咪達唑侖不同途徑預先給藥預防小兒七氟烷麻醉恢復期躁動效果比較

王武,吳紹芳,吳煒,鄭旺福,雷李培

(浙江省麗水市中心醫院1.麻醉科；2.皮膚科,麗水 323000)

咪達唑侖不同途徑預先給藥預防小兒七氟烷麻醉恢復期躁動效果比較

王武1,吳紹芳2,吳煒1,鄭旺福1,雷李培1

(浙江省麗水市中心醫院1.麻醉科；2.皮膚科,麗水 323000)

目的 比較咪達唑侖不同途徑預先給藥預防小兒七氟烷麻醉恢復期躁動(EA)的效果。方法擇期扁桃體聯合腺樣體切除術患兒80例,采用隨機數字表法,將其分為4組(n=20),對照組(C組)、口服咪達唑侖組(O組)、肌內注射咪達唑侖組(IM組)與鼻腔內給予咪達唑侖組(IN組)。麻醉前30 min,C組口服10%葡萄糖溶液10 mL,O組、IM組及IN組按不同途徑預先分別口服、肌內注射及鼻腔內給予咪達唑侖,劑量依次為0.50,0.15和0.20 mg·kg-1。吸入七氟烷麻醉誘導,靜脈輸注瑞芬太尼和吸入七氟烷維持麻醉。入手術室前行Ramsay鎮靜評分、脫離父母難易度評分及父母滿意度評分;采用患兒麻醉恢復期躁動量化評分表(PAED)評估患兒EA發生情況。結果與C組比較,O組、IM組、IN組Ramsay、脫離父母難易度及父母滿意度評分升高,PAED評分降低,EA發生率降低(P＜0.05);與O組比較,IM組、IN組Ramsay及脫離父母難易度評分升高,父母滿意度評分降低(P＜0.05),PAED評分及EA發生率差異無統計學意義(P＞0. 05)。結論口服、肌內注射及鼻腔內預先給予咪達唑侖預防小兒七氟烷EA發生的效果相似,且口服給藥更易于接受。

咪達唑侖;情緒障礙;麻醉藥,吸入;躁動,恢復期

恢復期躁動(emergence agitation,EA)是小兒七氟烷麻醉后的常見并發癥,其發生率為20%～80%[1-2],影響患兒術后恢復,其發生可能與中樞神經系統從γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)通路抑制中逐漸恢復時被中斷[3]及七氟烷誘發癲 樣腦電活動[4]有關。咪達唑侖是苯二氮 類的鎮靜催眠藥,研究表明預先給予咪達唑侖可改善七氟烷麻醉后中樞神經系統的恢復[3],且可抑制癲 樣腦電活動的發生[5]。ARAI等[6]和OZCENGIZ等[7]報道預先給予咪達唑侖可減少小兒七氟烷麻醉后EA的發生,而哪個途徑給藥的預防效果更好,尚不清楚。2011年12月至2012年12月,本研究擬比較咪達唑侖不同途徑預先給藥預防小兒七氟烷麻醉恢復期躁動的效果,為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究已獲本院倫理委員會批準,并與患兒監護人簽署知情同意書。擇期行扁桃體聯合腺樣體切除術患兒80例,性別不限,年齡3～6歲,體質量15～25 kg,美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級,排除標準:鹵化麻醉藥過敏史；精神病史；聽力或智力功能障礙。采用隨機數字表法,將其分為4組(n=20):對照組(C組)、口服咪達唑侖組(O組)、肌內注射咪達唑侖組(IM組)與鼻腔內給予咪達唑侖組(IN組)。4組患者一般資料比較均差異無統計學意義(均P＞0.05),具有可比性,見表1。

表1 4組患者一般資料比較 ±s

表1 4組患者一般資料比較 ±s

組別例數年齡/歲男女例體質量/ kg C組204.7±1.911921.5±2.2 O組204.9±1.8101020.4±2.5 IM組204.5±2.081219.8±2.7 IN組204.5±2.191121.3±2.3

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min,O組口服咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司,批準文號:國藥準字H10980025,規格:5 mg·mL-1)0.50 mg·kg-1與10%葡萄糖混合液10 mL；IM組肌內注射咪達唑侖0.15 mg·kg-1；IN組鼻腔內給予咪達唑侖0.20 mg·kg-1與2%利多卡因混合液1.5 mL；C組口服10%葡萄糖溶液10 mL。入室后面罩吸氧,連接S/ 5Compact監測儀(Detax-Ohmeda公司,美國)監測心電圖(electrocardiogram,ECG)、無創血壓(noninvasive blood pressure,NBP)和血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導:吸入6%～8%七氟烷,氧流量6～8 L·min-1,意識消失后,開放外周靜脈通路,依次靜脈注射順式阿曲庫銨0.15 mg·kg-1和芬太尼3 μg·kg-1,氣管插管后行機械通氣,VT8～10 mL·kg-1,通氣頻率13～16次·min-1,吸氣/呼氣比為1∶1.5,氧流量1～2 L·min-1,維持二氧化碳分壓(PETCO2)為4.655～5.320 kPa。麻醉維持:維持呼氣末七氟烷濃度2%～3%,靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1。術中控制血壓(blood pressure,BP)、心率(heart rate, HR)變化程度小于基礎水平的30%,術畢前約5 min停止輸注瑞芬太尼,停止吸入七氟烷,靜脈注射芬太尼1 μg·kg-1,采用1%利多卡因于扁桃體剝離周圍行局部浸潤麻醉。術畢調節氧流量至5 L·min-1,手控通氣快速清除殘余七氟烷,靜脈注射阿托品為0.01 mg·kg-1和新斯的明0.02 mg·kg-1拮抗殘余肌松,自主呼吸恢復至呼吸率≥12次·min-1、VT6～8 mL·kg-1時,拔除氣管導管,送麻醉恢復室,控制CHIPPS疼痛評分[8](共10分,＞3分時追加芬太尼0.5 μg·kg-1)＜4分。

