不同劑量右美托咪定輔助用于頸叢麻醉下甲狀腺手術的效果比較*

姜景衛,毛美娟,毛桂琴,何利方

(浙江省江山市人民醫院麻醉科,江山 324100)

不同劑量右美托咪定輔助用于頸叢麻醉下甲狀腺手術的效果比較*

姜景衛,毛美娟,毛桂琴,何利方

(浙江省江山市人民醫院麻醉科,江山 324100)

目的 觀察不同劑量右美托咪定輔助用于頸叢麻醉下甲狀腺手術的效果。方法頸叢麻醉下甲狀腺手術患者69例,隨機分為治療一組、治療二組和對照組,各23例。3組患者均給予局部麻醉藥0.8%鹽酸利多卡因和0.25%鹽酸羅哌卡因。治療一組微泵輸注右美托咪定負荷劑量0.5 μg·kg-1,維持劑量0.4 μg·kg-1·h-1;治療二組微泵輸注右美托咪定負荷劑量1.0 μg·kg-1,維持劑量0.8 μg·kg-1·h-1;對照組不另外給藥。觀察3組基礎值(t0)、切皮時(t1)、分離腺體時(t2)、切除腺體時(t3)、手術結束時(t4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和Ramsay評分;手術后對患者滿意度進行評分。結果對照組MAP、HR在t1、t2、t3、t4各時間點均較t0時高(P＜0.05);治療一組、治療二組HR在t1、t2、t3、t4各時間點均較t0時低(P＜0.05);在t1、t2、t3、t4各時間點,治療一組、治療二組MAP和HR均比對照組低(P＜0.05)。治療一組和治療二組Ramsay評分在t1、t2、t3、t4各時間點均較t0時高(P＜0.05);在t1、t2、t3、t4各時間點,治療一組、治療二組Ramsay評分均較對照組高(P＜0.05)。治療二組滿意度為95.7%,高于對照組(52.2%)和治療一組(73.9%)(P＜0.05或P＜0.01)。結論右美托咪啶能維持血流動力學的穩定,負荷劑量1.0 μg·kg-1,維持劑量0.8 μg·kg-1·h-1時患者的滿意度較高。

右美托咪定;麻醉,頸叢;手術,甲狀腺

頸叢阻滯麻醉用于單側甲狀腺次全切除手術,具有操作簡單、費用低及手術后并發癥少等優點。但頸叢阻滯麻醉可使頸動脈竇及迷走神經的活性降低,導致血壓升高、心率(heart rate,HR)增快等交感神經興奮的表現[1]。右美托咪定是新一代的高選擇性的α2腎上腺素受體激動藥,具有鎮靜、鎮痛、抑制交感活性、無明顯呼吸抑制等藥理特點,可以穩定圍手術期血流動力學[2]。2011年10月至2013年2月,筆者觀察了不同劑量右美托咪定輔助用于頸叢麻醉下甲狀腺手術的效果,探討其合適劑量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院單側甲狀腺次全切除手術患者69例,男19例,女50例。其中左甲狀腺腺瘤36例,右甲狀腺腺瘤33例；年齡20～61歲,體質量45～84 kg,美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)評級為Ⅰ或Ⅱ級。排除標準:精神異常緊張、不愿接受頸叢麻醉者,有肝、腎、心、肺等重要器官器質性病變者,有頸叢神經阻滯的禁忌證者,有吸毒史者,有神經源性疾病者及有氣管壓迫癥狀者。本研究經本院醫學倫理道德委員會批準,并與患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 將69例患者根據數字隨機表隨機分為治療一組、治療二組和對照組,每組23例。3組患者均手術前禁食8 h,禁飲4 h,手術前30 min肌內注射苯巴比妥100 mg,入手術室后開放靜脈補液,鼻導管給氧,S/5型多功能監護儀(Omeda-Datax公司,芬蘭)監測心電圖(electrocardiogram,ECG)、平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)、HR、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)等。以患者安靜后的數值為基礎值,采用C4橫突“一針法”行雙側頸淺叢阻滯麻醉加單側頸深叢阻滯麻醉。頸深叢阻滯麻醉于胸鎖乳突肌后緣的中點,相當于頸部第4頸椎橫突的位置進針,觸及C4橫突,退少許,回抽無液體后,注射局部麻醉藥7～8 mL；淺頸叢阻滯麻醉于頸闊筋膜下注射局部麻醉藥8～9 mL,局部麻醉藥為0.8%鹽酸利多卡因加0.25%鹽酸羅哌卡因混合溶液,以皮膚C3、4區域針刺無痛為阻滯滿意標準,阻滯滿意后,用微泵(WZ-50型,浙江大學醫學儀器有限公司)輸注鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,批準文號:國藥準字H20090248,2 mL∶200 μg,以0.9%氯化鈉注射液稀釋成50 mL),治療一組負荷劑量為0.5 μg·kg-1,維持劑量0.4 μg·kg-1·h-1,治療二組負荷劑量1 μg·kg-1,維持劑量0.8 μg·kg-1·h-1。維持劑量至準備縫皮膚。對照組不另外用藥。麻醉效果欠佳的患者退出本研究。所有操作由經驗豐富麻醉醫師實施。手術均在阻滯滿意后10 min進行。

