小兒外科91例個體化全腸外營養支持調查與分析

劉晨,王銀林,范玉涵,馬學禮

(寧夏醫科大學總醫院制劑中心,銀川 750004)

小兒外科91例個體化全腸外營養支持調查與分析

劉晨,王銀林,范玉涵,馬學禮

(寧夏醫科大學總醫院制劑中心,銀川 750004)

目的 調查與分析小兒外科患兒個體化全腸外營養支持(TPN)的情況,為其合理使用提供參考。方法小兒外科使用TPN支持患兒91例,其中新生兒組22例,嬰兒組29例,幼兒組23例,兒童組17例。對患兒的一般情況、營養支持處方情況、給藥時機、給藥途徑、治療效果、并發癥等情況進行調查與分析。結果所有TPN處方組成完整; 84.6%能量供給量＜334.7 kJ·kg-1·d-1;49.4%脂肪乳用量＞3.0 g·kg-1·d-1,47.3%糖脂比＜1;93.4%氨基酸供給量＜2.0 g·kg-1·d-1,45.1%熱氮比＞200∶1;營養支持均在圍手術期禁食后24 h內開始;經TPN支持后,治愈87例,好轉4例;使用TPN后無發熱、黃疸病例;部分病例血漿總蛋白、清蛋白低于正常范圍;三酰甘油一過性升高6例,血糖一過性升高3例,注射部位腫脹、滲漏7例,經處理后好轉。結論全部患兒營養支持給藥時機適當,短期應用給藥途徑正確;無嚴重的并發癥出現;治療效果安全、有效;部分處方應適當減少脂肪乳供給量,增加氨基酸的供給量。

脂肪乳;氨基酸;營養,全腸外;外科,小兒

小兒外科患兒在胃腸道手術、創傷或感染等應激條件下,機體處于高分解代謝狀態,蛋白質分解大于合成,而且手術后胃腸道功能恢復較慢,禁食時間較長,營養供應不當會使機體的抵抗力和修復力下降,影響治療和預后,并導致手術并發癥和病死率增加。常規補液不能滿足患兒機體的能量需求,合理的個體化全腸外營養(total parenteral nutrition,TPN)支持結合每例患兒的生理、病理、營養狀況等,進行個體化給藥[1],可以改善臨床病情和營養狀況,對提高危重患兒的救治成功率、減少手術并發癥、提高兒童生活質量有顯著作用[2]。目前,臨床常采用全營養混合液的形式進行TPN支持,將各種營養素配制成全合一液,既有利于在機體內進一步合成和使用,還可減少單獨輸注時的不良反應。為了解小兒外科TPN支持的情況,筆者對我院小兒外科2011年1月～2013年6月使用TPN支持患兒的處方情況、營養支持時機、輸注途徑、治療結果及并發癥等情況進行調查與分析,以期為小兒外科TPN支持的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準:①應用TPN的指征為經胃腸道攝入不能達到所需總能量的70%,或預計不能經腸道喂養3 d以上[3]；②配置個體化TPN的患兒。排除病例:①TPN支持后治療效果中各項指標收集不完整的病例；②輸注人清蛋白的營養支持病例。符合要求的患兒共91例。各組病例分布情況為:年齡＜28 d為新生兒組,22例；～1歲為嬰兒組,29例；～3歲為幼兒組,23例；～7歲為兒童組,17例。病種分布為:腸閉鎖腸狹窄12例,腸梗阻19例,急性腹膜炎20例,膽總管囊腫18例,腸套疊13例,腸穿孔7例,急性胰腺炎2例。

