臨床藥師參加外科感染的會診程序與思路

鄧寧，高華，熊建功，文友民，朱秀琪

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院藥劑科，銀川 750004)

臨床藥師參加外科感染的會診程序與思路

鄧寧，高華，熊建功，文友民，朱秀琪

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院藥劑科，銀川 750004)

介紹臨床藥師參與臨床用藥過程的實(shí)例,總結(jié)其工作程序與工作思路。臨床藥師在臨床實(shí)踐工作中,應(yīng)積極發(fā)揮自身藥學(xué)專業(yè)特長,協(xié)助醫(yī)生制訂最佳給藥方案,為患者提供優(yōu)質(zhì)的臨床藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師通過努力可以承擔(dān)臨床會診工作,參與臨床合理用藥,處置藥物不良反應(yīng),促進(jìn)患者合理使用抗菌藥物。

臨床藥師；外科感染；會診；程序與思路

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院是衛(wèi)生部首批臨床藥師制試點(diǎn)單位,心腦血管病醫(yī)院是其下設(shè)的分支機(jī)構(gòu),藥劑科根據(jù)衛(wèi)生部及三級醫(yī)院評審的要求制定了完善的管理制度,明確要求臨床藥師應(yīng)完成臨床科室的會診。心腦血管病醫(yī)院自2011年3月成立之初就在總醫(yī)院的大力支持下配備了專業(yè)技術(shù)較強(qiáng)的臨床藥師隊(duì)伍,目前已能在外科危重的抗感染治療中發(fā)揮作用,由臨床藥師提出的治療方案多數(shù)被臨床醫(yī)師采納,在患者病情的控制上取得了良好效果。現(xiàn)通過具體病例總結(jié)介紹外科感染的會診程序與思路。

1 病例介紹

患兒,女,10歲。主訴:高處墜落致雙膝疼痛及活動受限,伴右膝流血5 h。患兒既往體健,對海鮮過敏,無藥物過敏史。入院生命體征:體溫36.6℃,脈搏120次·min-1,呼吸20次·min-1,血壓110/60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。身高152 cm,體質(zhì)量50 kg。診斷:①右股骨踝間開放性粉碎骨折；②左股骨踝間骨折；③全身多處皮膚軟組織裂傷；④傷口感染。入院后曾進(jìn)行5次手術(shù)。

入院后急查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)13.28×109·L-1,中性粒細(xì)胞0.892,行“清創(chuàng)縫合術(shù)+右股骨踝間骨折復(fù)位術(shù)+經(jīng)皮克氏針固定術(shù)”,留取膿性分泌物做病原學(xué)檢測。經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢美唑2 g,bid,靜脈滴注。4 d后體溫仍超過正常值,在38.4～39.5℃波動,血常規(guī)仍高,換用萬古霉素1 g,bid,靜脈滴注,4 d后體溫下降,但WBC及中性粒細(xì)胞仍高出正常值。此時(shí)的病原學(xué)檢測結(jié)果提示:鮑曼不動桿菌、鶉雞腸球菌陽性,藥敏結(jié)果顯示鶉雞腸球菌對萬古霉素耐藥,頭孢曲松對鮑曼不動桿菌敏感。又換用頭孢曲松1 g,qd,靜脈滴注。使用2 d后,體溫、WBC及中性粒細(xì)胞值仍高。因該患兒年齡小且已更換多種抗菌藥物,請臨床藥師協(xié)助調(diào)整抗菌藥物用藥方案。