1.3 觀察指標 3組患者均記錄基礎值(t0)、切皮時(t1)、分離腺體時(t2)、切除腺體時(t3)、手術結束時(t4)的MAP、HR、SpO2值和Ramsay評分。Ramsay評分采用6分法,1分:患者焦慮、躁動不安；2分:患者能配合,有定向力、安靜；3分:患者對指令能有反應；4分:患者嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷；5分:嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍；6分:嗜睡,無任何反應。手術后對患者滿意度進行評分(0分為不滿意,10分為非常滿意,7分以上為滿意)。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0版統計軟件,計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間及不同時間點比較采用方差分析；計數資料采用卡方檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較 3組患者均采用頸叢麻醉下手術,效果確切后開始手術。3組年齡、性別比、體質量、ASA分級及手術時間等比較均差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性,見表1。

2.2 3組患者麻醉手術前后血流動力學及Ramsay評分比較 血流動力學比較:MAP、HR在t0時3組間比較均差異無統計學意義(P＞0.05)。3組患者SpO2均＞95%,組內及組間比較均差異無統計學意義(P＞0.05)；對照組MAP、HR在t1、t2、t3、t4各時間點均比t0時高(P＜0.05)。治療一組、治療二組MAP在t0、t1、t2、t3、t4各時間點組內比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療一組、治療二組HR在t1、t2、t3、t4各時間點均較t0時低(P＜0.05)；在t1、t2、t3、t4各時間點,治療一組、治療二組MAP和HR均較對照組同時間點低(P＜0.05)。Ramsay評分比較:對照組中t0、t1、t2、t3、t4各時間點Ramsay評分變化不大(P＞0.05)；治療一組和治療二組Ramsay評分在t1、t2、t3、t4各時間點均較t0高(P＜0.05)；在t1、t2、t3、t4各時間點,治療一組、治療二組Ramsay評分均較對照組高(P＜0.05)。見表2。

表1 3組患者一般情況比較 ±s

表1 3組患者一般情況比較 ±s

組別例數男女例年齡/歲體質量/ kg ASA 分級Ⅰ級/例Ⅱ級/例手術時間/ min對照組2361740.5±8.162.5±10.1111264.9±14.1治療一組2371639.2±7.961.9±11.5101365.8±14.5治療二組2361739.6±8.062.0±10.9111265.5±13.9

