右美托咪定復合硝酸甘油控制性降血壓用于老年患者髖關節置換術30例

檀文好，龐曉軍，黎必萬，莫偉波，黃慶，黃光俊

(廣西壯族自治區欽州市第二人民醫院1.麻醉科;2.臨床藥學科，欽州 535000)

髖關節置換患者手術中出血量多，常＞1000mL，對這類患者經常需要進行控制性降血壓，以減少手術中血細胞丟失，達到節約用血的目的。目前常用藥物有硝普鈉、硝酸甘油，但停藥后有血壓回升過快和反跳現象等缺點。右美托咪定具有鎮靜、鎮痛和抗交感神經的作用，在圍手術期中應用能降低手術過程中交感神經系統的興奮性，在藥效上主要表現為血壓和心率(heart rate，HR)下降，有助于維持心血管功能的穩定[1]，因此手術中持續輸注右美托咪定可能在老年患者髖關節置換手術中輔助性控制性降血壓麻醉中發揮良好的效果。2012年1月至2013年5月，筆者觀察了右美托咪定復合硝酸甘油控制性降血壓在老年患者髖關節置換手術中的應用效果，評價其對患者圍手術期血流動力學、應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在欽州市第二人民醫院骨科全身麻醉下行髖關節置換手術患者60例，根據美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)身體狀況分級為Ⅰ或Ⅱ級，年齡65～86歲，平均為(75.6±8.7)歲，體質量 50 ～73 kg，平均(64.2 ±10.4)kg，其中男36例，女24例，采用隨機數字表法分為治療組和對照組，各30例。排除標準:①己知對本研究中任何一種藥物過敏者;②手術前有心血管疾病史或使用心血管活性藥物者，如高血壓、低血壓、冠心病、心動過緩、Ⅰ度以上房室傳導阻滯者等;③手術前有水、電解質和酸堿平衡紊亂尤其是高血鉀或有顯著高血鉀風險者;④重要臟器功能不全;⑤手術前有明顯脫水或容量不足，有貧血和低蛋白血癥者;⑥出凝血功能異常等。兩組患者手術中均進行控制性降血壓。兩組患者手術前心肺功能及凝血功能正常，均無貧血、心動過緩、房室傳導阻滯及高血壓，肝腎功能及電解質檢查結果在正常范圍。本研究經醫院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者手術前禁食12 h，手術前30 min肌內注射阿托品0.5 mg入手術室后給予面罩吸氧，連續監測血壓(blood pressure，BP)、HR、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)和心電圖(electrocardiogram，ECG)，兩組同時采用Aspect-XP數量化腦電圖監測儀全程監測腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)，開放上肢靜脈，局部麻醉下行橈動脈穿刺測壓及右頸內靜脈穿刺置管分別監測有創平均動脈壓(mean arterial pressur，MAP)和中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，晶體液與膠體液按1∶2的比例在前30 min內以20mL·kg－1·h－1的速度輸入完后開始麻醉。兩組患者麻醉誘導方法相同:靜脈注射咪達唑侖0.05 ～ 0.10 mg·kg－1，依托咪酯0.3 mg·kg－1，舒芬太尼 0.4 ～ 0.6μg·kg－1，羅庫溴銨0.6 mg·kg－1誘導5 min后行氣管插管接麻醉機行間隙正壓通氣(intermittent positive-pressure ventilation，IPPV)，維持呼氣末二氧化碳分壓(the end-tidal CO2pressures，PETCO2)在 5.32 ～5.98 kPa。麻醉維持:治療組麻醉維持以瑞芬太尼 0.15μg·kg－1·min－1、右美托咪定以0.5μg·kg－1·h－1及丙泊酚 50 ～ 100μg·kg－1·min－1持續泵注，手術中根據血流動力學變化及麻醉深度調整丙泊酚劑量，維持BIS值在40～60，手術中定時追加肌松藥羅庫溴銨0.45 mg·kg－1維持肌松。手術結束前30 min靜脈滴注舒芬太尼0.1μg·kg－1，停肌松藥及右美托咪定;對照組不用右美托咪定，其余麻醉維持同治療組。兩組手術中抽查血常規、血氣分析并及時糾正血氣、電解質和酸堿平衡紊亂，手術中按需輸入晶膠體液、濃縮紅細胞及新鮮冰凍血漿維持循環穩定。手術后患者接靜脈自控鎮痛泵(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，輔助呼吸，安全送返麻醉恢復室(post anesthesia care unit，PACU)繼續監測。PCIA配方:舒芬太尼100μg加托烷司瓊5 mg加0.9%氯化鈉注射液100mL，鎮痛泵背景劑量2mL·h－1，單次PCIA 量0.5mL，鎖定時間15 min。

