貝前列素鈉聯合氯沙坦鉀治療早期老年糖尿病腎病24例*

管斯斯,黃娟,聶斌,張韶英

(武漢市中心醫院綜合一科,武漢 430014)

·內分泌疾病用藥專欄·

貝前列素鈉聯合氯沙坦鉀治療早期老年糖尿病腎病24例*

管斯斯,黃娟,聶斌,張韶英

(武漢市中心醫院綜合一科,武漢 430014)

目的 探討貝前列素鈉聯合氯沙坦鉀治療早期老年糖尿病腎病的臨床療效。方法將72例早期老年糖尿病腎病患者按隨機數字表法分為3組,各24例。3組均常規應用降血糖、調節血脂、抗血小板藥等基礎藥物治療。貝前列素鈉組給予貝前列素鈉片40 μg,bid,po;氯沙坦鉀組給予氯沙坦鉀片50 mg,qd,po;貝前列素鈉聯合氯沙坦鉀治療組給藥劑量與方法同上述兩組。均治療12周,觀察3組治療前后尿微量蛋白(尿微量清蛋白、尿β2微球蛋白、尿微量清蛋白/尿肌酐),胱抑素C水平,同型半胱氨酸水平以及腎功能(肌酐、尿素氮)變化。結果3組治療后尿微量清蛋白、尿β2微球蛋白、尿微量清蛋白/尿肌酐、胱抑素C水平、同型半胱氨酸水平均較治療前降低,差異有統計學意義(P＜0.05)。其中聯合治療組較兩個單獨用藥組尿微量蛋白、胱抑素C水平、同型半胱氨酸水平低,差異有統計學意義(P＜0.05)。3組患者治療后肌酐、尿素氮均降低,但差異無統計學意義。3組患者均未發生嚴重不良反應。結論對于早期老年糖尿病腎病患者,貝前列素鈉對腎臟保護作用同氯沙坦相當,貝前列素鈉聯合氯沙坦鉀的治療對腎臟保護作用優于各自單藥治療,療效顯著,安全性良好。

貝前列素鈉;氯沙坦鉀;腎病,糖尿病

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病常見慢性并發癥,是導致終末期腎衰竭的首要原因之一。在老年糖尿病人群中,由于糖尿病病程較長,DN的發生率較高,因此對老年患者DN的早期診斷、早期干預治療,進而延緩DN的進展顯得尤為重要。貝前列素鈉為前列環素(prostacyclin,PGI2)的衍生物,可擴張腎血管、抑制血栓素A2(thromboxane A2,TXA2)誘導的血小板聚集,同時能夠改善血管內皮功能,從而具有腎臟保護作用。氯沙坦鉀為血管緊張肽Ⅱ受體拮抗藥(angiotensin receptor blocker,ARB)類藥物,能有效降低蛋白尿,具有腎臟保護作用。單獨應用貝前列素鈉或氯沙坦均能夠降低DN患者尿蛋白,但兩藥治療DN療效的比較以及兩藥聯合應用的觀察筆者尚未見報道。2012年1月至2013年12月,筆者觀察了貝前列素鈉聯合氯沙坦鉀治療DN的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院綜合科住院的早期老年DN患者。DN診斷符合MOGENSEN診斷標準[1],排除原發性高血壓、心力衰竭、泌尿系統感染、腎炎等引起的非糖尿病尿微量清蛋白增多者。早期DN即MOGENSEN分期Ⅲ期,尿微量清蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate,UAER)20～200 μg·min-1,腎小球出現部分荒廢,此期干預可逆轉病情。符合上述要求的患者72例,其中男39例,女33例,年齡66～83歲,病程5～13年。上述病例按照隨機數字表法分為貝前列素鈉組、氯沙坦鉀組以及聯合治療組,每組24例,3組年齡、性別、病程、病情、并發癥以及基礎治療等方面均差異無統計學意義,具有可比性。該研究方案經我院倫理學委員會批準,患者對該治療方案均知情同意。

