右旋糖酐40致過敏性休克死亡危險因素的Logistic回歸分析

陳錫創,洪遠,葉建林

(1.江蘇省無錫市第九人民醫院手外科醫院藥劑科,無錫 214062；2.南京醫科大學附屬無錫市人民醫院、兒童醫院藥劑科,無錫 214023)

右旋糖酐40致過敏性休克死亡危險因素的Logistic回歸分析

陳錫創1,洪遠2,葉建林2

(1.江蘇省無錫市第九人民醫院手外科醫院藥劑科,無錫 214062；2.南京醫科大學附屬無錫市人民醫院、兒童醫院藥劑科,無錫 214023)

目的 探討右旋糖酐40致過敏性休克死亡影響因素,為臨床安全用藥提供參考。方法利用中國期刊全文數據庫、萬方數據庫、維普數據庫檢索右旋糖酐40致過敏性休克病例報道文獻,采用Logistic回歸分析對影響過敏性休克的轉歸因素進行探討。結果納入文獻180篇,患者共218例,好轉或痊愈194例,死亡24例。Logistic回歸分析顯示年齡大(OR=44.880,P＜0.05)、妊娠(OR=3 503.930,P＜0.05)、肝膽胰脾疾病(OR=44.016,P＜0.05)、胃腸道疾病(OR=14.596,P＜0.05)、聯合用藥(OR=5.117,P＜0.05)是導致過敏性休克死亡的高危風險因素。結論年齡越大,存在肝膽胰脾、胃腸道等消化道疾病,聯用其他藥物,會使過敏性休克死亡的風險成倍增加。該類患者臨床應用應謹慎,妊娠患者建議禁用。

右旋糖酐40;過敏性休克;轉歸;Logistic回歸

右旋糖酐40廣泛應用于各種休克、血栓性疾病、肢體再植和血管外科手術等[1]。由于臨床廣泛應用,其不良反應在臨床時有發生,甚至發生嚴重的過敏性休克死亡,急性腎衰竭致死亡,孕婦引發死胎等嚴重事件。筆者查閱文獻,并無關于轉歸影響因素統計分析的相關報道,因此筆者通過中國期刊全文數據庫、萬方數據庫及維普中文科技期刊數據庫全面檢索與右旋糖酐40致過敏性休克相關文獻(截止日期為2014年2月22日),首次采用多因素Logistic回歸統計分析過敏性休克轉歸的影響因素,以便為臨床更加安全有效地使用右旋糖酐40提供信息指導。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過檢索中國期刊全文數據庫(1976年始)、萬方數據庫(1990年始)、維普中文科技期刊數據庫(1989年始),以“右旋糖酐40”或“低分子右旋糖酐”和“過敏性休克”組成檢索式進行檢索,截止日期為2014年2月22日。

1.2 文獻篩選標準 納入標準:①右旋糖酐40致過敏性休克的病例報道；②需至少詳細記載以下字段信息,如性別、年齡、原發疾病、過敏史、給藥劑量、給藥方式、聯合用藥、過敏性休克發生的時間、臨床表現、臨床診斷、搶救措施等信息。排除標準:①未能詳細記載所需字段信息的文獻；②綜述或二次引用的文獻；③重復發表的病例。

1.3 數據統計分析 應用Excel建立數據庫,確定字段如下:性別、年齡、既往病史、原發疾病、過敏史、給藥劑量、給藥方式、合并用藥、過敏性休克發生的時間、臨床表現、臨床診斷、搶救措施、預后、報告單位。逐項逐篇提取所有納入文獻的信息,并進行分類歸納。

1.4 Logistic回歸分析 將轉歸結果作為因變量(Y),將性別、年齡、近期手術史、心腦血管疾病、呼吸系統疾病、腎臟疾病、肝膽胰脾疾病、胃腸道疾病、并發其他疾病、妊娠、過敏史、給藥方式、聯合藥物、聯用丹參成分藥物、過敏性休克發生時間(距離末次給藥)、首次或再次使用作為自變量(X),具體量化方案見表1。應用SPSS 19.0版軟件包中Binary logistic自帶的向前進入法(LR選項)進行多因素Logistic回歸分析,進入方程的檢驗水準為0.05,剔除的水準為0.01。根據優勢比(OR)=Exp(β)的大小可知各影響因素暴露程度增加一級的相對危險度。若OR＞1,表示該影響因素作用下,發生過敏性休克死亡的可能性大；若OR＜1,表示該影響因素作用下,發生過敏性休克死亡的可能性小,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

