感染性心內膜炎32例病原菌分布及抗感染治療分析

丘岳，鄒小琴，黃振光，萬瑞融，李卉，劉滔滔

(廣西醫科大學第一附屬醫院藥學部，南寧 530021)

感染性心內膜炎32例病原菌分布及抗感染治療分析

丘岳，鄒小琴，黃振光，萬瑞融，李卉，劉滔滔

(廣西醫科大學第一附屬醫院藥學部，南寧 530021)

目的 對感染性心內膜炎(IE)患者血培養的病原學及抗菌藥物應用進行分析。方法回顧性分析2012年1～12月住院治療且符合Duke標準確診IE的32例患者的基礎心臟疾病、臨床表現、病原學、超聲心動圖、治療過程及臨床結局等因素。結果患者血培養陽性率為53.12%(n=17),其中鏈球菌10例,糞腸球菌3例,近平滑念珠菌2例,表皮葡萄球菌及鮑曼不動桿菌各1例。青霉素為最常用的抗菌藥物(n=23,71.9%)。鏈球菌均對青霉素敏感。結論鏈球菌仍是IE的主要致病菌,抗感染方案以大劑量青霉素、β內酰胺類-β內酰胺酶抑制藥復方、氨基苷類藥物為主,基本符合感染性心內膜炎經驗抗感染治療原則。

抗感染治療；心內膜炎,感染性；病原菌

感染性心內膜炎(infective endocarditis,IE)是指微生物感染所致的心內膜及大血管炎癥。致病菌以細菌、真菌多見。多是在心內膜血栓性贅生物的基礎上由病原微生物增殖形成,常累及心臟瓣膜[1],病死率高達10%～20%[2]。隨著吸毒、艾滋病、紋身者增多、口腔與泌尿系統侵入性操作廣泛開展,IE發病率逐漸升高。筆者就我院心血管內科與心胸外科2012年收治的按改良Duke標準診斷符合確診IE的32例病例做回顧性分析,以期為本地區IE的抗感染治療提供參考。

1 臨床資料

入選標準:2012年1～12月收住廣西醫科大學第一附屬醫院且年齡大于14歲、按改良Duke標準診斷符合確診IE[3]的病例。按照入選標準共有32例IE患者納入此調查。其中男18例,女14例,年齡15～59歲,平均(38.18±12.3)歲,患者均為自體瓣膜性心內膜炎(native valve endocarditis,NVE),其中一名為靜脈濫用藥物相關IE。住院時間為7～59 d,平均住院(25.06±16.1)d。93.75%患者至少伴有1種基礎心臟疾病(n=30),二尖瓣脫垂是最常見的基礎心臟疾病(43.75%,n=14)；其次是瓣膜關閉不全,占34.73% (n=11)。先天性心臟病及風濕性心臟病患者所占比例分別為28.12%(n=9),15.62%(n=5)。本組32例患者中22例(68.75%)首發癥狀是發熱,體溫38～40℃,發熱時間為1周～0.5年。其他常見癥狀有:心臟雜音、血栓栓塞征和血管炎(如脾大)、貧血。6例曾發生腦梗死,2例發生腦梗死+脾梗死。

2 方法與結果

2.1 數據收集 通過查閱患者病歷對收集到的資料進行回顧性分析,包括:年齡、性別、心臟基礎疾病、癥狀、體征、并發癥、白細胞計數、血紅蛋白、病原學檢查、超聲心動圖、治療方式、抗菌藥物應用情況、臨床結局等。

2.2 實驗室、病理學及超聲檢查 資料均行血常規、血培養及心臟超聲心動圖檢查,50%患者(n=16)存在白細胞增高現象,78.2%患者(n=25)超聲心動圖發現贅生物和/或心內膜、心瓣膜損害,3例病理診斷感染性心內膜炎。

2.3 病原學檢查血培養 所有病例均進行了血培養檢查。53.12%患者血培養陽性(n=17)。致病菌中14例為革蘭陽性菌(82.35%),其中鏈球菌屬10例,糞腸球菌3例,表皮葡萄球菌1例。10例鏈球菌中,草綠色鏈球菌、托爾豪特鏈球菌各1例,血鏈球菌2例,另外6例細菌培養結果僅報了鏈球菌屬,未鑒定到群或種。另外培養出鮑曼不動桿菌1例,近平滑念珠菌2例。

2.4 藥敏結果 10例鏈球菌對青霉素、左氧氟沙星、萬古霉素的敏感率均為100%,紅霉素、四環素、克林霉素對鏈球菌的敏感率為30%～40%；2例近平滑念珠菌對氟康唑、5-氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑均敏感。表皮葡萄球菌為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌。鏈球菌、表皮葡萄球菌及糞腸球菌藥敏結果見表1,2。

表1 鏈球菌及表皮葡萄球菌藥敏結果Tab.1 Results of drug sensitivity test of streptococcus and staphylococcus epidermidis