1.2 治療方法 全部患者均給予糖尿病優質蛋白飲食,給予常規降血糖、調節血脂、抗血小板等治療(應用阿卡波糖、格列美脲降糖,必要時應用胰島素等控制血糖,應用普伐他汀類調脂藥調脂治療,應用阿司匹林腸溶片抗血小板)。全部患者血糖、血壓均控制在正常范圍內。貝前列素鈉組在常規治療方案基礎上加用貝前列素鈉片[商品名:德納,安斯泰來制藥(中國)有限公司,規格:每片20 μg,批準文號:國藥準字J20080087)40 μg,bid,po;氯沙坦鉀組在常規治療方案基礎上加用氯沙坦鉀片(商品名:科素亞,杭州默沙東制藥有限公司,規格:每片50 mg,批準文號:國藥準字H20000371)50 mg,qd,po;聯合治療組在常規治療方案基礎上加用貝前列素鈉40 μg,bid,po,氯沙坦鉀50 mg,qd,po。總治療時間均為12周,記錄患者不良反應。

1.3 觀察指標 所有患者均于給藥前以及給藥12周后抽取空腹血,提取血清,測定胱抑素C(cystatin C, CysC)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、肌酐(creatinine,Cr)以及尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)水平。采集晨尿10 mL,200 r·min-1離心10 min(r= 10 cm),取上清液2 mL,應用Beckman Coulter800特種蛋白分析儀測定尿微量清蛋白(microalbuminuria, MAU)、尿β2微球蛋白(microglabulin urine beta 2,β2-MG)以及尿微量清蛋白/尿肌酐(the urine trace albumin/uric creatine,ACR)水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0版軟件進行統計分析,計量資料以均數±標準差(±s)表示,組內治療前后比較采用配對t檢驗,多組間兩兩比較,采用q檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后腎功能指標 見表1。3組治療后CysC和Hcy水平均較治療前顯著降低,差異有統計學意義(P＜0.05)。其中貝前列素鈉組治療后CysC和Hcy水平降低幅度較氯沙坦組顯著,差異有統計學意義(P＜0.05)。聯合治療組治療后CysC和Hcy水平降低幅度較貝前列素鈉組和氯沙坦鉀組更明顯,差異有統計學意義(P＜0.05)。3組治療前后Cr、BUN均降低,但差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 治療前后尿微量蛋白指標 見表2。3組治療后MAU、β2-MG、ACR水平均較治療前降低,差異有統計學意義(P＜0.05)。其中聯合治療組治療后MAU、β2-MG、ACR水平降低較單獨應用貝前列素鈉組以及單獨應用氯沙坦鉀組更明顯,差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 3組治療前后CysC、Hcy、Cr以及BUN比較 ±s

與本組治療前比較,*1P＜0.05;與氯沙坦鉀組治療后比較,*2P＜0.05;與其他兩組治療后比較,*3P＜0.05

組別與時間例數CysC/ (mg·L-1) HcyCr (μmol·L-1) BUN/ (mmol·L-1)貝前列素鈉組24治療前1.65±0.5018.60±2.9070.23±22.637.78±1.35治療后1.23±0.31*1*215.91±2.70*1*265.21±23.457.04±0.96氯沙坦鉀組24治療前1.71±0.4019.0±3.2169.42±18.217.45±1.79治療后1.26±0.20*114.2±2.61*164.56±20.267.17±0.84聯合治療組24治療前1.72±0.3018.12±2.6167.54±21.437.65±0.96治療后1.13±0.20*1*2*313.50±2.42*1*2*365.52±17.217.01±0.98

表2 3組治療前后MAU、β2-MG以及ACR比較 ±s

表2 3組治療前后MAU、β2-MG以及ACR比較 ±s

與本組治療前比較,*1P＜0.05;與其他兩組治療后比較,*2P＜0.05

組別與時間例數MAUβ2-MG (mg·L-1) ACR/ (mg·mmol-1)貝前列素鈉組24治療前65.32±11.211.10±0.203.43±0.21治療后16.20±3.30*10.73±0.21*12.12±0.40*1氯沙坦鉀組24治療前67.20±12.511.21±0.033.12±0.31治療后18.20±4.10*10.82±0.31*12.43±0.21*1聯合治療組24治療前66.40±14.311.43±0.213.52±0.41治療后13.82±2.93*1*20.62±0.10*1*21.73±0.31*1*2