臨床藥師會診意見:哌拉西林/舒巴坦鈉1.5 g, q12 h,聯(lián)合替考拉寧,第1天0.2 g,qd,之后0.1 g, qd,靜脈滴注。醫(yī)師采納,但接下來的青霉素皮試結(jié)果提示陽性,臨床藥師根據(jù)藥敏結(jié)果又再次建議,使用美羅培南0.5 g,q12h,聯(lián)合替考拉寧靜脈滴注,醫(yī)師采納,使用1 d后患兒體溫下降,但用藥后該患者腹部及雙大腿外側(cè)出現(xiàn)片狀紅疹,皮膚科給予氯雷他定顆粒口服及爐甘石外用洗劑涂搽后癥狀減輕。當(dāng)時(shí)醫(yī)師考慮是替考拉寧引起,急停替考拉寧,繼續(xù)使用美羅培南,但靜脈滴注完此藥半小時(shí)后又再次出現(xiàn)上述癥狀,且皮疹顏色加重、面積增加伴瘙癢,夜間有發(fā)熱,體溫38.6℃,又停美羅培南。醫(yī)師再次聯(lián)系臨床藥師會診,臨床藥師會診建議:①患兒停用替考拉寧后繼續(xù)使用美羅培南皮疹加重,有青霉素過敏史患兒使用碳青霉烯類藥物過敏反應(yīng)的概率高于無青霉素過敏者[1],故判斷美羅培南是引起的藥物不良反應(yīng)的可疑性大。②繼續(xù)維持原劑量使用替考拉寧,美羅培南換用頭孢他啶。頭孢他啶皮試結(jié)果陰性,替考拉寧與頭孢他啶聯(lián)用2 d后患者無發(fā)熱,WBC及中性粒細(xì)胞下降,繼續(xù)使用至清創(chuàng)縫合術(shù)后3 d,傷口感染痊愈出院。

2 臨床藥師會診工作程序

此次骨科的會診患兒在調(diào)整抗菌藥物后明顯好轉(zhuǎn),但卻因藥品不良反應(yīng)再次調(diào)整用藥方案后,抗感染有效,是值得總結(jié)學(xué)習(xí)的案例。通過此病例的分析,將臨床藥師會診的工作程序總結(jié)如下。

2.1 收集患者信息 臨床藥師在接到會診通知后,先通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)查找會診病歷,了解患者基本信息,通過醫(yī)囑單獲知抗菌藥物使用情況,閱讀實(shí)驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果了解患者病理生理狀態(tài),獲得病原學(xué)檢測結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。以上是最基本的用藥分析基礎(chǔ)。針對以上病例,通過HIS系統(tǒng)得到的信息是:患者,兒童,高處墜落致右膝“開放性傷口、軟組織損傷嚴(yán)重、皮下脂肪及部分肌肉軟組織外露、骨折斷端移位外露、開放傷口有泥沙有滲血”并“右股骨下端粉碎性骨折”。入院后頭孢美唑更換萬古霉素的理由是體溫高,萬古霉素?fù)Q頭孢曲松的理由是鶉雞腸球菌對萬古霉素耐藥,針對鮑曼不動桿菌藥敏結(jié)果先選用頭孢曲松,但使用頭孢曲松后患者仍有發(fā)熱,且WBC及中性粒細(xì)胞繼續(xù)增高。見圖1。

2.2 確定用藥方案 分析患者病情、參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果、結(jié)合專家共識或治療指南,確定最終的抗菌藥物用藥方案。該病例第1次的會診建議基于以下幾點(diǎn)。

A.體溫變化;B.WBC變化;C.中性粒細(xì)胞變化圖1 體溫、WBC、中性粒細(xì)胞變化圖

2.2.1 有聯(lián)合用藥指證 因單一抗菌藥物不能有效控制的兩種嚴(yán)重致病菌感染——鮑曼不動桿菌、鶉雞腸球菌；另外,該患兒因外傷嚴(yán)重,一旦感染進(jìn)入骨髓后果嚴(yán)重,所以須聯(lián)合用藥。

