腦電雙頻指數監測右美托咪定在眼科局部麻醉手術中的應用

于治堅,王龍

(武漢大學人民醫院麻醉科,武漢 430060)

腦電雙頻指數監測右美托咪定在眼科局部麻醉手術中的應用

于治堅,王龍

(武漢大學人民醫院麻醉科,武漢 430060)

目的 評價腦電雙頻指數(BIS)指導右美托咪定(DEX)在眼科局部麻醉手術中的應用價值。方法行眼底手術患者268例,隨機分為BIS監測下DEX復合局部麻醉組(治療組134例)和0.9%氯化鈉注射液復合局部麻醉組(對照組134例)。記錄給予DEX即時(t1)、給藥15m in(t2)、手術開始(t3)、手術開始30 min(t4)及術畢(t5)血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度、BIS值以及患者合作程度、心動過緩、低氧血癥和呼吸抑制情況,術后24 h回訪,記錄有無術中不良記憶。結果t2、t3、t4及t5時治療組患者血壓、心率、BIS值較對照組降低(P＜0.05);兩組患者術中未發生心動過緩、低氧血癥及呼吸抑制,術后回訪治療組和對照組不適分別有2,10例(P＜0.05)。結論BIS指導DEX用于眼科局部麻醉患者,可降低患者焦慮水平,維持循環穩定,提高術中舒適度及麻醉質量。

右美托咪定;腦電雙頻指數;手術,眼科

眼科手術操作精細,特別是眼底手術,手術時間相對較長,即使局部麻醉效果良好,也不能完全消除患者緊張焦慮情緒,甚至手術中患者會出現煩躁,無法耐受手術,從而使手術終止。右美托咪定(dexmedetomidine, DEX)為α2腎上腺素能受體激動藥,與其他鎮靜藥相比,其有輕至中度鎮痛效應[1],可清醒鎮靜,使患者更好地合作[2]。腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)作為麻醉深度監測指標[3],可指導DEX復合用于眼科手術局部麻醉患者,可以有效減輕患者緊張、恐懼的心理,還可以緩解局部麻醉手術的疼痛,提高患者舒適度,增加手術的安全性。吳桃云等[4]研究亦表明DEX能滿足手術中鎮靜和鎮痛要求,效果明顯,可安全用于眼科手術。2011年8月～2012年3月,筆者對在BIS監測下DEX用于眼科手術局部麻醉患者的效果進行觀察,評價其價值,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院眼科行眼底手術患者(玻璃體出血、視網膜脫落、黃斑內孔等)268例,男116例,女152例,年齡40～70歲,美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級I或II級,患者手術前無意識障礙,無聽力或智力障礙,無精神神經疾病史,無嚴重高血壓、冠心病病史及肝功能異常,無房室傳導阻滯、病竇綜合征及竇性心動過緩,未長期使用鎮靜藥及阿片類藥物等。采用隨機數字表法,將患者隨機分為兩組,各134例:BIS(Aspect Medical Systems,美國)監測下DEX復合局部麻醉組(治療組,134例)；0.9%氯化鈉注射液(每袋500 mL,四川科倫藥業股份有限公司,批號:B13111407)復合局部麻醉組(對照組,132例,有2例患者手術中出現煩躁及無法忍受的疼痛而無法配合完成手術,故排除在統計范圍外)。兩組在性別構成、年齡、體質量等方面差異均無統計學意義(均P＞0.05)。本研究得到我院倫理委員會討論批準,麻醉前均向患者及家屬告知麻醉相關風險,經患者及家屬同意后分組,并簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者均無手術前用藥,入手術室后監測心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、呼吸率(respiratory rate,RR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、心電圖及BIS值,建立上肢靜脈通路,輸注乳酸林格氏液。兩組均用2%利多卡因與0.375%布比卡因混合液5 mL(體積比2∶1)行球后神經阻滯,手術中根據患者對疼痛反應程度酌情追加局部麻醉藥。治療組經靜脈輸注DEX(注射劑,每支200μg,江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,批準文號:國藥準字H20090251)0.6μg·kg-1負荷劑量,輸注15min,之后減慢輸注速率為0.2～0.6μg·kg-1·h-1,遂開始麻醉及手術,速度的調整以患者的BIS值控制在75～85為標準；對照組同治療組的輸注模式輸注等量0.9%氯化鈉注射液,均至手術結束時停藥。記錄兩組的手術時間,記錄給予DEX即時(t1)、給藥15min (t2)、手術開始時(t3)、手術開始后30 min(t4)及術畢時(t5)的血壓、HR、RR、SpO2及BIS值,記錄患者的合作程度、心動過緩(HR＜50次·min-1)、低氧血癥(SpO2＜90%)及呼吸抑制(RR＜8次·min-1)等不良事件的發生情況。所有患者分別于術后24 h進行回訪,記錄有無手術中焦慮、疼痛等不良記憶。

