舒芬太尼預防羅庫溴銨誘發(fā)肢體退縮反應合適給藥時間觀察

陳玲陽，林仙菊，吳美燕，王明倉

(1.浙江省臺州醫(yī)院麻醉科，臺州 317000;2.浙江省臺州恩澤婦產醫(yī)院，臺州 317000)

羅庫溴銨引起注射性疼痛的發(fā)生率為50%～80%[1]。甚至在患者意識消失后，84%患者仍表現(xiàn)為全身或局部肢體扭動。肢體扭動容易導致患者損傷、靜脈留置針脫落，甚至引起胃食管反流導致誤吸等風險[2]。阿片類藥物是減輕羅庫溴銨注射痛最有效的藥物之一。舒芬太尼0.5μg·kg－1能夠減輕羅庫溴銨注射痛[3]，但舒芬太尼作用時間對預防羅庫溴銨注射痛的影響目前尚不明確。2012年11月至2013年3月，筆者研究了舒芬太尼抑制羅庫溴銨引起肢體退縮反應合適給藥時間，為麻醉誘導時合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇浙江省臺州醫(yī)院 全身麻醉下行擇期婦科或腹腔鏡膽囊切除術患者59例，年齡20～60歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評級為Ⅰ級，其中男 30例，女29例。所有患者根據(jù)性別分為男性組和女性組。排除標準:體質量＞75 kg或＜50 kg、有心肺系統(tǒng)疾病患者、對麻醉藥物過敏者、哮喘患者和24 h內使用過鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥患者。男性組和女性組的平均年齡分別為(38.4±7.5)和(39.2 ±6.8)歲，平均身高分別為(173±7.5)和(157 ±5.9)cm，平均體質量分別為(66.2 ±11.0)和(59.1 ±10.5)kg。本研究經浙江省臺州醫(yī)院醫(yī)學倫理道德委員會審批同意，患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均不給任何手術前藥。入手術室后，開放前臂靜脈(20G套管針直接連接三通)。常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。麻醉誘導前預給氧5 min。采用丙泊酚靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)麻醉誘導。丙泊酚(費森尤斯卡比公司，批準文號:國藥準字J20070007)TCI設定效應室濃度 3.0μg·mL－1(采用Marsh藥動學模型)，待藥物濃度達到平衡后，予舒芬太尼(德國 IDT Biologika GmbH公司，注冊證號:H20100123)0.5μg·kg－1。首例患者在舒芬太尼給藥120 s后給羅庫溴銨0.6 mg·mL－1，羅庫溴銨靜脈注射時間少于10 s;下一例患者給藥時間由前一例患者反應來決定，如果患者對羅庫溴銨無反應，下一例患者靜脈注射時間縮短10 s;如果給羅庫溴銨時發(fā)生體動反應，下一例患者給藥時間增加10s。有反應定義是患者臂、肘、肩部和腕部發(fā)生一處以上退縮反應。

按照Dixon序貫公式計算出舒芬太尼有效時間。若血壓低于85/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，則加快補液，給麻黃堿6 mg，若HR ＜50次·min－1，則給阿托品 0.5 mg。

1.3 監(jiān)測指標 記錄麻醉誘導前、給羅庫溴銨后的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)和HR。記錄不同給藥時間的有效例數(shù)和無效例數(shù);記錄誘導期間麻黃堿和阿托品使用例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0版和Sigmaplot統(tǒng)計軟件分析和作圖，計量資料采用均數(shù)±標準差()表示，HR和血壓采用配對t檢驗，采用概率回歸模型分析計算半數(shù)有效時間及95%可信區(qū)間，采用兩樣本t檢驗比較兩組半數(shù)有效時間，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者誘導期MAP和HR比較 MAP和HR在舒芬太尼達到效應室濃度(t1)和給羅庫溴銨后(t2)較基礎值(t0)均顯著降低(P＜0.05)，給羅庫溴銨時未見MAP和HR顯著變化(P＞0.05)。見表1。整個誘導過程血流動力學穩(wěn)定，無患者需要阿托品或麻黃堿來提升心率和血壓。

表1 兩組患者誘導期MAP和HR變化比較

表1 兩組患者誘導期MAP和HR變化比較

與本組t0時比較，*1 P＜0.05

組別與時間 例數(shù)MAP/mmHg HR/(次·min－1)男性組30 t0 89.0 ±13.5 76.1 ±16.5 t1 76.2 ±10.5*1 68.9 ±13.5*1 t2 76.3 ±12.0*1 70.5 ±12.5*1女性組 29 t0 86.2 ±11.2 78.4 ±16.5 t1 74.1 ± 9.2*1 72.2 ±12.0*1 t2 76.5 ±10.6*1 71.2 ±12.3*1

