責任護士評估本的制作及應用

劉昌丹，陳紅宇，付 沫

優質護理服務示范工程活動明確要求臨床護士護理病人實行責任制，對所負責的病人提供連續、全程的護理服務，包括專業照顧、病情觀察、治療、康復、健康指導等。實施責任制整體護理，護理程序方法的應用是關鍵。為進一步加強護理專科內涵建設，強化工作責任，提高責任護士核心工作能力，全面履行護理職責，我院設計制作責任護士評估本，并于2012年8月應用于臨床，取得較好效果。現介紹如下。

1 責任護士評估本的設計與制作

1.1 責任護士評估本的設計 根據責任制整體護理模式及護理程序的工作方法，對照責任護士工作職責、工作內容、工作標準、工作態度等要求，在原有基礎護理評估執行本［1］及護士口袋本的基礎上，兼顧各專科特點，求同存異，自行設計責任護士評估本。其主要內容有兩部分：第1部分為評估工具，包括住院病人日常生活自理能力（ADL）評估量表、各類護理安全評估量表（疼痛評估、壓瘡監控表、壓瘡Braden評分表、跌倒及自傷評估表、意外拔管評估表、靜脈炎評分標準、滲出評分標準）、住院病人基礎護理服務項目、護理十大安全目標防范要點、檢驗醫學部警告／危急區間以及病區責任護士工作流程共計12個方面具體內容。第2部分為評估執行記錄（見表1），包括病人類別、床號、姓名、年齡、自理能力與安全評估、生命體征／心電監測、用藥護理、管道護理、專科護理、生活基礎護理、健康教育／陪檢、特殊記事與交班等。

表1 責任護士評估執行單

1.2 責任護士評估本的制作 統一印刷，787mm×1 092mm大小，32開本，每本99面，封面、封底的設計及顏色均與我院系列護理規范本相一致，封二為詳細的書寫和使用說明，第1面為目錄，第2面～第9面為第一部分內容，第10面～第99面為評估執行記錄（其中每2面為一個完整的記錄表格）。

2 責任護士評估本的應用

2.1 前期試用與培訓 選擇內科、外科各2個病區進行試點使用，經多次聽取臨床護士、護士長的意見和建議，幾經修改完善，定稿后作為新增護理規范本供全院各護理單元領取和使用。使用前通過全院季度質量講評會議及護士長例會對全院護理人員進行培訓和講解，強調人人都是責任護士，要求每名責任護士（白班、夜班）均按護理程序的方法實施責任制整體護理，在上崗交班時先做好病人的評估、記載，做到心中有數，做好工作的計劃、安排、實施、落實、評價（自評、他評），保障工作質量。將責任護士評估本融評估與工作交接班于一體，減少多環節文書書寫。2.2 具體使用方法 責任護士（白班、夜班）人手一本，并作為口袋本隨身攜帶，對當日分管的所有病人進行全面評估、執行并記錄，項目填寫采取簡單文字與打“√”相結合的方式完成。具體要求：病人類別填寫新、危、重、手術等。自理能力與安全評估直接填寫評估分數，ADL評分＞60分（即生活自理）無需填寫，壓瘡運用Braden評分表評分，＞18分（即無危險）可不填。生命體征填寫頻次，指體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（Bp）測量次數，如Bp q2h、心電監護等。用藥護理中靜脈置管指中心靜脈導管（CVC）、經外周置入中心靜脈導管（PICC）、外周靜脈留置針；特殊藥／泵填寫藥物名稱，特殊口服藥可在該項空白處填寫。管道護理與出入量在欄目空白處填寫管道名稱，相應列中填寫管道狀態，如通暢、夾管、負壓吸引、持續沖洗等。記出入量病人在該欄目空白欄處填寫記出入量，相應列中填寫入量、出量數值。專科護理、生活基礎護理：根據病人情況在欄目空白處填寫重點的護理項目，相應列中打“√”即可，專科護理核心指標如氣管切開護理、洗胃、腸內外營養、PICC維護等，基礎護理核心指標包括口腔護理、會陰護理、床上洗頭、床上擦浴等。健康教育／陪檢則做什么寫什么，例09：00處記錄腹部CT陪檢。如有需提醒下班注意的事項、病人特殊的生理心理狀態記錄在特殊記事與交班欄，例6床××擬明日手術，今天20：00清潔灌腸；病人獲知病情，情緒不穩等進行交班。

