地佐辛復合氟比洛芬酯用于腹腔鏡結直腸癌根治手術后靜脈鎮痛30例

鐘敏，魏巍，廖敏，謝曉瀾，肖建斌

(廣東省中醫院麻醉科，廣州 510120)

腹腔鏡結直腸癌根治術具有創傷小、恢復快等優點，但患者手術后仍有不同程度的疼痛，安全有效的手術后鎮痛對于促進患者快速康復具有重要意義。地佐辛是新型阿片受體激動拮抗藥，鎮痛效果確切，安全性高[1];氟比洛芬酯是新型的非甾類靶向抗炎鎮痛藥，常用于多模式鎮痛[2]。2013年1至9月，筆者觀察地佐辛復合氟比洛芬酯用于腹腔鏡結直腸癌根治術患者手術后自控靜脈鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)的臨床療效及安全性，并與傳統阿片類藥物比較，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期在氣管內全身麻醉下行腹腔鏡結直腸癌根治術的患者60例。入選標準:年齡20～65歲，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評級為Ⅰ或Ⅱ級，體質量46～75 kg。排除標準:患有神經系統疾病及嚴重肝、腎功能障礙者。采用隨機數字表法將60例患者隨機分為治療組和對照組，每組30例。患者簽署知情同意書。本研究經本院醫學倫理道德委員會批準。兩組患者年齡、性別、體質量、手術時間、手術中輸液量及麻醉藥物用量組間比較均差異無統計學意義，見表1。

1.2 麻醉方法 手術前30 min肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。入手術室后連接多功能監護儀常規監測心電圖、心率、血壓和脈搏血氧飽和度。局部麻醉下行右頸內靜脈穿刺置管用于輸液和中心靜脈壓監測，左橈動脈穿刺置管監測直接動脈壓。充分去氮給氧，靜脈注射芬太尼3μg·kg－1、丙泊酚2 mg·kg－1、順式阿曲庫銨0.2 mg·kg－1麻醉誘導后，氣管插管機械通氣，調整呼吸參數維持呼末二氧化碳分壓為4.66～5.98 kPa。手術中持續泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉深度，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松。采用麻醉趨勢指數(Narcotrend index，NI)監測麻醉深度，維持手術中NI值為37～64。

1.3 鎮痛方法 手術縫皮結束停用瑞芬太尼，對照組給予負荷劑量芬太尼1μg·kg－1，治療組負荷劑量為氟比洛芬酯 1 mg·kg－1，連接鎮痛泵，背景劑量2μg·h－1，PCIA 劑量0.5μg·h－1，鎖定時間 15 min。泵內配方對照組為芬太尼(湖北宜昌人福藥業公司，規格:0.5 mg∶10mL，批準文號:國藥準字H20003688)1 mg;治療組為地佐辛(江蘇揚子江藥業集團公司，規格:5 mg∶1mL，批準文號:國藥準字20080329)20 mg+氟比洛芬酯(北京泰德制藥有限公司，規格:50 mg∶5mL，批準文號:國藥淮字20041508)200 mg，兩組泵內均加抗嘔吐藥托烷司瓊(北京華素制藥有限公司，規格:6 mg∶2mL，批準文號:國藥準字H20020564)12 mg并用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100mL。

1.4 觀察指標 記錄手術后6，18，24，48 h靜息和活動狀態時的視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS):0為無痛，10為劇痛。記錄Ramsay鎮靜評分:1分為不安靜，煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡但能聽從指令;4分為睡眠狀態，可喚醒;5分為呼吸反應遲鈍;6分為深睡狀態，呼喚不醒。其中2～4分鎮靜滿意，5和6分為鎮靜過度。記錄呼吸抑制(呼吸頻率＜10次·min－1或脈搏血氧飽和度＜90%)、瘙癢、嗜睡、惡心和嘔吐等不良反應的發生率。記錄48 h后拔除鎮痛泵時患者對鎮痛效果的滿意度。

1.5 統計學方法 用SPSS 13.0版軟件包進行統計處理，所有計量資料用均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用重復測量的方差分析。計數資料比較采用卡方檢驗和Fisher確切概率法，等級資料比較采用非參數檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術后安靜和活動時VAS評分及Ramsay鎮靜評分 手術后各時間點安靜時VAS評分及Ramsay鎮靜評分兩組間比較差異無統計學意義，活動時VAS評分治療組較對照組明顯降低(P＜0.05)。見表2。

2.2 不良反應發生率及患者滿意度 治療組瘙癢和呼吸抑制發生率較對照組低(P＜0.05)，患者綜合滿意度兩組間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