1.3 控制性降血壓 兩組均以瑞芬太尼0.15μg·kg－1·min－1持續泵注，根據 BIS 值調節丙泊酚泵注速度，循環穩定，手術開始后即進行控制性降血壓。治療組給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號:國藥準字H20090248，規格:每支200μg)，以0.5μg·kg－1·h－1持續泵注，在此基礎上泵注硝酸甘油(山東華信制藥集團股份有限公司，批準文號:國藥準字H37021469，規 格:每支5mg)，開始使用劑量為0.5μg·kg－1·min－1，每隔30s 增加0.5μg·kg－1·min－1維持，漸增加至2.0 ～3.0μg·kg－1·min－1;對照組持續泵注硝酸甘油，開始為 1μg·kg－1·min－1，每隔30s增加0.5μg·kg－1·min－1維持， 漸增加至3.0～5.0μg·kg－1·min－1。兩組根據血壓變化情況調整硝酸甘油泵注速率，使之降至MAP基礎值70%，但MAP不低于55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，如血壓過低可通過加快輸液、輸血及使用血管活性藥麻黃素等糾正;如果HR＞100次·min－1，靜脈滴注艾司洛爾0.2 mg·kg－1;如 HR ＜60 次·min－1，靜脈滴注阿托品0.25 ～0.50 mg。計算總失血量，根據CVP、尿量及手術中失血量進行液體管理。

1.4 監測指標 手術中記錄麻醉前(t0)、降血壓前(t1)、降血壓后5 min(t2)，10 min(t3)，15 min(t4)和停藥時(t5)、停藥5 min(t6)、停藥10 min(t7)MAP和HR，同時觀察術畢停藥后有無反跳性高血壓出現;記錄手術中術野質量評分、出血量、丙泊酚、硝酸甘油及艾司洛爾用量;生化指標檢測:t1、t4、t7時點采集動脈血行血氣分析并測定血乳酸(lactic acid，Lac)、血糖(blood glucose，BG)值，同時應用酶聯免疫法檢測血清皮質醇(cortisol，Cor)濃度。手術野質量評分[2]:手術中由同一外科醫生在降至目標血壓穩定后根據Fromme手術野質量評進行手術野評分(1～5級:1級為手術野輕微出血，不需要吸引;2級為手術野輕微出血，偶爾吸引，不妨礙手術野;3級為手術野輕微出血，需經常吸引，停止吸引后幾秒鐘內出血，妨礙手術野;4級為手術野中度出血，需經常吸引，停止吸引后則妨礙手術野;5級為手術野嚴重出血，需持續吸引，出血妨礙手術野)。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0版統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差()表示，組間兩樣本均數的比較采用t檢驗，組內不同時間點數據的比較采用重復測量的方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較 兩組患者的一般情況、手術時間、控制性降血壓時間比較均差異無統計學意義(均P＞0.05)，見表1。所有患者均順利完成手術和研究觀察，未出現嚴重并發癥病例。