護士長每天床邊交接班時抽查責任護士評估的準確性，查房時檢查護理措施落實的及時性和有效性，客觀評價責任制整體護理質量并及時做出指導，在每周二、周三晨間提問時檢查各責任護士評估本的使用情況，提問重點病人的“十知道”掌握情況，并針對第一部分的知識點組織學習考核。護理部月質量檢查時將責任護士評估本的使用作為了解責任護士核心工作能力及是否按護理程序的方法實施責任制整體護理的依據之一。

3 體會

3.1 責任護士評估本是應用護理程序、實施責任制整體護理的根本保證 受小組制和功能制護理的影響，一部分護理人員仍然習慣沿用以往的工作方式、方法、觀念和態度，對責任制整體護理工作模式下責任關系、責任包干、我的病人的概念模糊不清，不遵循評估、計劃、實施、評價的護理程序，導致責任護士掌握病情不全面、落實專科護理和基礎護理不符合病人需求、質量不達標、不能體現專業水平。責任護士評估本的應用強化了“人人都是責任護士”的思想意識，今天這些病人由我負責，他們的病情如何、存在的主要護理問題是什么、需要得到哪些護理幫助和照顧、該如何安排和落實、效果怎樣等都是我的責任和工作。責任護士評估本清晰明確地羅列了所要評估的具體內容和項目，包括病人的護理級別、生活自理能力、安全防范（壓瘡、管道、跌倒等）、病情程度（昏迷 、高血壓、心肌梗死、出血、發熱等）、專科基礎護理項目、健康教育、陪檢陪送等一目了然，幫助責任護士在正確評估的基礎上有計劃和針對性地落實各項護理措施，重視效果評價和病人感受，提高了責任護士工作的主動性和專業性，體現了護理工作不可替代的專業價值。例如：1位肝內外膽管結石行膽囊切除、膽管切開取石、肝左外葉切除、T管引流術病人醫囑為Ⅱ級護理，責任護士通過評估病人病情、自理能力和需求后確定應實施Ⅰ級護理，遂與醫生溝通更改醫囑，并按病人需求和專業要求落實Ⅰ級護理的各項臨床護理措施。通過責任護士評估本的指引和幫助，督促責任護士逐步養成了“先評后做、做完再評”的工作習慣，職責明確，責任清楚，工作安排有據可循、有的放矢，工作的主動性和責任感增強，保證了白班、夜班工作責任關系、工作狀態及工作質量。

3.2 責任護士評估本的應用提高了責任護士的核心工作能力和臨床實踐能力 優質護理服務示范工程活動的落腳點是讓病人得到全程、全面、專業、人性化的護理服務，其中護士的專業知識、專業技能、專業態度起著至關重要的作用。無論是等級醫院評審、護理重點專科評審還是院內的質量檢查均提示，我院臨床護理人員普遍對各類評估量表、安全目標防范、檢驗危急值等的熟練掌握存在薄弱點，并在一定程度上制約了優質服務和護理學科的發展。我們將這些知識點設計為責任護士評估本的內容之一，有利于護士在工作中隨時學習并可對照使用，通過反復的晨間提問考核，以及日常工作中靈活應用，為全面履行護士職責打下堅實的專業基礎，確保了病人安全目標的實現。責任護士每日根據評估本進行“自評”，護士長每日查房指導和檢查責任護士工作質量，進行“他評”，幫助和督促責任護士對分管的病人病情掌握“十知道”，對特殊檢查結果、陽性指標、危急值等心中有數，重視專科護理質量和安全，基礎護理和生活照顧符合病人需求，護患溝通到位，健康教育和功能鍛煉真正落實，鼓勵和接納病人參與安全管理，共同評價效果及反饋，護理人員履行責任制整體護理的能力顯著提高。對壓瘡管理、輸液滲漏、病人身份識別、意外事件的上報意識和管理防范意識明顯增強，護理差錯、用藥錯誤、跌倒、管路滑脫等不良事件的發生率顯著降低，使用責任護士評估本后實行扁平護理管理模式，減少了中間環節，取消組長負責制，由護士長直接指導和管理，一種全新的護理程序在護理團隊中得到全面貫徹，責任護士和護士長到病人身邊的時間和次數明顯增多，促進了床邊工作制的落實，提高了護士專業形象和病人滿意度。

［1］楊章玲，范植蓉，王虹，等.基礎護理評估執行本的制作與應用［J］.護理學報，2011，18（12A）：68－70.