1.2 方法 TPN營養液處方由臨床醫師根據患兒個體情況制定。統一由我院靜脈藥物調配中心在潔凈環境下的百級層流臺上,嚴格按照TPN營養液操作規范、操作順序進行配置。調查患兒的一般情況(包括年齡、病種)；對各組患兒的TPN支持的處方情況,包括組成及具體情況(能量供給量、葡萄糖供給量、氨基酸供給量、脂肪供給量、熱氮比、糖脂比等),營養支持時機,治療效果,輸注途徑和并發癥等情況進行統計,分析處方的適宜性及個體化TPN支持的治療效果。營養素供給量的設定參考《中國新生兒營養支持臨床應用指南》[3]《中國兒科腸內腸外營養支持臨床應用指南》[4]《臨床營養基礎》[5]以及營養素藥品說明書中的供給量。

2 結果

2.1 TPN支持的處方情況 調查的91例TPN支持處方,均由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質、維生素類組成,處方組成完整。具體情況見表1。

能量供給量＜334.7 kJ·kg-1·d-1的有77例,占84.6%。一般教科書所述的小兒熱量日需量約為418.4 kJ·kg-1·d-1,但由于禁食時減少了食物特殊動力作用所需的熱量,全腸外營養時實際日需熱量為272.0～334.7 kJ·kg-1·d-1[6]。結合小兒生理特點,低熱量腸外營養支持同樣可以有效糾正小兒圍手術期、創傷、感染等應激條件下發生的低蛋白血癥,促進受抑制的免疫功能恢復,更重要的是低熱量腸外營養支持還具有對機體干擾小、治療效果肯定、費用低、操作簡便、并發癥少等優點,可以安全有效的應用[7]。葡萄糖和脂肪乳構成的雙能源系統對氧化葡萄糖能力有限者(新生兒、嬰兒或營養不良的患兒)更加適用且并發癥少[8]。

表1 全腸外營養支持的處方情況 例

表1提示葡萄糖與脂肪乳供給比例不適當,脂肪乳的供給量偏高。在雙能源提供熱量的系統中,目前主張非蛋白熱量40%～50%由脂肪乳劑提供,脂肪乳劑供給過多有可能引起高脂血癥,阻礙網狀內皮系統功能和損害肺功能,特別是對體低重兒以及在嚴重感染時[9]。針對以上調查結果,建議臨床醫師在總熱量確定的情況下,可適當增加葡萄糖的供給量,減少脂肪乳劑的供給量,以調整葡萄糖與脂肪乳能量的供給平衡。

表1中氨基酸和熱氮比結果均提示氨基酸供給量偏小。危重患兒機體在應激狀態下蛋白質大量分解消耗,對氮的需求增加,氨基酸是蛋白質的構成原料,胃腸外營養時應給予足夠的氨基酸,因此,氨基酸一般每日需要量不應小于2 g·kg-1[10],氨基酸的供給量應根據病情適當增加。

2.2 TPN支持時機與使用時間 91例患兒TPN支持均為圍手術期禁食24 h內開始實施。TPN開始的時間取決于患兒的個體情況(環境和年齡)、營養狀況、疾病和治療措施。患兒營養支持的目的是避免饑餓,盡可能減少負氮平衡和肌肉消耗；維持組織功能,尤其是免疫系統、骨骼肌和呼吸機功能,促使嚴重衰竭的患兒恢復正常體質量和身體組成。極低出生體質量兒即使禁食1 d也是有害的,因此出生后不能短期內進食就應予以TPN支持[5]。TPN使用時間最長為12 d(1例),最短3 d(3例),其余使用時間在4～8 d,均屬于短期TPN應用。

2.3 療效 91例患兒經全腸外營養支持后治愈87例,好轉4例,無死亡病例；使用TPN后無發熱、黃疸的情況出現；總蛋白(正常值參考范圍60～80 g·L-1)＜60 g·L-138例,清蛋白(正常值參考范圍35～50 g·L-1)＜35 g·L-131例,與營養液處方中的氨基酸的供給量偏低有關；血糖(正常值參考范圍3.6～5.6 mmol·L-1)＞5.6 mmol·L-13例,TPN停用后,均轉為正常；三酰甘油(正常值參考范圍0.00～1.70 mmol·L-1)＞1.70 mmol·L-16例,與脂肪乳用量偏高及滴注速度有關,脂肪乳劑使用劑量偏大或輸注速度過快會發生高脂血癥,建議輸注速度要緩慢；肝腎功能及血電解質均正常。