2.3 不良反應 貝前列素鈉組和聯合治療組各有1例患者出現頭痛,但癥狀輕微,治療結束后消失,氯沙坦組無明顯不良反應。

3 討論

DN是糖尿病患者死亡的主要原因之一。從DN發病機制角度看,改善氧化應激、抑制血小板活化、改善血流灌注、抑制炎癥因子以及細胞因子生成的藥物都能夠治療DN[2],延緩其進展。目前已有研究大多推薦ARB或血管緊張肽轉化酶抑制藥類藥物,其對腎臟的保護作用常獨立于降壓作用之外,表現為減少DN尿蛋白排泄[3-4]。近年來,PGI2對于腎臟的保護作用日益受到重視。既往多項研究證實,口服貝前列素鈉[5]或靜脈注射前列腺素E1[6],可有效降低尿蛋白,改善腎臟微循環,保護腎血管內皮細胞功能。其中貝前列素鈉有抑制TXA2誘導的血小板聚集以及擴血管作用[7],PGI2是目前發現的作用最強的內源性血小板抑制劑,除具有防止腎小球內血栓的形成作用外,還通過調節血管活性因子的產生來保護血管內皮細胞,減輕內皮細胞損傷。

DN早期主要以微量蛋白尿為特征。MAU、β2-MG均為小分子蛋白質,其升高程度分別同腎小球、腎小管損傷的程度呈正相關[8]。近年來,MAU及ACR升高常常被認為同動脈結構功能異常密切相關,也是診斷DN早期損傷的靈敏指標[8-9]。血清CysC濃度直接反映腎小球的濾過率,為早期腎損傷的靈敏指標[10]。Hcy是一種反應性血管損傷氨基酸,有文獻報道,高Hcy血癥可通過直接損傷或氧化應激損傷微血管內皮細胞以及減少微血管血流導致DN的發生[11-12]。

筆者的研究結果顯示,貝前列素鈉降低早期老年DN患者MAU、β2-MG、ACR水平的效果同氯沙坦鉀相當,降低血清CysC以及Hcy水平優于氯沙坦鉀。聯合應用貝前列素鈉以及氯沙坦鉀對上述指標的降低均較單獨治療組明顯,提示兩種藥物聯合應用對早期老年DN存在協同保護作用。由于入組患者血糖、血壓、血脂均控制正常,提示3組治療方案對腎臟的保護作用獨立于血糖、血壓、血脂等影響因素。本研究中,貝前列素鈉降低Hcy效果優于氯沙坦鉀,推測可能與貝前列素鈉具有血管內皮細胞保護作用有關。盡管3個治療組在12周內能夠降低血清BUN以及Cr水平,但差異無統計學意義,推測可能與觀察時間較短,血清BUN以及Cr水平較易受到飲食、運動等其他因素影響,觀察對象為DN早期以及觀察例數有限等因素有關,期待進一步排除干擾,延長觀察時間以得出更明確的結論。

綜上所述,筆者認為貝前列素鈉與氯沙坦鉀聯合應用,發揮協同效應,較各自單獨治療能夠更有效地降低MAU的丟失,保護腎臟內皮細胞,改善老年DN的腎臟損傷,并且聯合應用無明顯不良反應,值得臨床推廣。

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DOI 10.3870/yydb.2014.11.013

R977;R581

B

1004-0781(2014)11-1450-03

2014-02-04

2014-03-12

*武漢市科技局攻關資助項目(2013060-60201257)

管斯斯(1984-),女,湖北孝感人,住院醫師,碩士,研究方向:老年醫學。電話:027-82211600,E-mail:guans3086m@126.com。

張韶英(1963-),女,湖北武漢人,主任醫師,學士,專業方向:老年醫學。電話:027-82211601,E-mail:zhangshaoyin14@126.com。