按本研究納入文獻標準,最終納入文獻180篇,患者共218例。按過敏性休克的轉歸結果,未死亡組(好轉或痊愈)共194例,死亡組(包括母體存活但胎兒或新生兒死亡的5例)共24例。

表1 右旋糖酐40致過敏性休克轉歸因素的Logistic回歸分析模型量化方案及例數分布 例

2.1 描述性分析

2.1.1 資料的一般情況 納入的218例過敏性休克患者,性別、年齡均有記載,其中男153例,女65例,具體分布及構成比見表1。

2.1.2 自變量(X)類型及其構成 表1顯示218例患者中原發疾病以心腦血管疾病數量最多,共110例(50.46%),其次為消化系統疾病18例(其中胃、十二指腸疾病7例,肝膿腫6例,脾切除2例,其他3例)。90例患者中有關于過敏史情況的闡述,其中15例患者有明確過敏史(青霉素類過敏史9例,磺胺藥過敏史、右旋糖酐鐵過敏史、二甲雙胍過敏史、慶大霉素過敏史各1例,其他2例)。98.62%患者采用靜脈給藥方式,38.07%患者有聯合用藥記錄(其中聯用含丹參成分藥物共32例,6例死亡),變量具體分布情況見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 按過敏性休克的轉歸結果(Y),將218例患者分為死亡組和未死亡組,將自變量(X1-16)按組別分類歸納,應用多因素Logistic回歸分析,結果見表2。

3 討論

筆者首次采用多因素Logistic回歸,研究影響右旋糖酐40致過敏性休克轉歸結果的多種因素,發現年齡大、妊娠、肝膽胰脾疾病、胃腸道疾病、聯合用藥是導致過敏性休克死亡的高危暴露因素(表2),具體分析如下。

3.1 轉歸與年齡的相關性評價 與19～39歲年齡組相比,～59歲的患者死亡的風險是該年齡組的26.283倍(OR=26.283,P＜0.05),而≥60歲的患者死亡的風險是該年齡組的44.880倍(OR=44.880,P＜0.05)。可見隨著年齡的增大,發生過敏性休克死亡的風險顯著增加,以中老年人為主。這可能與中老年人基礎疾病較多,用藥品種較多,以及器官功能及代償等逐漸衰退,發生藥動學的改變,導致機體對藥物的敏感性增加有關[2]。

3.2 轉歸與妊娠的相關性評價 本研究共納入6例妊娠期間使用右旋糖酐40出現過敏性休克的患者,其中只有1例妊娠30周的孕婦在出現休克后給予停藥、吸氧、抗休克等對癥治療1 h后好轉,胎心音恢復正常,病情穩定,次日痊愈出院。另外5例孕婦雖經過搶救之后好轉,但其中4例患者的胎兒均死于宮內,1例胎兒雖娩出,但經搶救無效后死亡。表2結果提示妊娠患者發生過敏性休克是導致患兒死亡的極高風險因素(OR=3 503.930,P＜0.05)。可能因孕婦對右旋糖酐40過敏或發生類過敏性反應時可導致子宮張力過高使胎兒缺氧,從而導致致死性的危險。因此,孕婦使用右旋糖酐40需更為謹慎,建議禁用,若確需使用,應當在用藥前詳細詢問過敏史并皮試陰性后方可使用,同時應在給藥過程中密切觀察孕婦及監測胎兒的情況,并備好急救措施。