2.4 輸注途徑與并發癥 調查處方的葡萄糖濃度及液體滲透壓的情況可知,91例TPN營養液的葡萄糖濃度均＜12%；76例滲透壓＜1 356 kPa,11例滲透壓1 356～1 808 kPa,4例滲透壓＞1 808 kPa。全部病例輸注途徑均選擇了周圍靜脈。小兒由于其解剖和生理特點,頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺不易成功,即使成功置管,但小兒因疼痛、恐懼、易哭鬧躁動等原因,常出現導管并發癥。采用周圍靜脈給藥,操作簡單,并發癥少而輕,并且要求液體的輸入要均勻,年齡越小越應注意[11]。《中國兒科腸內腸外營養支持臨床應用指南》[4]推薦:周圍靜脈能耐受緩慢均勻輸注常規能量與蛋白質密度的全合一腸外營養配方溶液,但不建議連續輸注時間10～14 d,或超過14 d；當營養液配方的滲透壓＞2 034 kPa建議采用中心靜脈置管途徑；對于滲透壓偏高的營養液則應在輸注過程中應加強護理,發現異常,及時處理。

7例(7.7%)出現注射部位腫脹、滲漏,經熱敷、更換輸注部位等處理后均好轉。TPN營養液中均有滲透濃度較高的氨基酸溶液和高滲葡萄糖,為輕度酸性,雖然與單瓶的氨基酸及高濃度葡萄糖的相比滲透濃度已有明顯降低,但與正常血漿滲透濃度比較仍然偏高,對靜脈仍會有一定的刺激性,個別患兒反復輸注后出現輸注部位紅腫、滲漏,應及時更換注射部位,防止靜脈炎的發生。

3 討論

TPN應用于小兒腹部外科圍手術期,對于改善患兒狀況、糾正手術造成的機體大量能量消耗,增強組織修復,維持能量和水、電解質的平衡具有明顯作用。小兒外科患兒的特點是皮下脂肪較薄,腹壁肌肉組織發育較差,患兒手術后禁食和能量的大量消耗,有發生切口感染和切口裂開的可能。TPN支持不僅保證了能量的供應,促進蛋白質的合成,而且提高了機體免疫力,因而有利于切口愈合。

TPN個體化處方已廣泛應用于臨床。在營養素的選擇方面,除1例使用了長鏈脂肪乳外,其余均選用了中長鏈脂肪乳劑及結構脂肪乳。使用含中長鏈脂肪酸的脂肪乳劑對小兒的脂肪代謝可能更為有利,也可減輕肝臟負擔。DENNISON等[12]報道,比較中鏈/長鏈脂肪乳組和長鏈脂肪乳組持續應用10 d的結果,發現中鏈/長鏈脂肪乳組有更好的氮平衡和血膽紅素值,建議危重患兒使用中、長鏈脂肪酸混合脂肪乳劑。處方中氨基酸均選用小兒專用的小兒復方氨基酸注射液,蔡威[13]對77例新生兒氮源的選用小兒專用氨基酸和成人氨基酸的對照研究發現,在體質量增加方面、TPN相關膽汁淤積發生、TPN1周后的血清氨基酸譜的變化等方面,小兒專用氨基酸體現出極顯著的優勢。

TPN支持嚴重的并發癥是TPN相關膽汁淤積,極少數可以發展為膽汁淤積性肝硬化或肝衰竭。TPN相關膽汁淤積的發生率與禁食時間長短有關,禁食時間延長,則發生率增加[14]。TPN相關膽汁淤積的發生與靜脈營養的持續時間、熱量的攝入顯著相關[15]。調查的91例處方中,全腸外營養支持時機均在禁食24 h內,多數能量不高,脂肪、葡萄糖的負荷在推薦范圍內、TPN短期應用等,這些都是膽汁淤積、醫源性高血糖等并發癥發生率低的原因之一。