2.2 血流動力學指標變化

2.2.1 MAP比較 與降血壓前t1時刻相比，兩組患者的MAP在控制性降血壓期間各時點均顯著降低(P＜0.05)，提示兩組均能將血壓降至預定目標;對照組停藥后MAP恢復快，并出現反跳性高血壓，而治療組差異不明顯(P＞0.05)，未出現反跳性高血壓。兩組比較在降血壓期間的MAP差異無統計學意義(P＞0.05);而停藥后對照組患者MAP明顯升高，組間比較差異有統計學意義。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

min對照組 30 19 11 75.6 ±8.7 64.2 ±10.4 90.7 ±13.4 78.5 ±11組別 例數 男 女例年齡/歲體質量/kg手術時間 降血壓時間.7治療組 30 17 13 75.6 ±8.7 64.2 ±10.4 88.5 ±12.8 75.6 ±10.8

2.2.2 HR比較 與降血壓前t1時刻相比，治療組患者在t3(降血壓10 min)后HR明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05);與治療組比較，對照組患者在降血壓期間t3后及停藥后HR明顯偏高，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時間點HR、MAP比較

表2 兩組患者各時間點HR、MAP比較

與本組t1時刻比較，*1 P＜0.05;與對照組同時間點比較，*2 P ＜0.05

MAP/組別與時間 例數HR/(次·min－1)mmHg對照組30 t1 86.6 ±7.7 86.7 ±7.8 t2 89.1 ±9.3 67.1 ±5.2*1 t3 93.1 ±7.3 66.1 ±6.3*1 t4 90.1 ±7.7 65.3 ±6.9*1 t5 91.3 ±8.6 68.6 ±6.9*1 t6 87.7 ±8.3 94.4 ±9.5 t7 85.8 ±7.8 92.2 ±8.3治療組 30 t1 85.1 ±7.3 88.1 ±6.7 t2 82.4 ±6.3 66.3 ±5.3*1 t3 68.2 ±5.2*1*2 61.2 ±5.6*1 t4 66.7 ±5.1*1*2 58.2 ±5.3*1 t5 63.3 ±4.5*1*2 56.1 ±5.8*1 t6 67.7 ±5.4*1*2 67.6 ±6.1*1*2 t7 70.3 ±5.6*1*2 70.2 ±8.3*1*2

2.3 應激反應指標比較 兩組間的血清Cor在t1、t4、t7時點比較，治療組明顯低于對照組(P＜0.05);與t1時點比較，t4、t7時點無統計學意義(P＞0.05)。兩組間及組內3個時點的BG、Lac比較均差異無統計學意義(均P ＞0.05)。見表3。

2.4 Fromme術野質量評分、手術中用藥及出血量的比較 圍手術期間對照組患者Fromme術野質量評分、丙泊酚、硝酸甘油、艾司洛爾的用量及出血量均明顯高于治療組(均P＜0.05);對照組患者手術時間較長，但與治療組比較差異無統計學意義。見表4。

3 討論

控制性降血壓可提供良好的手術野和減少手術中出血和輸血，但該技術有器官灌注不足、心腦血管栓塞、心臟停搏等并發癥，因此實施過程要平穩、安全。控制性降血壓最大的顧慮是可能導致重要器官血供不足和組織低氧。一般認為MAP保持在60 mmHg以上比較安全，同時降血壓期間保證尿量 ＞1mL·kg－1·h－1。行髖關節置換患者普遍年齡大，手術前并發癥多，血管自身調節能力差，應保持腦血流量自身調節能力，因此對此類患者應用控制性降血壓技術應慎重。在本研究中選擇維持MAP為手術前基礎值的70%為降血壓目標，且手術后沒有發生控制性降血壓相關的并發癥，說明本研究中控制性降血壓的血壓水平安全可靠。

表3 兩組患者Lac、BG、Cor濃度比較

BIS是目前公認的、唯一經過多中心研究證實可用于評價鎮靜和麻醉深度的監測指標，臨床上用于監測麻醉鎮靜和麻醉深度，可準確反映意識狀態[3]。全身麻醉期間的鎮痛狀況目前還沒有有效的監測手段[4]，為了排除阿片類藥物對觀察指標的干擾，本研究中兩組患者舒芬太尼、瑞芬太尼的用量一致，未進行相關的對比研究。