2.2.2 藥敏結(jié)果分析 鮑曼不動桿菌對以下藥物均敏感——喹諾酮類左氧氟沙星、環(huán)丙沙星；氨基苷類慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星；青霉素類哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉維酸；頭孢菌素類頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟；碳青霉烯類亞胺培南；其他氨曲南、復(fù)方磺胺甲 唑。對以下藥物耐藥:氨芐西林、頭孢唑林。鶉雞腸球菌對以下藥物敏感:喹諾酮類左氧氟沙星、環(huán)丙沙星；青霉素類青霉素G、氨芐西林；四環(huán)素類替加環(huán)素； 唑烷酮類利奈唑胺；對萬古霉素耐藥。根據(jù)藥敏結(jié)果醫(yī)師已使用頭孢曲松2 d無明顯好轉(zhuǎn)。臨床藥師從以上藥敏結(jié)果分析:替加環(huán)素未在醫(yī)院50種抗菌藥物目錄內(nèi),替卡西林/克拉維酸、頭孢吡肟醫(yī)院沒藥,氟喹諾酮類藥物對兩種細(xì)菌均敏感,但是患者年齡＜18歲,此類藥物禁用,以上藥物首先排除。氨基苷類由于耳腎毒性的不良反應(yīng)臨床醫(yī)師為減少不必要的醫(yī)療糾紛不愿使用,排除掉。可選擇的藥物就剩下青霉素類及加酶抑制劑的復(fù)方制劑、頭孢菌素類、亞胺培南、氨曲南、磺胺類、利奈唑胺。

2.2.3 治療指南 針對兩種細(xì)菌的選藥還要考慮已有的專家共識或指南。治療鮑曼不動桿菌感染常用的抗菌藥物選用含舒巴坦的復(fù)合制劑及碳青霉烯類[2]；鶉雞腸球菌已經(jīng)對萬古霉素耐藥,雖然利奈唑胺藥敏提示敏感,但有文獻(xiàn)報(bào)道可以選用替考拉寧[3],若替考拉寧療效不佳再換用利奈唑胺。

2.2.4 聯(lián)合用藥方案確定 方案1,哌拉西林/舒巴坦+替考拉寧；方案2,美羅培南+替考拉寧,碳青霉烯類美羅培南與亞胺培南相比,具有低腎毒性、低神經(jīng)毒性及低不良反應(yīng)發(fā)生率的優(yōu)勢[4],可以與替考拉寧聯(lián)合使用以增強(qiáng)抗菌藥物的療效。

2.3 后續(xù)追蹤 會診后臨床藥師仍要有后續(xù)的追蹤,了解會診建議是否被采納,若采納需要了解療效、用藥后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)等。會診結(jié)束指標(biāo)是患者的病情得到有效控制,停用所有抗菌藥物。

本例患兒,臨床醫(yī)師采納第1種方案后因患兒青霉素皮試陽性,遂采用第2種方案,但使用美羅培南后又出現(xiàn)了藥物不良反應(yīng),哌拉西林舒巴坦與美羅培南都不能使用,醫(yī)師又對臨床藥師進(jìn)行咨詢,最后更改為頭孢他啶。起初臨床醫(yī)師因已使用過頭孢曲松療效不佳,對頭孢他啶的應(yīng)用存在疑慮,通過臨床藥師的解釋同意使用,與替考拉寧聯(lián)合應(yīng)用后,療效尚可。選擇頭孢他啶的原因是:①由每月的抗菌藥物超常預(yù)警提供信息,頭孢他啶在全院的使用率較低,在用藥前的6個(gè)月內(nèi)數(shù)量排名未進(jìn)入前10名；②該患兒既往身體健康,近一年內(nèi)未用過任何抗菌藥物,對該患兒而言,不易產(chǎn)生耐藥性；③鮑曼不動桿菌藥敏結(jié)果提示對此藥敏感),藥敏結(jié)果也證實(shí)鮑曼不動桿菌不是多重耐藥菌。醫(yī)師采納了建議,決定觀察使用,應(yīng)用后患兒沒有再發(fā)熱且血常規(guī)未見再升高。

