圍手術期不同滲透壓率外周腸外營養對靜脈炎發生的影響*

劉菁,彭南海,楊平,張芹,鮑鳳香

(1.江蘇省連云港市第一人民醫院護理部,連云港 222002；2.南京軍區南京總醫院普通外科研究所,南京 210002)

圍手術期不同滲透壓率外周腸外營養對靜脈炎發生的影響*

劉菁1,彭南海2,楊平1,張芹1,鮑鳳香1

(1.江蘇省連云港市第一人民醫院護理部,連云港 222002；2.南京軍區南京總醫院普通外科研究所,南京 210002)

目的 探討經外周靜脈行腸外營養期間降低外周血管并發癥的方法。方法圍手術期經外周靜脈行腸外營養患者90例,按營養支持實施時間順序,分為低(20.3 kPa·h-1)、中(27.1 kPa·h-1)、高滲透壓率(33.9 kPa·h-1)3組,每組30例,使用輸液泵控制速度,經“BD24G”靜脈留置針,輸注全營養混合液。每日腸外營養結束,評估患者輸注部位疼痛情況,留置針3 d后拔除,觀察患者靜脈炎發生情況。結果低滲透壓率組輸注營養液后患者疼痛較輕;中滲透壓率時,患者疼痛感明顯,高滲透壓率時,患者中重度疼痛感顯著增加(P＜0.05)。低滲透壓率組留置針3 d拔除后Ⅱ級以上靜脈炎僅2例,中滲透壓率組9例,高滲透壓率組14例,其中Ⅲ級1例。結論經外周靜脈行腸外營養支持時,可以通過降低滲透壓率輸注全營養混合液,以避免或降低外周血管并發癥的發生。

腸外營養,外周;滲透壓率;圍手術期;靜脈炎

圍手術期營養支持并不是單純地提供營養,更重要的是維持細胞、器官與組織的正常生理功能,加速組織修復,促進患者康復。腸外營養(parenteral nutrition, PN)是臨床中一種重要營養支持手段,尤其適用于不能接受腸內營養的危重患者[1]。經中心靜脈給予PN,由于容易引起導管源性膿毒敗血癥、靜脈炎等并發癥,且技術要求及其置管后管理相對嚴格,因此在臨床上的應用受到了限制[2]。經外周靜脈腸外營養(peripheral parenteral nutrition,PPN)是除中心靜脈營養的另一種PN的補充形式,目前臨床應用廣泛,但在長時間的PPN時,血管靜脈炎的發生率明顯上升。導致靜脈炎發生的因素較多,目前國內外對滲透壓、pH與靜脈炎發生率的影響已有明確結論,但對于輸注時間與靜脈炎發生率的關系尚存在很大的爭議。TIMMER等[3]提出,滲透壓率即滲透壓與輸液速率的比值,是決定靜脈炎是否發生的重要因素。2010年11月～2012年12月,筆者通過對圍手術期需要進行PPN的患者,以3種不同滲透壓率輸注全營養混合液(total nutrient admixture,TNA),觀察其對靜脈炎發生的影響,以探求通過調整滲透壓率,降低靜脈炎發生的依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入住胃腸外科進行圍手術期全腸外營養的患者90例,男51例,女39例。年齡18～80歲,平均62歲。納入標準:①年齡18～80歲；②意識清楚,具有良好溝通和認知能力；③上肢遠端靜脈條件良好；④進行短期PN(＜14 d)；⑤生命體征穩定；⑥無嚴重心肺疾病。排除標準:①3～5 d內可經口進食的患者；②需要長期營養支持(＞14 d)；③年齡＜18歲或＞80歲；④周圍靜脈局部穿刺條件不佳；⑤有上肢遠端靜脈損傷史；⑥已放置中心靜脈導管；⑦處于高分解狀態,需求能量遠遠超出周圍靜脈營養所能供給能力；⑧心肺功能不全的患者。按PPN實施時間順序分為低滲透壓率組、中滲透壓率組和高滲透壓率組,每組30例。