組方上還有些問題需要在臨床應用引起注意。雖然小兒的生理條件具有一定特殊性,一些營養素的供給量比成年人高,但是在組方上,合理配比的要求是相同的。調查中,部分處方只是滿足的小兒的供給量,而忽視了TPN營養液整體的合理配比,如糖脂比、熱氮比等。臨床研究證明,合理的TPN支持是既要滿足個體化的營養素供給量,又需要滿足TPN營養液的合理配比,這樣營養液中各營養素才能夠發揮其最大的作用,達到營養支持設定的目標。

在患兒身體條件允許的情況下,從TPN過渡到腸內營養的時間做到盡可能縮短,這樣既能保證腸黏膜屏障的完整性,降低菌群失調、腸源性感染的發生率,又促進了胃腸功能的恢復,增加營養素的利用[16],讓患兒獲得最大的受益。

[1] 李贊東.全腸外營養處方分析與評價[J].中華臨床營養雜志,2010,18(5):289-291.

[2] 賈靜.全靜脈營養對危重新生兒體質量增長的作用[J].兒科藥學雜志,2009,15(4):37-38.

[3] 中華醫學會腸外腸內營養學會兒科協作組,中華醫學會兒科學會分會,中華醫學會小兒外科學會分會.中國新生兒營養支持臨床應用指南[J].腸外與腸內雜志, 2006,13(6):324-328.

[4] 中華醫學會腸外腸內營養學會兒科協作組.中國兒科腸內腸外營養支持臨床應用指南[J].中華兒科雜志, 2006,48(6):436-441.

[5] LUBOSSOBOTKA,蔡威.臨床營養基礎[M].上海:上海交通大學出版社,2013:592-615.

[6] JONES M O,PIERRO P J,GARLICK M A.et al.Protein metabolism kinetics in neonates,effect of intravenous carbohydrate and fat[J].JPedidtr Surg,1995,30(3):458.

[7] 孫立寶,周薇莉,戴秀華,等.低熱量腸外營養支持在小兒外科的應用研究[J].臨床小兒外科雜志,2004,3(6): 427-431.

[8] 常立文.小兒胃腸外營養[J].實用兒科臨床雜志,2003, 18(8):591-593.

[9] 李明駒,張聰,章賽春,等.小兒全腸外營養液的配置和臨床應用[J].浙江大學學報:醫學版,2002,24(1):11-12.

[10] 劉曉紅.危重患兒胃腸外營養指征與方法[J].中國小兒急救醫學,2006,13(2):108-111.

[11] 蔡威.新生兒腸外營養(上)[J].臨床兒科雜志,2004,22 (3):190-192.

[12] DENNISON A R,BALLM,HANDSL J,et al.Total parental nutrition using conventional and medium chain triglycerides: effect on liver function tests,complement,and nitrogen balance[J].JPEN,1988,12(1):15-19.

[13] 蔡威.小兒腸外營養支持的問題與對策[J].臨床兒科雜志,2004,22(5):260-261.

[14] 蔡威,王瑩.小兒外科圍手術期營養支持[J].中華臨床營養雜志,2011,19(3):144-147.

[15] 湯慶婭,王瑩,馮一,等.新生兒腸外營養相關膽汁淤積因素612例分析[J].中華兒科雜志,2007,45(11):838-842.

[16] 孫靜,王勇,鐘徽,等.新生兒圍手術期的營養支持[J].臨床兒科雜志,2011,29(12):1159-1161.

DOI 10.3870/yydb.2014.05.016

R977.9;R591

A

1004-0781(2014)05-0606-03

2013-12-18

2014-01-08

劉晨(1975-),女,寧夏青銅峽人,副主任藥師,碩士,研究方向:醫院藥學。電話:0951-6743203,E-mail:lch6767@163.com。