頭孢他啶與替考拉寧聯(lián)用4 d后,行“左股骨踝間骨折切開復(fù)位交叉克氏針固定術(shù)+清創(chuàng)封閉式負(fù)壓引流術(shù)”,術(shù)中取肌肉壞死組織做病原學(xué)檢測3 d后結(jié)果報(bào)告:陰溝腸桿菌,藥敏提示對頭孢他啶耐藥。臨床醫(yī)師再次詢問臨床藥師是否需換藥。臨床藥師給出的建議是繼續(xù)目前用藥方案。原因是:陰溝腸桿菌作為條件致病菌,很可能是在患兒皮膚黏膜屏障受損后檢測的污染菌,患兒術(shù)后有發(fā)熱與手術(shù)應(yīng)激有關(guān),術(shù)后第2天后未見有發(fā)熱,術(shù)后第3天血WBC 3.35×109·L-1,中性粒細(xì)胞0.683無升高。故頭孢他啶可繼續(xù)使用。

頭孢他啶與替考拉寧聯(lián)用11 d后,患兒克氏針道無滲液,左膝內(nèi)側(cè)傷口愈合較好,行“清創(chuàng)縫合術(shù)”,術(shù)后第3天夜間有發(fā)熱,體溫38.5℃,物理降溫至正常,術(shù)后第4天晨體溫37℃,WBC 3.1×109·L-1,中性粒細(xì)胞0.394,請臨床藥師協(xié)助調(diào)整抗菌藥物。臨床藥師認(rèn)為,該患兒使用頭孢他啶聯(lián)合替考拉寧療程14 d,血WBC及中性粒細(xì)胞趨正常,此次的發(fā)熱與藥物熱有關(guān),可以停用所有的抗菌藥物。判斷藥物熱的原因[5]是:①患兒體溫雖升高,但是精神狀態(tài)良好,心率不快；②現(xiàn)已行清創(chuàng)縫合術(shù),原感染病灶基本痊愈,血常規(guī)未見升高；③曾有過海鮮過敏史及青霉素皮試陽性現(xiàn)象；④在使用抗菌藥物過程中體溫已經(jīng)下降至正常后又升高,此時(shí)停藥后如果24～48 h內(nèi)體溫正常,證實(shí)為藥物熱。臨床醫(yī)師認(rèn)為有道理,停用所有抗菌藥物,停藥后3 d內(nèi)患兒未再出現(xiàn)發(fā)熱,病情平穩(wěn)6 d后出院。

3 參加外科感染的會診思路

3.1 培養(yǎng)快速準(zhǔn)確的分析問題能力 在我院外科發(fā)出的感染病例會診分為一般會診與急會診,根據(jù)藥劑科會診制度一般會診需要在4～8 h內(nèi)給出,急會診的用藥方案需要在半小時(shí)內(nèi)到達(dá)并在第一時(shí)間給出給藥方案,這樣勢必給臨床藥師的會診工作帶來挑戰(zhàn)性。臨床藥師在最短的時(shí)間內(nèi)整合信息、分析出問題的突破點(diǎn)至為關(guān)鍵,要想達(dá)到這樣的程度需要不斷學(xué)習(xí),更新專業(yè)知識,遇到會診積極參加,不斷總結(jié),積累經(jīng)驗(yàn)。

3.2 “患者、藥物、病原菌”的思維方式 臨床藥師參加會診臨床思維的培養(yǎng)很重要,臨床藥師在獲得患者信息后,分析患者病情、評價(jià)既往抗菌藥物；通過使用抗菌藥物的情況及臨床表現(xiàn)了解感染的進(jìn)展,綜合判斷感染嚴(yán)重程度；根據(jù)藥敏結(jié)果及患者當(dāng)前病理生理狀態(tài),選擇安全有效的抗菌藥物,給出合理給藥方案。筆者通過工作實(shí)踐總結(jié)的“患者、藥物、病原菌”的思維方式,對分析問題能力的提高具有實(shí)用性。現(xiàn)將這種思維方式介紹如下:首先明確患者的狀態(tài),是否特殊人群(老年、孕、哺乳、嬰幼兒、肝腎功能減退等),既往病史、既往用藥史(包括近3個(gè)月有無使用抗菌藥物)、肝腎功能情況。其次,要掌握三級醫(yī)院抗菌藥物目錄中的50種抗菌藥物,從抗菌譜、適應(yīng)證、組織分布濃度、藥效學(xué)及藥動學(xué)原理等全面掌握,臨床藥師要會靈活應(yīng)用現(xiàn)有的抗菌藥物品種。再次,了解病原學(xué)檢測結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。藥敏結(jié)果應(yīng)密切結(jié)合臨床,判斷細(xì)菌報(bào)告與臨床符合率；確定細(xì)菌身份很重要,根據(jù)患者臨床表現(xiàn),判斷是病原菌、定植菌,還是污染菌；某些耐藥菌的藥敏報(bào)告要結(jié)合臨床療效,有時(shí)僅供參考,為此需要了解感染性疾病的治療指南,掌握用藥指南的推薦治療方案。