2.2 序貫法反應趨勢 見圖1。

2.3 舒芬太尼抑制50%和95%患者羅庫溴銨誘發(fā)肢體退縮反應所需時間 根據(jù)序貫法得出的數(shù)據(jù)以Logistic回歸分析方法計算出使50%男、女患者肢體退縮反應抑制所需時間分別為39.4 s(95%可信區(qū)間32.4 ～ 45.3 s)和 48.0 s(95% 可信區(qū)間 36.1 ～56.0 s)，95%的男、女性患者肢體退縮反應抑制所需時間分別 51.2 s(95%可信區(qū)45.3 ～81.8 s)和 64.5 s(95%可信區(qū)間56.4～121.6 s)，男性組舒芬太尼所需要時間顯著短于女性組(t=3.12，P ＜0.01)。

圖1 男性患者不同給藥時間下羅庫溴銨誘發(fā)肢體退縮反應

圖2 女性患者不同給藥時間下羅庫溴銨誘發(fā)肢體退縮反應

3 討論

羅庫溴銨是新型甾體類非去極化肌松藥，與維庫溴銨相比，起效更快，在臨床上廣泛用作麻醉誘導。注射羅庫溴銨引起燒灼樣疼痛即刻引起外周和全身肢體退縮反應，導致靜脈留置導管脫落、心血管不良事件發(fā)生，甚至在兒科患者導致食管反流誤吸。疼痛程度和發(fā)生率女性和兒童顯著高于男性[4]。羅庫溴銨引起注射痛機制尚不明確，可能包括溶液低pH、滲透壓對疼痛感受器刺激，內源性組胺和其他炎性遞質釋放[5-6]。

羅庫溴銨因為起效快經常被用非通氣技術飽胃患者麻醉誘導，過早給藥誘導肢體退縮運動，導致反流誤吸;誘導時間過長，有潛在缺氧風險。很多藥物和非藥物方法用來減輕羅庫溴銨誘發(fā)的肢體退縮反應發(fā)生率和疼痛程度，但效果不一。HYUN等[7]通過Meta分析認為，利多卡因、氯胺酮、碳酸氫鈉能有效減輕羅庫溴銨誘導的肢體退縮反應，但碳酸氫鈉-羅庫溴銨混合物和阿片類藥物預防效果優(yōu)于利多卡因和氯胺酮。而且這些藥物不是麻醉誘導時的必須藥物。此外，混合不同的藥物增加了藥物種類，可能導致潛在的其他一些問題，如羅庫溴銨混合碳酸氫鈉產生氣泡延長給藥時間，同時混合物也影響了羅庫溴銨的藥理特性。因此，阿片類藥物被推薦是預防羅庫溴銨最好的藥物，也是麻醉誘導時的必須藥物。筆者策略是調整藥物給藥時間來預防羅庫溴銨引起的注射痛，提高麻醉誘導質量。

阿片類能有效預防羅庫溴銨誘導的肢體退縮反應，但對預防羅庫溴銨引起的注射痛作用效果不一。阿片類是通過中樞性和外周性作用來降低注射痛，但主要作用部位在中樞。AHMAD等[8]認為阿片類藥物中樞性鎮(zhèn)痛作用需要足夠的起效時間。MUKAT等[3]在給羅庫溴銨前給1μg·kg－1芬太尼和0.5μg·kg－1舒芬太尼，結果分別仍有95%和85%患者發(fā)生了注射痛，疼痛程度從重度降低到中度和輕度。林仙菊等[9]報道，舒芬太尼預防羅庫溴銨誘發(fā)肢體退縮反應男患者和女患者 95%的有效劑量值分別為 0.103和0.120 ng·mL－1，劑量遠遠低于MUKAT 等[3]的報道，其差別在于舒芬太尼和羅庫溴銨的給藥間隔時間上，前者給了阿片類后馬上給羅庫溴銨，后者在舒芬太尼達到插管所需要5 min后給羅庫溴銨。瑞芬太尼發(fā)揮推薦其預防注射痛最大效應給藥時間間隔為90 s[10]，舒芬太尼在預防羅庫溴銨注射痛所需要的時間大于瑞芬太尼和阿芬太尼。而舒芬太尼合適給藥間隔時間尚不清楚，舒芬太尼預防插管應激反應的推薦誘導劑量為0.5μg·kg－1。因此，筆者采用舒芬太尼0.5μg·kg－1和經典序貫法來探討預防羅庫溴銨誘發(fā)肢體退縮反應合適給藥時間。預試驗結果顯示，舒芬太尼給藥時間超過2 min能完全有效預防羅庫溴銨誘發(fā)的肢體退縮反應，因此第1例觀察的間隔時間是120s。KIM等[11]報道羅庫溴銨誘發(fā)的肢體退縮反應女患者是男性的2.1倍，因此，筆者將男女患者分開觀察，舒芬太尼在預防羅庫溴銨誘發(fā)肢體退縮反應時間上是否也存在差異，結果發(fā)現(xiàn)使50%女患者羅庫溴銨誘發(fā)體動反應抑制所需要時間比男患者要顯著延長。

總之，調整麻醉誘導藥給藥時間可抑制羅庫溴銨誘發(fā)肢體退縮反應，且給藥間隔時間存在性別差異。

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