1.3 統計學方法 統計學處理采用SPSS 17.0版統計學軟件進行分析,計最資料以均數±標準差()表示,組間比較采用單因素方差分析,自身前后對照比較,采用配對t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較 兩組患者年齡、體質量、身高、ASA分級、性別比及手術時間比較均差異無統計學意義(均P＞0.05,表1)。

2.2 手術中呼吸循環功能各指標的比較 在給藥即時(t1),兩組患者的呼吸循環各指標差異無統計學意義(P＞0.05),給予DEX 15min(t2)、手術開始時(t3)、手術開始后30 min(t4)及手術結束時(t5)治療組患者血壓、HR、BIS值較對照組均顯著降低(均P＜0.05),兩組患者各時間的RR與SpO2變化差異無統計學意義(P＞0.05)；治療組患者在給予DEX15min(t2)、手術開始時(t3)、手術開始后30 min(t4)及手術結束時(t5)的血壓、HR、BIS值較給藥即時降低(均P＜0.05),RR與SpO2變化均差異無統計學意義(均P＞0.05,表2)。

2.3 不良反應 兩組患者手術中均未發生心動過緩、低氧血癥及呼吸抑制。治療組手術中的合作程度優于對照組,手術后24 h回訪發現治療組和對照組手術中焦慮、疼痛等不良記憶分別為2,103例,差異有統計學意義(U=2.16,P＜0.05)。

3 討論

眼科手術多采用局部麻醉方式進行,但是眼底手術時間較長,患者手術中易出現不適感。很多患者手術前因對手術存在懼怕而感到焦慮無助,而且入手術室面部蓋單后,心理恐慌和窒息感尤為明顯,手術操作精細要求患者良好配合,使得單純的局部麻醉不能很好滿足臨床要求。JANGLAND等[5]認為無論所計劃的手術范圍的大小,僅需要手術這一點就會增加患者的緊張和焦慮,而這又增加了患者圍手術期出現心腦血管意外的風險。因此,降低患者對手術的焦慮,減少患者對手術的不良記憶,增加患者的舒適度,對手術患者尤為重要。

DEX屬咪唑類衍生物,為高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥,可降低交感神經活性而產生鎮靜、抗焦慮作用,具有“清醒鎮靜”之稱,其作用于脊髓以及外周器官α2腎上腺素能受體產生中度鎮痛作用。研究表明,DEX可應用于纖維支氣管鏡檢查、氣管切開或氣管內短小手術操作和高風險患者的鎮靜、鎮痛[6-7],整個過程中鎮靜或麻醉深度適宜,患者血流動力學平穩,未出現呼吸抑制現象。DEX用于硬膜外麻醉或局部神經阻滯時可輔助鎮靜鎮痛,并可延長局部麻醉藥作用時間[8]；DEX靜脈連續輸注對患者無明顯的循環、呼吸抑制[9],鎮靜后患者易于合作,特別適用于術前合并特殊心肺功能改變、精神疾病的高齡患者[10]。DEX還可用于胃腸鏡檢查、牙科和眼科門診手術等[11],給藥后患者能迅速入睡,但也很容易被喚醒,且血流動力學穩定,不延長蘇醒時間。這對于眼科局部麻醉手術中保持患者清醒配合至關重要。PAL等[12]報道使用DEX可以降低眼內壓,有利于眼科手術。