表2 右旋糖酐40致過敏性休克轉歸因素的多因素Logistic回歸分析結果

3.3 轉歸與肝膽胰脾疾病的相關性評價 未死亡組患者中原發疾病為肝膽胰脾相關疾病共7例[其中肝膿腫3例、急性膽囊炎和病毒性肝炎各1例、脾切除2例(并發肝硬化1例)]。死亡組涉及相關疾病的總共4例[其中肝膿腫3例(并發腹膜炎及哮喘病史1例)、胰腺異位嗜鉻細胞瘤1例]。表2結果提示患者患有肝膽胰脾疾病是發生過敏性休克死亡的高風險因素(OR=44.016,P＜0.05)。肝是身體內以代謝功能為主的器官,并有儲存糖、合成分泌性蛋白質等作用。右旋糖酐40輸入機體后需要經過肝臟的代謝,然后才能經腎臟排泄,而肝膽胰脾的損傷會影響肝臟的代謝功能,導致藥物在體內聚積,從而導致毒性反應。在右旋糖酐40的說明書中也已經注明“肝功能不全者慎用”,從本文的分析結果來看,這些患者導致死亡的風險更高。因此,對于此類患者,臨床醫師應當避免使用,確需使用,應當權衡利弊后謹慎使用。

3.4 轉歸與胃腸道疾病的相關性評價 未死亡組患者中原發疾病為胃腸道疾病的4例(其中胃潰瘍、急性胃腸炎、幽門不全梗阻、胃挫裂各1例)。死亡組共3例(其中十二指腸潰瘍并發出血2例、胃平滑肌肉瘤并發哮喘病史1例)。表2結果提示患者患有胃腸道疾病亦是發生過敏性休克死亡的高風險因素(OR= 14.596,P＜0.05)。分析原因可能是由于嚴重胃腸道疾病本身可導致嘔吐、腹瀉以及胃腸黏膜的高度水腫、大量體液的丟失等癥狀而引起休克,機體處于相對高敏狀態,因此此類患者給予右旋糖酐40時更容易導致過敏反應強烈,循環量驟減,血壓驟降,一時難以得到供應代償,導致惡化死亡[3]。

3.5 轉歸與聯合用藥的相關性評價 218例患者中有聯合用藥記載共83例(38.07%),未死亡組68例,其中聯用復方丹參注射液16例,丹參注射液7例,維腦路通注射液、川芎嗪注射液各5例,甘露醇4例,香丹注射液、胞磷膽堿注射液、刺五加注射液各3例,腦活素注射液、清開靈注射液、脈絡寧注射液各1例,其他19例；死亡組15例,其中聯用復方丹參注射液3例、丹參注射液2例、香丹注射液、腦蛋白水解物注射液、川芎嗪注射液各1例,其他7例。表2結果提示右旋糖酐40與其他藥物聯合使用亦能增加過敏性休克死亡的風險(OR=5.117,P＜0.05)。因此,臨床使用時不可盲目聯用,應充分考慮藥物聯用的穩定性、有效性以及安全性。藥師也應積極參與其中,指導臨床規范合理使用藥物[4]。

為了規避不必要的用藥風險,降低過敏性休克的死亡率,筆者檢索了國內大型數據庫,查閱了近37年來發表的右旋糖酐40致過敏性休克案例報道的中文文獻,納入218例患者,首次對過敏性休克的轉歸因素進行Logistic回歸分析,結果顯示年齡越大,妊娠、存在肝膽胰脾、胃腸道等消化道疾病,聯用其他藥物,會使過敏性休克死亡的風險成倍增加,警示臨床該類患者臨床應用應謹慎,妊娠患者建議禁用,以降低用藥的風險性。但由于筆者只統計分析了中文文獻,此結論可能只適用于中國人。在給予患者輸注右旋糖酐40前應做皮試[5],同時還應警惕皮試發生過敏性休克的可能[6]。過敏性休克發生的時間多在0～5 min,提示右旋糖酐40致過敏性休克多為速發型,短則可在用藥后幾秒鐘發生,用藥量幾滴到幾毫升即可發生致死性休克反應。因此,在靜脈滴注30 min內更應密切觀察患者的反應,并備好急救措施,確保安全用藥[7]。

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DOI 10.3870/yydb.2014.09.037

R973.5；R969.3

B

1004-0781(2014)09-1243-04

2013-08-19

2014-02-23

陳錫創(1985-),女,浙江寧波人,藥師,碩士,研究方向:臨床藥學。電話:0510-85807001,E-mail:cxcyilanxs @aliyun.com。

洪遠(1984-),男,浙江溫州人,主管藥師,碩士,研究方向:臨床藥學與醫院藥學。電話:0510-85351488,E-mail:hongyuan2011@aliyun.com。