表2 3組患者麻醉手術前后血流動力學及Ramsay評分結果 ±s

表2 3組患者麻醉手術前后血流動力學及Ramsay評分結果 ±s

與本組t0比較,*1P＜0.05;與對照組同時間點比較,*2P＜0.05

組別與時間例數MAP/ mmHg HR/ (次·min-1) SpO2/ % Ramsay評分/分對照組23 t0 89.6±3.688.0±3.098.1±0.51.6±0.5 t196.4±3.9*1101.8±3.7*197.8±1.01.5±0.6 t2102.6±5.5*1119.8±2.1*199.0±1.31.5±0.4 t3103.2±6.9*1123.3±3.9*198.8±1.61.5±0.5 t497.8±4.9*1104.8±2.5*199.0±1.11.5±0.6治療一組23 t0 89.0±3.989.1±2.997.9±0.41.6±0.5 t191.8±4.7*271.8±3.3*1*298.0±0.92.2±0.7*1*2t293.8±6.0*268.9±3.8*1*298.7±0.92.5±0.6*1*2t393.9±5.8*266.9±3.6*1*299.1±0.72.6±0.7*1*2t490.2±5.3*265.7±3.7*1*298.8±1.62.7±0.7*1*2治療二組23 t0 90.8±3.188.7±2.698.0±0.41.7±0.5 t191.4±5.0*270.9±2.9*1*298.2±1.22.3±0.6*1*2t292.1±5.9*265.8±4.0*1*298.2±1.42.7±0.7*1*2t390.4±6.1*262.7±4.1*1*298.8±1.02.8±0.7*1*2t489.0±4.8*261.3±4.4*1*298.5±1.82.9±0.7*1*2

2.3 3組患者滿意度評分比較 手術后由一名醫生對研究患者滿意度進行評分,治療二組滿意患者22例,滿意度為95.7%；對照組滿意患者12例,滿意度為52.2%；治療一組滿意患者17例,滿意度為73.9%。治療二組滿意度高于對照組(Χ2=4.2,P＜0.01)和治療一組(Χ2=9.1,P＜0.05)。

3 討論

甲狀腺手術在臨床上常見,其主要的并發癥是喉返神經、喉上神經損傷[3]。為有效避免神經損傷,國外在施行甲狀腺手術時多采用神經實時監控[4]。頸叢麻醉下甲狀腺部分切除手術與全身麻醉下手術相比,具有費用少、恢復快、無插管損傷及住院時間減少等優點[5]。在國內基層醫院多數術者要求患者保持清醒狀態,因此,頸叢麻醉是甲狀腺手術較為常見的麻醉方法。但由于其阻滯不全,應激反應及手術牽拉常影響手術操作及患者的安全,為了滿足手術和患者要求,臨床上關于頸叢麻醉的輔助用藥的研究很多[6-8]。本研究采用不同劑量右美托咪定輔助用于頸叢麻醉行甲狀腺手術,發現治療二組鎮靜鎮痛效果好、患者滿意度較高。

右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動藥,起效時間快,約為6 min,半衰期約為2 h[9],能產生劑量依賴性鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用[10]。鎮痛作用主要是通過激活突觸前膜α2受體,使細胞超極化,去甲腎上腺素的釋放受到抑制,從而阻斷疼痛信號的傳導[10]；抗焦慮作用主要通過激動突觸后膜α2受體,使交感神經緊張度降低,從而導致血壓和HR下降；鎮靜作用主要是通過激動中樞神經系統α2受體最為密集的腦干藍斑區(負責調節睡眠和覺醒),產生并保持自然非動眼睡眠狀態[11],這種睡眠狀態具有獨特的“清醒鎮靜”特點,即在無刺激的情況下處于睡眠狀態,易受語言的喚醒,在手術中能與術者進行交流,刺激消失后又很快進入睡眠狀態[12]。在甲狀腺切除手術中,這種易喚醒的鎮靜,在神經學檢查方面有很大幫助[13],能有效地減少神經損傷。

SHUKRY等[14]回顧性研究發現右美托咪定在臨床應用中有很大的安全劑量范圍,負荷劑量在0.5～5.0 μg·kg-1之間,持續泵注范圍在0.2～10.0 μg·kg-1·h-1。本研究采用較為常用的負荷劑量和維持劑量,同時采用手術后滿意度及患者雙盲法,避免了信息偏倚。右美托咪定作為甲狀腺手術的輔助藥,首先要保證頸叢麻醉效果確切。本研究均選擇單側甲狀腺手術,頸叢麻醉能滿足手術要求,研究對象均愿接受頸叢麻醉,效果欠佳排除出研究組。