右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動藥，作為麻醉輔助性藥物，具有鎮靜、鎮痛、調控交感神經活性、穩定血流動力學等作用[5-7]，劑量過大對中樞交感神經系統抑制更強，易引起嚴重的低血壓和心動過緩，特別是老年患者，甚至可發生致命性的心臟驟停[8]。本研究中右美托咪定以 0.5μg·kg－1·h－1勻速泵注，未出現嚴重低血壓和心動過緩病例。因此，控制好其劑量，臨床應用是安全可靠的。硝酸甘油作為強效、速效血管擴張藥，在降血壓過程中可以反射性增加交感神經活性，引起HR加快從而增加了心排血量，在這種情況下，中等程度的低血壓并不能比正常血壓能改善手術中出血情況[9]。在本研究中治療組控制性降血壓期間MAP、HR明顯低于對照組，治療組艾司洛爾用量明顯少于對照組，手術中血壓調控容易，降血壓過程平穩，循環功能穩定。其機制為右美托咪定可調控交感神經活性，降血壓期間可以消除硝酸甘油引起的反射性HR增快，并增強硝酸甘油降血壓效果，同時也減少了硝酸甘油用量;另外右美托咪定可降低壓力反射敏感性，與硝酸甘油合用不但能降低硝酸甘油的快速耐壓性及反跳性高血壓的發生率，而且能很好地抑制后者加快HR，降血壓效果明顯，使血流動力學更穩定，具有較好的安全性和可行性。本研究中術野質量評價治療組優于對照組，國內外普遍認為控制性降血壓能夠減少30%～50%的出血量，也有學者認為在控制性降血壓中應用單純擴血管藥物時，反射性引起心動過速，增加心輸出量，從而不能有效地減少手術中出血，復合右美托咪定后出血量的減少可能是右美托咪定有效控制HR的結果[10]。研究表明手術中使用右美托咪定可以減少阿片類藥物和異丙酚的用量[11]。本研究中治療組丙泊酚用量明顯少于對照組，與以往研究結果一致。

表4 兩組患者Fromme術野質量評分、丙泊酚、硝酸甘油、艾司洛爾及出血量比較

表4 兩組患者Fromme術野質量評分、丙泊酚、硝酸甘油、艾司洛爾及出血量比較

與對照組比較，*1 P＜0.05

丙泊酚 硝酸甘油 艾司洛爾 出血量/組別 例數 Fromme術野質量評分/分mgmL對照組 30 3.4 ±0.7 624.5 ±113.7 18.8 ±7.3 115.7 ±35.4 635.9 ±175.8治療組 30 2.6 ±0.6*1 405.4 ±75.1*1 8.5 ±2.6*1 25.2 ±10.4*1 458.6 ±112.7*1

BG、Cor是機體應激反應較為敏感的指標。α2腎上腺素受體激動藥對內分泌系統的作用主要是影響交感神經活動、減少促腎上腺皮質激素和兒茶酚胺的釋放，減輕應激反應[12]。本研究結果顯示，兩組患者手術中的應激反應均明顯抑制。同時，右美托咪定可以降低手術中血清Cor的濃度。作用機制為右美托咪定作為α2腎上腺素能受體激動藥具有抗交感作用，可降低應激反應，使應激相關激素降低分泌水平[13]，減少了Cor等分泌，并能使組織供氧較為充分，Lac生成減少，對于提高老年患者圍手術期控制性降血壓的安全性非常有利。

綜上所述，右美托咪定復合硝酸甘油控制性降血壓使降血壓更平穩，有利于維持手術中患者循環穩定，復壓過程中無反射性HR增快及復壓反跳的現象，可減輕圍手術期的應激反應，使得手術野清晰，可明顯縮短手術時間，減少手術中出血及全身麻醉藥物用量，是比較理想的控制性降血壓方法，值得推廣應用。

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