制心律失常,增加左心室射血分?jǐn)?shù),延緩甚至逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),改善患者預(yù)后[7]。其中卡維地洛為第3代β受體阻斷藥,不但能非選擇性地阻斷β受體,減緩兒茶酚胺的毒性,而且能選擇性地阻斷α1受體,擴(kuò)張外周血管,降低循環(huán)阻力,減輕心臟負(fù)荷[8]。同時(shí)阻斷α1和β受體,糾正交感神經(jīng)支配不均造成的心室壁異常運(yùn)動,減慢心率,降低心肌耗氧量及能量的需求。此外,卡維地洛還具有抗氧化、抗細(xì)胞凋亡及抗內(nèi)皮素的作用,最終達(dá)到逆轉(zhuǎn)心室擴(kuò)大、減少心肌細(xì)胞凋亡、延緩和阻止心室重構(gòu)的目的。

他汀類藥物具有抑制炎性細(xì)胞因子、改善內(nèi)皮功能、降低MMPs活性、穩(wěn)定斑塊、改善血流動力學(xué)、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)、恢復(fù)自主神經(jīng)功能等作用[9-10],這些調(diào)脂以外的有益作用,在理論上可以改善心衰患者的預(yù)后。本試驗(yàn)結(jié)果顯示,治療24周后,治療組總有效率為93.10%,對照組總有效率為72.41%(P＜0.05)。兩組患者治療前心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),治療后LVEF明顯上升(P＜0.05或P＜0.01), LVEDD和LVESD明顯下降(P＜0.01),但治療組改善情況優(yōu)于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2. 08,2.01,2.26,P＜0.05)。此外,兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),表明在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上加用卡維地洛和阿托伐他汀不良反應(yīng)少,具有良好的安全性。

圖1 兩組患者治療前后超聲心動圖a.治療組治療前;b.對照組治療前;c.治療組治療后;d.對照組治療后

表3 兩組患者治療前后血清hs-CRP、MMP-9及血漿BNP變化 ±s

表3 兩組患者治療前后血清hs-CRP、MMP-9及血漿BNP變化 ±s

與同組治療前比較,*1P＜0.01,*4P＜0.05;與對照組比較,*2P＜0.01,*3P＜0.05

組別與時(shí)間例數(shù)hs-CRP/(mg·L-1) MMP-9BNP (ng·L-1)治療組58治療前13.27±4.78469.33±139.25447.38±66.71治療后7.42±3.51*1*2384.24±107.35*1*3355.62±44.20*1*2對照組58治療前12.93±4.62478.54±146.48453.81±63.52治療后9.62±3.36*1427.31±98.54*4380.84±48.26*1

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較 例

近年來大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),CHF的發(fā)生、發(fā)展與一系列細(xì)胞因子的活化有關(guān)。hs-CRP是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的重要指標(biāo),CHF患者組織缺血缺氧造成機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),hs-CRP水平明顯升高,且CRP水平與治療效果、再入院率和病死率密切相關(guān)[11]。心肌細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrixc,ECM)的合成與降解代謝失衡是誘發(fā)CHF患者左室擴(kuò)大及心室重構(gòu)的主要因素之一,而MMP-9是心室重構(gòu)過程中心臟ECM降解的主要因素,MMP-9活性升高引起纖維膠原降解增加、ECM重構(gòu)和心室擴(kuò)張[12],抑制MMP-9活性可有效減少正常心肌膠原的破壞,防止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),治療心衰[13]。BNP是一種由多個(gè)氨基酸組成的多肽神經(jīng)激素,具有利尿、擴(kuò)張血管、抑制腎素-血管緊張肽-醛甾酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用,是CHF患者心功能改善在血流動力學(xué)方面的一個(gè)有效指標(biāo),心衰時(shí)血流動力學(xué)發(fā)生改變,BNP被激活,血漿BNP的濃度隨心衰的嚴(yán)重程度而變化[14-15]。可見,有效抑制炎癥因子,減少對心臟毒性;調(diào)節(jié)MMP-9活性,防止心肌纖維膠原降解;減少BNP活化,改善血流動力學(xué)對CHF患者的治療和預(yù)后有重要意義。本研究中兩組患者治療前hs-CRP、MMP-9和BNP水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),治療后均顯著下降(P＜0.05或P＜0.01),但治療組較對照組下降更明顯(t=3.45,2.25,2.93,P＜0.05或P＜0.01)。提示阿托伐他汀治療CHF的作用是多方面的,其中有抑制炎癥因子,調(diào)節(jié)MMP-9活性,減輕冠脈斑塊炎癥反應(yīng),改善血流動力學(xué),從而起到改善CHF患者心功能的作用。

綜上所述,聯(lián)合應(yīng)用卡維地洛和阿托伐他汀可同時(shí)拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活,抑制多種細(xì)胞因子活性,共同改善CHF患者心功能,提高療效,兩藥聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。

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DOI 10.3870/yydb.2014.03.021

R54;R972

A

1004-0781(2014)03-0344-04

2013-07-04

2013-08-20

*海南省衛(wèi)生廳課題(瓊衛(wèi)2011-26)

王玲(1972-),女,海南海口人,主管護(hù)師,研究方向:內(nèi)科護(hù)理。E-mail：wangling570311@126.com。

廖旺(1973-),男,副主任醫(yī)師,研究方向:心內(nèi)科。E-mail：7714146@qq.com。