本研究顯示,對照組出現明顯的心血管反應,表現為血壓升高,HR增快,與手術刺激及患者緊張有關；由于右美托咪定具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用,兩治療組血壓上升不大,脈搏有不同程度下降,患者無不適,未做處理,血流動力學相對穩定。3組SpO2均＞95%,說明右美托咪啶對呼吸無明顯影響。3組Ramsay評分比較中可以發現兩治療組患者表現相對鎮靜,對指令有反應,但均未出現嗜睡等過度鎮靜的情況。在手術后隨訪中發現治療二組患者的滿意度最高。可見負荷劑量1.0 μg·kg-1,維持劑量0.8 μg·kg-1·h-1右美托咪啶可安全有效地用于頸叢阻滯下甲狀腺手術。

[1] 孫德峰,張麗榮,齊紅霞,等.頸神經叢阻滯后循環功能與血清甲狀腺激素的變化[J].臨床麻醉學雜志,2004, 20(7):397.

[2] TAN J A,HO K M.Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patient:a metaanalysis[J].Intensive Care Med,2010,36(6):926-939.

[3] 莊心良,曾因明.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2003:925-928.

[4] ILFELD B M,MORAG T E,THANNIKARY L T,et al. Clonidine added to a continuous interscalene ropivaeaine perineural infusion to improve postoperative analgesia:a randomized-double-blind,controlled study[J].Anesth Analg,2005,100(8):1172-1178.

[5] MAMEDE R C,RAFUL H.Comparison between general anesthesia and superficial cervical plexus block in partial thyroidectomies[J].Braz J Otorhinolaryngol,2008,74(1): 99-105.

[6] 姜景衛,毛美娟.布托啡諾超前鎮痛用于頸叢麻醉下甲狀腺手術的臨床觀察[J].海峽藥學,2012,24(9):117-118.

[7] 李劍魁,王海,韓紅坤,等.舒芬太尼應用于頸叢甲狀腺手術的臨床研究[J].齊齊哈爾醫學院學報,2012,33 (3):331-332.

[8] 曾秋谷,楊奕尤,梁華娜,等.艾司洛爾治療甲狀腺手術頸叢麻醉期心血管不良反應[J].中國現代醫生,2008, 46(31):153,160.

[9] HERR D L,SUM-PING S T,ENGLAND M,et al.ICU sedationaftercoronaryarterybypassgraftsurgery: dexmedetomidine-basedversuspropofol-basedsedation regimens[J].J Cardiotonic Vase Anesth,2003,17(4): 576-584.

[10] NELSON L E,LU J,GUO T Z,et al.The α2-adrenocepter agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleeppromoting pathway to exert its sedative effects[J]. Anesthesiology,2003,98(2):428-436.

[11] 李民,張利萍,吳新民.右美托咪定在臨床麻醉中應用的研究進展[J].中國臨床藥理學雜志,2007,23(6):466-470.

[12] 張燕,鄭利民.右美托咪定的藥理作用及臨床應用進展[J].國際麻醉與復蘇雜志,2007,28(6):545-547.

[13] TALKE P,CHEN R,THOMAS B,et al.The hemodynamic and adrenergic effects of perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery[J].Anesth Analg,2000,90 (4):834-839.

[14] SHUKRY M,MILER J A.Update on dexmedetomidine:use in nonintubated patients requiring sedation for surgical procedures[J].Ther Clin Risk Manag,2010,6(1):111-121.

DOI 10.3870/yydb.2014.09.016

R971.2；R653

B

1004-0781(2014)09-1179-04

2013-10-15

2013-12-01

*浙江省醫學會臨床科研基金資助項目(2012ZYC-A93)

姜景衛(1974-),男,江西臨川人,副主任醫師,碩士,研究方向:臨床麻醉。電話:0570-4046065,E-mail: good168060@sina.com。