2.5 抗感染藥物治療 所有患者抗菌藥物均為靜脈用藥,2例患者在入院前有血培養陽性結果,初始抗感染方案根據藥敏結果選擇藥物,其余患者在血培養后給予經驗治療或根據培養結果調整用藥方案。表3列舉了常用的10種抗菌藥物。氟康唑是本次研究中唯一的抗真菌藥物,其中1例為預防性抗真菌治療,2例培養出近平滑念珠菌。15例患者入院時有不同程度的發熱,13例經抗感染治療后體溫、白細胞降至正常, 1例手術后體溫降至正常,1例因自身原因拒絕手術出院。5例(15.62%)院內抗感染療程在4周以上,19例(59.4%)回當地醫院繼續抗感染治療至4～6周,抗感染療程未滿4周的原因包括:出院或接受手術。

表2 糞腸球菌藥敏結果Tab.2 Results of drug sensitivity test of enterococcus faecalis

表3 10種最常用的抗菌藥物Tab.3 Ten commonly used antibiotics n=32

2.6 藥敏與抗菌藥物選擇 在15例血培養陰性患者中,使用青霉素12例,β-內酰胺類抗菌藥物+酶抑制藥7例,左氧氟沙星及阿米卡星各4例。10例血培養結果為鏈球菌病例,8例青霉素單用或與喹諾酮、氨基苷、β-內酰胺類抗菌藥物+酶抑制藥等聯用。3例糞腸球菌中1例β-內酰胺酶陽性且氨基苷類高水平耐藥,選用哌拉西林/舒巴坦+左氧氟沙星抗感染治療；1例β-內酰胺酶陰性且氨基苷類高水平耐藥,選用青霉素+左氧氟沙星；1例β-內酰胺酶陰性,患者同時并發膿毒血癥、重癥肺炎,先后使用了萬古霉素+磷霉素+頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南/西司他汀+利奈唑胺、利奈唑胺+左氧氟沙星+氨芐西林/舒巴坦。2例真菌感染使用了氟康唑。1例表皮葡萄球菌對青霉素、苯唑西林耐藥,給予慶大霉素+左氧氟沙星的聯合用藥方案。

2.7 聯合應用情況 32例患者抗菌藥物單用9例,雙聯應用21例,三聯應用2例,所占比例分別為28.12%,65.62%和6.25%。12例患者并發有顱內感染或膿毒血癥或肺炎等疾病。15例血培養陰性患者中,抗菌藥物單用7例,雙聯7例,三聯1例。

2.8 臨床結局 2例患者在治療后期癥狀無明顯好轉時因經濟原因自動出院；18例患者經藥物治療后病情好轉出院,擬擇期手術；12例患者經藥物與手術治療后臨床治愈出院；16例患者發生了至少1項并發癥。最常見的并發癥是充血性心力衰竭,其次是栓塞(尤其是卒中),與文獻報道的結論相仿。

3 討論

血培養陽性仍是診斷IE的基石,血培養結果有助于為IE患者選擇合適的抗菌藥物及確定治療時間。本研究顯示,革蘭陽性菌特別是鏈球菌屬仍是NVE的主要病原體,腸球菌、真菌感染導致的感染呈增多趨勢。同時研究結果也揭示了目前本地區IE病原菌大部分仍為敏感菌,這為經驗性使用抗菌藥物提供了依據。由于生長形態和檢驗技術的原因,有6例鏈球菌沒有鑒定到群或種的水平。崔敏等[4]認為鑒定到群或種水平,有助于臨床抗感染治療。草綠色鏈球菌對嚴重感染者,特別是心內膜炎和中性粒細胞減少者,可發生致命性休克以及肺部感染繼發菌血癥。

32例患者血培養陽性率為53.12%。血培養陰性可能與培養的技術、在外院已使用抗菌藥物、苛養菌或非細菌病原體感染有關,有的病例未多次送檢也是一個原因。有研究認為:除了嚴格意義上的厭氧菌外,草綠色鏈球菌在厭氧瓶中生長良好,厭氧菌培養在常規培養中尤為重要,建議將厭氧菌培養納入感染性心內膜炎常規培養模式中[4]。

調查結果顯示:抗感染方案以殺菌藥為主,主要是大劑量青霉素、β內酰胺類-β內酰胺酶抑制藥復方、氨基苷類藥物,基本符合感染性心內膜炎經驗選藥原則。抗菌藥物前三位依次為青霉素、左氧氟沙星及哌拉西林/舒巴坦,但前10位抗菌藥物中沒有《指南》推薦的藥物氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸。NVE的經驗性治療首選氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸聯合慶大霉素[5]。喹諾酮類藥物的廣泛應用,原因之一是患者同時并發其他部位感染如肺部感染,其次病原體藥敏結果均對喹諾酮類藥物敏感(真菌除外)。雖有學者主張將氟喹諾酮類用于IE治療,但現有《指南》均未推薦氟喹諾酮的治療方案,故其使用劑量、療程、聯用方案還需探討,且氟喹諾酮類長期使用不良反應較多[6]。對于單純感染性心內膜炎不建議使用喹諾酮類藥物作為常規治療。哌拉西林對鏈球菌具有一定抗菌活性,但哌拉西林屬抗假單胞菌青霉素,其抗革蘭陽性球菌的活性較青霉素、氨芐西林弱。張忠元等[6]報道了1例以常規劑量哌拉西林/舒巴坦+阿米卡星治療格氏鏈球菌致感染性心內膜炎失敗病例,認為治療失敗原因之一是抗感染治療方案不當,由于哌拉西林/舒巴坦對格氏鏈球菌導致的IE治療效果弱于青霉素,即便聯用氨基苷類藥物,仍無法根除,甚至可能產生耐藥。