表1 兩組患者一般情況及麻醉時間的比較

表1 兩組患者一般情況及麻醉時間的比較

組別例數年齡/歲體質量/ kg身高/ cm ASAⅠ級/例Ⅱ級/例性別男/例女/例手術時間/ min對照組132 59±11 62±14 164±12 112 20 56 76 136±15治療組134 55±12 65±11 166±10 121 13 58 76 145±11

表2 兩組患者手術中呼吸循環功能各指標的比較

表2 兩組患者手術中呼吸循環功能各指標的比較

與本組t1時比較,*1P＜0.05;與對照組同時間比較,*2P＜0.05

組別與時間例數SBP DBP mmHg HR RR (次·min-1) SpO2/ % BIS對照組132 t1 137±14 84±10 78±12 18.0±3.2 99.5±1.8 92.8±4.7 t2 139±12 87±8 77±10 19.0±4.3 99.2±1.8 94.6±2.9 t3 145±16 86±9 85±12 20.0±4.5 99.2±0.9 95.8±5.4 t4 138±14 84±10 77±9 18.0±5.1 99.1±1.1 94.2±2.7 t5 137±11 82±8 78±9 18.0±3.7 99.6±1.0 93.9±4.6治療組134 t1 136±16 85±7 79±8 17.2±4.1 98.1±2.3 93.6±5.8 t2 119±13*1*2 72±9*1*2 66±7*1*2 17.8±2.9 98.9±1.7 81.4±2.7*1*2t3 121±11*1*2 72±7*1*2 65±8*1*2 16.2±3.6 96.0±1.6 80.1±1.1*1*2t4 121±12*1*2 70±8*1*2 63±9*1*2 17.5±5.2 97.1±0.8 82.4±1.2*1*2t5 123±14*1*2 73±6*1*2 66±10*1*2 17.8±3.4 97.9±1.3 83.6±3.5*1*2

BIS被認為是評估意識狀態包括鎮靜深度最為敏感、準確的客觀指標。研究表明,BIS與麻醉鎮靜深度呈明顯的相關性。LIU等[13]研究發現警覺與鎮靜評分為3分時BIS為89±6；SLEIGH等[14]研究認為選定BIS值85為進入睡眠狀態(呼之睜眼),BIS值75為理想的睡眠狀態(大聲呼喚患者能睜眼)。國內參考值為BIS為83±4[15],參考以上結果將治療組BIS值控制在75～85。

本研究結果顯示,治療組患者在BIS指導下應用DEX后能產生良好的鎮靜作用,BIS值較對照組明顯降低。手術中患者RR、SpO2均未發生明顯變化,治療組有少數患者出現嗜睡,但可隨時喚醒,均能很好地配合手術,且合作程度優于對照組,手術后并未出現躁動及譫妄。在鎮靜的同時,治療組患者血壓下降,HR減慢,但未發生低血壓及心動過緩,均處于正常范圍,且未發生呼吸抑制,很好地維持了圍手術期循環系統穩定。手術后回訪發現對照組有較多患者手術中存在焦慮及恐懼感,其中有2例患者手術中出現煩躁及無法忍受的疼痛而無法配合完成手術而將其排除在統計范圍外；治療組僅有2例能回想起手術中發生的脹痛不適感,其余均對手術過程無焦慮、恐懼等不良記憶,該結果與董蘭等[16]研究結果一致。

綜上所述,BIS作為麻醉深度監測指標,可指導DEX復合用于眼科手術局部麻醉患者,達到適度鎮靜并復合輕度鎮痛,有效地降低了患者的焦慮水平,減少了對手術的不良記憶,提高了手術安全性,對提高麻醉和手術質量以及患者在手術中的舒適度有較好的指導意義。

[1] 湯文喜,孫運波.右美托咪定:值得期待的重癥監護病房的鎮靜藥[J].中國新藥與臨床雜志,2008,27(4): 296-299.