3 討論

良好的手術后鎮痛對于促進患者手術后康復具有重要意義。傳統的阿片類藥物鎮痛效果確切，但單一應用時不僅用藥量大，且惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應多，因此目前臨床上提倡多模式平衡鎮痛，即根據不同鎮痛藥的作用機制及作用時間，合理復合用藥，以減少單一藥物劑量，減少不良反應，提高鎮痛效果。

腹腔鏡結直腸癌根治術雖然屬于微創手術，但手術中長時間氣腹的建立和消除可引起大量炎癥遞質釋放，手術范圍較廣，應激反應劇烈，患者手術后可遭受中重度程度的疼痛[3]。氟比洛芬酯是新型非甾體類抗炎鎮痛藥，可抑制中樞及外周環氧化酶的活性，減少前列腺素的合成。其靶向性可提高手術切口和炎癥部位的藥物濃度，減少傷害性刺激的傳入，減輕手術創傷所致的炎癥反應。但非甾體類抗炎鎮痛藥鎮痛具有封頂效應，常與其他鎮痛藥聯合應用[4]。地佐辛是阿片受體激動拮抗藥，主要激動κ受體產生鎮痛鎮靜作用，對μ受體具有激動拮抗雙重作用，呼吸抑制和依賴性發生率低。本研究將地佐辛與氟比洛芬酯復合應用，并與傳統芬太尼鎮痛相比較。結果表明，兩組患者安靜時VAS評分和Ramsay鎮靜評分無明顯差別，但活動時VAS評分治療組較對照組明顯降低，提示地佐辛復合氟比洛芬酯對運動痛具有較好的抑制作用，這與劉曉宇等[5]的多中心臨床研究結果一致。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

mg對照組 30 45±7 21 9 55± 9 176±57 2018±210 1239±175 1.9組別 例數 年齡/歲男 女例體質量/kg手術時間/min手術中輸液量/mL丙泊酚用量 瑞芬太尼用量±0.3治療組 30 46±8 23 7 56±10 171±45 2210±178 1165±159 2.0 ±0.5

表2 兩組患者安靜和活動時VAS評分及Ramsay鎮靜評分

表2 兩組患者安靜和活動時VAS評分及Ramsay鎮靜評分

與對照組比較，*1 P＜0.05

組別與時間 例數 VAS評分安靜 活動Ramsay評分/分對照組306 h 2.17 ±0.43 3.95 ±0.64 3.61 ±0.3518 h 1.96 ±0.57 3.71 ±0.78 3.12 ±0.3324 h 1.85 ±0.67 3.55 ±0.54 2.43 ±0.1548 h 1.57 ±0.67 3.13 ±0.70 2.15 ±0.21治療組 306 h 2.01 ±0.56 2.45 ±0.61*1 3.56 ±0.4318 h 1.87 ±0.47 2.15 ±0.66*1 2.98 ±0.2724 h 1.72 ±0.59 2.08 ±0.57*1 2.67 ±0.3448 h 1.67 ±0.68 1.85 ±0.76*1 2.47 ±0.39

惡心嘔吐是手術后鎮痛主要不良反應之一，也是影響患者綜合滿意度的重要因素。雖然文獻報道地佐辛可使胃腸道平滑肌松弛，減少惡心、嘔吐的發生。但筆者前期研究觀察到腹腔鏡結腸癌手術后患者較易發生不同程度的惡心嘔吐，因此本研究鎮痛泵內均加入抗嘔吐藥托烷司瓊12 mg，但兩組仍有部分患者發生惡心，但無嘔吐，提示此類手術后鎮痛要加強惡心、嘔吐的預防。本研究中治療組不良反應發生率較對照組明顯減少，提示地佐辛復合氟比洛芬酯較單純應用阿片類藥物鎮痛更為安全舒適。

表3 兩組不良反應發生率及患者滿意度比較

綜上所述，地佐辛復合氟比洛芬酯可安全有效地用于腹腔鏡結腸癌根治術患者PCIA，不良反應少，值得臨床推廣應用。

[1]李慎占，董河.地佐辛的臨床應用研究[J].醫學綜述，2012，18(23):4021 －4023.

[2]辜曉嵐，魯振，萬梅方，等.氟比洛芬酯復合芬太尼用于胸科手術后鎮痛[J].臨床麻醉學雜志，2010，26(5):391－393.

[3]KIRCHHOFF P，DINCLER S，BUCHMANN P.A multivariate analysis of potential risk factors intra-and postoperative complications in 1316 elective laparoscopic colorectal procedures[J].Ann Surg，2008，248(2):259 －265.

[4]LANGFORD R M，MEHTA V.Selective cyclooxygenase inhibition:its role in pain and anaesthesia[J].Biomed Pharmacother，2006，60(7):323 －328.

[5]劉曉宇，段滿林，王建華，等.地佐辛復合氟比洛芬酯用于上腹部手術后鎮痛的多中心臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2012，28(3):213 －215.