多數患者是在原有瓣膜病變或先天性心臟病的基礎上發病的。資料中93.75%患者至少伴有1種基礎心臟疾病,單純內科治療效果欠佳,聯合運用手術治療可降低病死率。手術時機的把握對患者的預后尤為重要。王波等[7]的經驗是:在應用抗菌藥物控制感染、體溫正常、血常規正常2～4周可考慮手術治療。對有贅生物或已有體循環,肺循環栓塞,急性心功能不全,主動脈根部膿腫,人工瓣膜置換術后并發IE引起心瓣膜功能障礙或瓣周漏,瓣周膿腫可考慮行急診手術。一般主張術后繼續使用抗菌藥物4～6周[1]。本調查中12例經藥物+手術治療患者臨床治愈出院,效果較好。

早期診斷、合理的抗感染治療和及時手術有利于降低病死率及改善預后。本研究一定程度上反映了我地區NVE的病原菌分布及藥敏情況,對指導本地區IE用藥選擇有一定參考價值。結果提示應嚴格規范血培養流程,進一步加強本地區IE病原菌及其耐藥性的檢測和監測工作,對病原菌盡量鑒定到群或種水平,為IE的治療提供更有利的數據支持和依據。同時對IE患者的抗感染治療應更規范合理。

[1] 熊長明,熊輝.感染性心內膜炎[M].北京:人民衛生出版社,2011:28,158.

[2] 饒希,呂曉菊,王曉輝.感染性心內膜炎205例診斷析評[J].中華心血管病雜志,2010,38(1):21-47.

[3] LI J S,SEXTON D J,MICK N,et al.Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis [J].Clin Infect Dis,2000,30(4):633-638.

[4] 崔敏,張真路.自體瓣膜心內膜炎病原學早期診斷與耐藥性分析[J].醫藥導報,2009,28(7):948-949.

[5] HABIB G,HOEN B,TORNOS P,et al.Guidelines on the prevention,diagnosis,and treatment of infective endocarditis [J].Eur Heart J,2009,30(19):2369-2413.

[6] 張忠元,鄭萍.格氏鏈球菌致感染性心內膜炎治療方案探討[J].醫藥導報,2013,32(5):686-688.

[7] 王波,閻德民,肖德錦,等.感染性心內膜炎的診斷與治療[J].中國胸心外科臨床雜志,2010,17(1):70-72.

DOI 10.3870/yydb.2014.04.011

Pathogen Distribution and Anti-infective Therapy in 32 Cases with Infective Endocarditis

QIU Yue,ZOU Xiao-qin,HUANG Zhen-guang,WAN Rui-rong,LI Hui,LIU Tao-tao
(Department of Pharmacy,the First Affiliated Hospital of Guangχi Medical University,Nanning 530021,China)

Objective To investigate the antibiotic use and the pathogenic bacteria for infective endocarditis(IE).MethodsRetrospective study of 32 adults who were admitted to a tertiary hospital in 2012 with definite IE was conducted regarding predisposing cardiac factor,clinical presentation,etiology,echocardiography,in-hospital course and clinical outcome.ResultsThe bacterial positive rate of the blood culture was 53.12%(n=17).There were 10 strains ofstreptococcus,3strains ofenterococcus faecalis,2 strains ofcandida parapsilosis,1 strain ofstaphylococcus epidermidisand 1 strain ofacinetobacter baumannii.Penicillin was the most frequently utilized antibiotics(n=23,71.9%).All streptococci were sensitive to penicillin.ConclusionStreptococcus is the major pathogen still.High dose penicillin,β-lactam/β-lactamase inhibitors and aminoglycosides are the main regimen in this study,consistent with the current treatment guidelines for IE.

Anti-infective therapy;Infective endocarditis;Pathogen

R978.1;R542.42

A

1004-0781(2014)04-0452-04

2013-05-29

2013-08-19

丘岳(1981-),女,廣西桂林人,主管藥師,碩士,主要從事臨床藥學工作。電話:0771-5356154,E-mail：qiuyiding@aliyun.com。

劉滔滔(1973-),女,廣西南寧人,主任藥師,碩士生導師,碩士,從事臨床藥學與醫院藥學工作。電話:0771-5356154,E-mail：Liutaotao66@sohu.com。