3.3 跟蹤會診病例,積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) 臨床藥師會診建議提出2 d后要通過與臨床醫(yī)師或HIS系統(tǒng)了解是否被采納,若采納繼續(xù)跟蹤評價(jià)抗菌藥物效果；如果沒有采納,需要了解醫(yī)生新的治療方案,并總結(jié)。感染的控制是需要多方面的措施聯(lián)合才能得到有效控制,如積極的引流、營養(yǎng)支持等。總之,臨床藥師要不斷地通過臨床實(shí)踐工作,訓(xùn)練分析問題能力、培養(yǎng)思維方式、積累經(jīng)驗(yàn),才能有所提高。

4 結(jié)束語

在臨床會診中,因患者的不同病理生理狀態(tài)及特異體質(zhì)等變化的因素,讓臨床藥師的會診工作具有一定難度與挑戰(zhàn)性。臨床藥師初次參加會診心理上往往緊張,擔(dān)心言語不當(dāng)或用藥方案被否定。通過工作實(shí)踐,筆者認(rèn)為,臨床藥師通過自身努力與不斷的工作積累,掌握了一定的自學(xué)方法,完全可以勝任外科感染的會診工作。首先,自信心的培養(yǎng)很重要,自信心的提高與自身扎實(shí)的專業(yè)知識、良好的溝通能力密不可分,一旦會診建議被采納,會讓臨床藥師的自信心提高。其次,臨床藥師在參加外科會診時(shí),一定要去病房看望患者,向患者及家屬自我介紹并進(jìn)行交流,這對臨床藥師工作能起到宣傳作用,讓患者感受到除了醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)外能夠獲得藥學(xué)服務(wù)。在會診過程中,筆者體會到,患者用藥無小事,會診病例由于長時(shí)間臥床及使用抗菌藥物,患者出現(xiàn)食欲減退、便秘,臨床藥師在會診時(shí)了解到這一情況考慮該患兒有更換抗菌藥物的情況,抗菌藥物使用級別高,且年齡小,建議醫(yī)師使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)制劑[6],因使用頭孢菌素類抗生素干擾了腸道菌群,此類藥物能調(diào)整腸道菌群并提高機(jī)體免疫力[7]。醫(yī)師采納了該建議,臨床藥師對該藥的服用方法向家長交代,患兒在服用3 d后食欲有所增加,增加了營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。患兒抵抗力的提高有助于感染的控制并對防治真菌感染有積極作用。

國家對臨床藥師日漸重視,年輕的臨床藥師通過自身努力在臨床實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn),能夠在臨床治療中發(fā)揮作用,能夠參與臨床的會診。

(志謝:感謝寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院文友民臨床藥學(xué)團(tuán)隊(duì))

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DOI 10.3870/yydb.2014.04.035

R969.3;R63

B

1004-0781(2014)04-0523-04

2013-04-31

2013-07-11

鄧寧(1981-),女,河北石家莊人,主管藥師,碩士,研究方向:臨床藥學(xué)。電話:0951-6746803,E-mail：dengning20@126.com。

朱秀琪(1965-),女,寧夏銀川人,副主任藥師,學(xué)士,研究方向:臨床藥學(xué)與藥事管理。電話:0951-6746803, E-mail：zhuxiuqi123@163.com。