1.2 方法 根據患者營養狀況,遵醫囑每日應用10%氨基酸,20%脂肪乳,5%,10%和50%葡萄糖及電解質配制成TNA進行PPN。TNA滲透壓為1 378.6～1 695.0 kPa,總量為1 440～1 750 mL,采用靜脈輸液泵控制,低滲透壓率組(20.3 kPa·h-1)、中滲透壓率組(27.1 kPa·h-1)和高滲透壓率組(33.9 kPa·h-1)。由專業護士采用“BD24G”靜脈留置針按照統一穿刺標準、統一穿刺部位(手背至腕關節以上15 cm范圍內較粗直、彈性好、血液回流好的靜脈)實施PPN。每日腸外營養結束,評估患者輸注部位疼痛情況,留置針3 d后拔除并觀察患者靜脈炎發生情況,計算其統計學差異。

1.3 診斷標準 根據美國靜脈護理協會(Infusion Nursing Society,INS)的標準[4],將靜脈炎分為4級,0級:無癥狀,記0分；Ⅰ級:局部疼痛、紅或腫,記1分；Ⅱ級:局部疼痛、紅腫,穿刺點上方沿靜脈走向見紅色條紋,記2分；Ⅲ級:在Ⅱ級的基礎上出現靜脈變硬、條紋、穿刺點部位出現膿性分泌物或皮膚壞死,記3分。疼痛分級:使用WHO數字分級法(numerical rating scale,NRS),0～10描述疼痛強度,數字越大疼痛程度越嚴重[5]。0～3為輕度疼痛；～6為中度疼痛；～10為重度疼痛。

1.4 統計學方法 所得數據采用SPSS 16.0版統計軟件進行Χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛情況 見表1。

表1 3組患者疼痛分級情況Tab.1 Pain grade of three groups of patients 例

2.2 靜脈炎發生情況 見表2。

3 討論

外科手術患者會產生全身性應激反應,導致體液、電解質及酸堿失衡,引起糖、蛋白質及脂肪代謝異常[6]。臨床營養支持一直被認為是外科患者圍手術期治療的重要手段,對提高患者對手術創傷的承受能力,減少手術后并發癥,降低病死率,發揮了重要作用。TNA是將人體代謝所需營養素,包括糖類、脂肪乳劑、必需氨基酸和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素按照一定的比例進行配制,其主要通過中心靜脈和外周靜脈輸注。中心靜脈輸注雖具有能夠長期保留的優點,但也存在對操作環境及操作者技術要求高、容易引起導管源性膿毒敗血癥等并發癥的缺點。經外周靜脈輸注TNA時,主要依靠人體豐富的外周血管,其穿刺操作簡便、技術難度小,對患者身體條件要求低,安全,可避免中心靜脈導管相關并發癥,更適用于進行短期腸外營養支持的患者。

表2 3組患者靜脈炎發生情況Tab.2 Phlebitis occurrence in th ree groups of patients with 例

PPN最常見的并發癥是靜脈炎。導致靜脈炎的因素很多,如營養液的滲透壓、靜脈的選擇以及輸注時間等。目前關于TNA滲透壓與靜脈炎發生率的影響研究結論明確,滲透壓越高,靜脈炎癥程度越嚴重[7]。但關于輸注速率與靜脈炎發生率的相關性研究較少,且尚存在明顯爭議。傳統認為:當輸液速度超過血流速度時,對血管壁側壓力增加的同時,又因血流回流受阻導致靜脈壓增高,易出現機械性靜脈炎；并且血液稀釋藥物的能力降低為零,加重了藥物對血管壁化學性刺激,導致藥物性靜脈炎的發生率也明顯增高。但也有報道,滲透壓較高的溶液在血管內停留時間延長,可使血管壁對液體滲透壓的耐受性降低,增加靜脈炎的發生率[8]。因此,滲透壓與輸液速率的比值,即滲透壓率是決定靜脈炎是否發生的重要因素。

目前認為,PPN的最高滲透壓不得高于2 034 kPa[9]。為了避免高滲透壓對血管的損傷,筆者使用滲透壓為1 378.6～1 695.0 kPa的TNA,采用靜脈輸液泵控制。結果顯示,滲透壓率越高,對靜脈刺激越明顯,患者疼痛程度越嚴重,靜脈炎發生率越高。

由此可見,在PPN過程中合理降低滲透壓率是減少外周血管并發癥發生的關鍵因素之一。因此,在臨床上行PPN時,可采用患者能接受的并符合營養素生物利用度的較快速度輸入TNA,或是通過降低TNA的滲透壓,以降低PPN時的滲透壓率,既能滿足臨床營養治療需求,又可避免或降低外周血管并發癥的發生,更好地保障PPN時的安全性,減輕患者的痛苦,降低醫療費用。

[1] 張國勇,吳成軍,黃麗美.注射用L-丙氨酰-L-谷氨酰胺強化的腸外營養支持在外科患者的應用[J].醫藥導報, 2009,28(3):318-320.