[2] GERTLER R,BROWN H C,MITCHELL D H,et al. Dexmedetomidine:a novel sedative-analgesic agent[J]. Proc Bayl Univ Med Cent,2001,14(1):13-21.

[3] LIU J,SINGH H,WHITE P F.Electroencephalogram bispectral analysis predicts the depth of midazolam-induced sedation[J].Anesthesiology,1996,84(1):64-69.

[4] 吳桃云,劉燕.右美托咪定用于老年患者眼科手術的臨床效果研究[J].現代診斷與治療,2013,24(3):681-682.

[5] JANGLAND E,GUNNINGBERG L,CARSSON M.Patients’and relatives’complaints about encounters and communication in health care.evidence for quality improvement[J].Patient Educ Couns,2009,75(2):199-204.

[6] DAVID M D,DE MARCHIL.Dexmedetomidine sedation for awake tracheotomy:case report and literature review [J].JClin Anesth,2010,22(5):360-362.

[7] SEYBOLD JL,RAMAMURTHIR J,HAMMER G B.The use of dexmedetomidine during laryngoscopy, bronchoscopy,and tracheal extubation following tracheal reconstruction[J].Paediatr Anesth,2007,17(12):1212 -1214.

[8] KUNISAWA T,HANADA S,KUROSAWA A,et al.Dexmedetomidine was safely used for sedation during spinal anesthesia in a very elderly patient[J].JAnesth,2010, 24(6):938-941.

[9] 梁永新,古妙寧,王世端,等.右美托咪定和丙泊酚用于硬膜外麻醉下婦科手術患者鎮靜的比較[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(4):376-378.

[10] 郎宇,王天龍,吳新民,等.小劑量右美托咪定在老年患者椎管內麻醉手術中的應用[J].中華醫學雜志,2011, 91(28):1953-1956.

[11] MOWAFI H A,AIDOSSARY N,ISMAIL S A,et al. Effect of dexmedetomidine premedication on the intraocular pressure changes after succinylcholine and intubation[J]. Br JAnesth,2008,100(4):485-489.

[12] PAL C K,RAY M,SEN A,et al.Changes in intraocular pressure following administration of suxamethonium and endotracheal intubation:influence of dexmedetomidine premedication[J].Indian J Anesth,2011,55(6):573-577.

[13] LIU J,SINGH H,WHITE P F.Electroencephalographic bispectral index correlates with intraoperative recall and depth of propfol-induced sedation[J].Anesth Analg, 1997,84(1):185-189.

[14] SLEIGH JW,ANDRZEJOWSKIJ,STEYN-ROSSA,et al.The bispectral index:a measure of depth of sleep[J]. Anesth Analg,1999,88(3):659-661.

[15] 陳建顏,姚尚龍,曾邦雄.丙泊酚靶控輸注用于硬膜外麻醉患者清醒鎮靜的可行性[J].中華麻醉學雜志,2001, 12(6):711-713.

[16] 董蘭,韓曙君,雷志禮,等.右美托咪定在神經安定鎮痛麻醉中的應用觀察[J].武警醫學,2013,24(3):207-210.

DOI 10.3870/yydb.2014.05.019

R971.2;R779.6

A

1004-0781(2014)05-0614-04

2013-09-26

2014-03-14

于治堅(1971-),男,湖北武漢人,在讀碩士。電話:(0)15929737262,E-mail:apple-cake0@163.com。

王龍(1973-),男,河南鶴壁人,主任醫師,博士,研究方向:麻醉與心肌保護及麻醉藥物心臟電生理。電話: (0)13607173665,E-mail:wanglongwhu@163.com。