1.3 觀察指標 患兒入室前即刻由專人行Ramsay鎮靜評分,1分:焦慮；2分:輕度鎮靜；3～4分:中度鎮靜；5～6分:重度鎮靜。脫離父母難易度評分[9],1分:哭鬧,不易脫離；2分:清醒焦慮,可以安撫后脫離；3分:清醒安靜,容易脫離；4分:嗜睡。父母滿意度,4分:非常滿意,3分:滿意,2分:一般,1分:不滿意。采用患兒麻醉恢復期躁動量化評分表(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium,PAED)[10]評估患兒EA發生情況(共20分,10～15分為躁動,～20分為嚴重躁動),＞15分患兒靜脈注射丙泊酚2 mg·kg-1；記錄手術時間、七氟烷吸入時間(七氟烷吸入即刻至停止即刻)、氣管導管拔除時間(術畢至拔除氣管導管時)及蘇醒時間(停止吸入七氟烷即刻至呼之睜眼)。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0版統計學軟件進行分析,計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用單因素方差分析,計數資料比較采用Χ2檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

4組患兒手術時間、七氟烷吸入時間、氣管拔管時間及蘇醒時間差異無統計學意義(P＞0.05),見表2。與C組比較,O組、IM組、IN組Ramsay、脫離父母難易度及父母滿意度評分升高,PAED評分降低,EA發生率降低(均P＜0.01)；與O組比較,IM組、IN組Ramsay及脫離父母難易度評分升高,父母滿意度評分降低(P＜0.01),PAED評分及EA發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3,4。

3 討論

0.50 mg·kg-1是小兒麻醉術前咪達唑侖口服的常用劑量,文獻[6-7]亦采用此口服劑量預先給藥。PAYNE等[11]報道0.15 mg·kg-1咪達唑侖肌內注射與0.45 mg·kg-1口服效應相似,因此本研究肌內注射0.15 mg·kg-1。研究表明小兒0.2 mg·kg-1與0.3 mg·kg-1咪達唑侖鼻腔內給藥均能達到良好鎮靜效果,且差異無統計學意義[12],但咪達唑侖注射液是酸性制劑,直接鼻腔內給藥小兒難以耐受。因此,本研究采用0.2 mg·kg-1咪達唑侖混合2%利多卡因鼻腔內給藥。

研究表明術后疼痛是小兒全麻術后EA發生的重要因素[13],本研究于術畢前5 min靜脈注射芬太尼1 μg·kg-1,并采用1%利多卡因于扁桃體剝離周圍行局部浸潤麻醉,以減少疼痛因素的影響。SIKICH等[10]研究表明PAED評分能有效可靠地評估小兒七氟烷麻醉后EA。

表2 4組患兒手術時間、七氟烷吸入時間、氣管拔管時間及蘇醒時間比較 min,±s

表2 4組患兒手術時間、七氟烷吸入時間、氣管拔管時間及蘇醒時間比較 min,±s

組別例數手術時間七氟烷吸入時間氣管拔管時間蘇醒時間C組2042±7 67±99.0±2.216±4 O組2045±9 66±118.8±2.118±3 IM組2043±8 65±109.1±2.319±5 IN組2046±8 63±89.3±2.518±4

表3 4組患兒Ramsay、脫離父母難易度及父母滿意度評分的比較 例

表4 4組患兒PAED評分及EA發生率的比較

本研究結果表明,O組、IM組及IN組術前Ramsay和脫離父母難易度評分升高,恢復期PAED評分及EA發生率降低,提示患兒七氟烷麻醉后EA的發生可能與術前焦慮及難以脫離父母有關,本研究與范皓等[13]報道結果基本一致。本研究結果還表明3種途徑預先給予咪達唑侖均可改善患兒術前焦慮狀態,易于脫離父母,提高父母滿意度,且肌內注射和鼻腔內給藥在改善焦慮和脫離父母難易度方面效果更好,但父母滿意度評分較口服給藥低,可能與肌內注射及鼻腔內給藥存在一定的傷害性刺激,患兒依從性較差有關。3種途徑預先給藥恢復期PAED評分及EA發生率均降低且差異無統計學意義,提示3種途徑預先給予咪達唑侖均可預防患兒七氟烷麻醉后EA的發生,且效果相似。

本研究口服劑量大于肌內注射及鼻腔內給藥,而臨床效果相似,可能與3種途徑給藥后藥物的生物利用度不同,肌內注射及鼻腔內給藥藥物吸收更好有關。本研究僅選取3～6歲學齡前兒童行短小手術為研究對象,對于＜3歲小兒和＞6歲兒童及長時間手術患兒的效果如何,有待進一步研究。

綜上所述,口服、肌內注射及鼻腔內預先給予咪達唑侖預防小兒七氟烷麻醉恢復期躁動發生的效果相似,但口服給藥更易于接受。

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DOI 10.3870/yydb.2014.09.013

R971.2

B

1004-0781(2014)09-1169-03

2013-09-25

2014-03-24

王武(1982-),男,浙江麗水人,主治醫師,學士,研究方向:心血管麻醉和小兒麻醉。電話:(0) 13575374237,E-mail:wang0525@sohu.com。

雷李培(1963-),男,浙江麗水人,主任醫師,學士,研究方向:心血管麻醉和疼痛治療。電話:0578-2681253, E-mail:mzwang210210@163.com。