[2] WAISHE C,BOURKE J,LVNCH M,et al.Culture positivity of CVCs used for TPN:investigation of an association with catheter-related infection and comparison of causative organisms between ICU and non-ICU CVCs[EB/OL]. [2012-01-16]. http://www.hindawi.com/journals/jnme/2012/257959/.

[3] TIMMER JG,SCHIPPER H G.Peripheral venous nutrition: the equal relevance of volume load and osmolarity in relation to phlebitis[J].Clin Nutr,1991,10(1):71-73.

[4] 黃麗,羅健.腫瘤心理治療[M].北京:人民衛生出版社, 2000:276-452.

[5] 孫燕.癌癥三階梯止痛指導原則[M].北京:北京醫科大學出版社,1999:20.

[6] 黃易昆,夏濤,蔡震,等.腹部手術后腸外營養支持體內氮平衡的監測[J].醫藥導報,2009,28(5):666-668.

[7] 彭南海,徐丹丹,高勇,等.腸外營養液滲透濃度對靜脈炎發生的實驗研究[J].腸外與腸內營養,2012,19(5): 284-287.

[8] KUWAHARA T,ASANAMI S,KUBO S,et al Experimental infusion phlebitis:tolerance osmolality of peripheral venous endothelial cells[J].Nutrition,1998,14(6):496-501

[9] ANDERSON A D,PALMER D,MACFIE J.Peripheral parenteral nutrition[J].Br J Surg,2003,90(9):1048-1054.

DOI 10.3870/yydb.2014.05.013

Effects of Perioperative Parenteral Nutrition Under Different Osmotic Pressure on the Incidence of Phlebitis

LIU Jing1,PENG Nan-hai2,YANG Ping1,ZHANG Qin1,BAO Feng-xiang1
(1.Department of Nursing,the First People's Hospital of Lianyungang City,Lianyungang 222002,China;2.Research Institute of Department of General Surgery,Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command,Nanjing 210002,China)

ObjectiveTo explore ways to decrease peripheral vascular complications during parenteral nutrition through peripheral veins.MethodsAccording to the support sequences of giving peripheral parenteral nutrition,ninty perioperative cases were random ly divided into low(20.3 kPa·h-1),medium(27.1 kPa·h-1)and high(33.9 kPa·h-1) osmotic pressure rates(n=30 in each group).The infusion pump was used to control the rate of infusion.The total parenteral nutrientwas infused through BD24G venous indwelling needles.The pain ratings at injection sites were evaluated after parenteral nutrition every day,the incidences of phlebitis were observed three days later after removing the indwelling needles.ResultsUnder the low osmotic pressure,the pain was mild,while for the medium osmotic pressure,the pain became more obvious.The pain was aggravated obviously under high osmotic pressure.There were only two cases of over grade-Ⅱphlebitis under low osmotic pressure rate,9 cases under medium osmotic pressure rate and 14 cases under high osmotic pressure rate,in which a grade-Ⅲphlebitis developed.ConclusionDecreasing the osmotic pressure rate through peripheral venous is an effective method to avoid or reduce the incidences of peripheral vascular complications with the peripheral parenteral nutrition support.

Parenteral nutrition,peripheral;Osmotic pressure rate;Perioperative period;Phlebitis

R977.9;R543.6

A

1004-0781(2014)05-0597-03

2013-09-03

2013-11-15

*青年英才豪森基金資助項目(QN110304)

劉菁(1975-),女,山東寧津人,副主任護師,在讀碩士,研究方向:臨床營養支持與護理管理。電話:(0) 18961326353,E-mail:18961326353@189.cn。