新醫改背景下農村基層醫療機構發展現狀調查

衛 萍，任建萍，夏志俊，朱 煒，顏丹丹，許 波

（1.杭州師范大學，浙江 杭州 310036；2.浙江省醫學科技教育發展中心，浙江 杭州 310006；3.浙江省衛生廳，浙江 杭州 310006）

《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提到要加快建立健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為骨干、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。其中，鄉鎮衛生院負責提供公共衛生和常見病、多發病診療等綜合服務，并承擔對村衛生室的業務管理和技術指導等工作[1]；鄉鎮衛生院作為農村三級醫療衛生服務體系的樞紐，是公益性、綜合性的基層醫療衛生機構[2]。本研究通過了解鄉鎮衛生院人員、設備及藥品等配置和利用情況，為改善農村醫療衛生條件，提高醫療衛生服務水平及質量，為農村基層醫療機構的健康穩定發展提供參考建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象

本研究選取了浙江省發達地區與欠發達地區的3家規模不一的農村基層衛生機構，以紹興市紹興縣錢清鎮、杭州市蕭山區瓜瀝鎮、麗水市松陽縣古市鎮的3家鄉鎮衛生院作為調查對象，以下分別用A、B、C代替。

1.2 調查內容與方法

采取現場問卷調查與訪談相結合的方式，通過對浙江省的3家農村基層醫療機構的調查，了解該地區農村基層醫療機構人員、設備及藥品等配置和利用情況。調查內容包括鄉鎮中心衛生院基本情況、人力資源配置、醫療服務和公共衛生服務量、設備、藥品和信息系統配置情況。同時邀請了臨床、檢驗、設備、影像、信息科等科室負責人進行了訪談，訪談內容主要包括基層醫療單位目前存在的問題及對醫院在人才、設備、藥品、信息等方面的意見與建議。

1.3 統計處理

采用Excel進行數據錄入，并運用 SPSS 16.0進行統計分析，主要對醫療機構的人員、藥品、設備配置情況等進行描述性分析。

2 結果與分析

2.1 基層醫療機構人員配置和服務情況

調查機構的人員配置情況顯示，職稱以初級為主，其中初級職稱平均水平為56.68%，其次是中級36.88%，高級只占了6.44%；醫療機構人員種類中醫生比例最高（占43.48%），其次是護士（占37.83%）（見表1），醫護比例為 1∶0.87。衛生部數據顯示我國醫院醫護比例由 2005年的1∶0.97提高到2011年的1∶1.25，公立醫院中，三級醫院醫護比達到1∶1.42，二級醫院達到1∶1.21[3]。但計算得知被調查的基層醫療機構的醫護比例仍然倒置；在醫生種類（公共衛生醫師、全科醫生、中醫師）三項數據中顯示全科醫生比例最高（占28.00%），其次是公衛（占20.00%），中醫比例最低（占 11.50%），公衛、全科、中醫師總和占醫生數的59.5%（見表2）；相對于A醫院、B醫院，C醫院的全科醫生比例較小，不足15%。

表1 調查機構人員配置情況

表2 調查機構醫生種類配置情況

門診服務量中內科比例最大，占33.42%，外科、兒科、婦產科均在 13%左右；出院服務量中內科、外科、婦產科總量占84%，均占25%以上，其次是兒科，占15.09%（見表3、4）。

表3 調查機構門急診服務量

表4 調查機構出院病人服務量

2.2 基層醫療機構設備配備情況

調查機構的設備配置率合計占92.31%，但型號的登記均不完善，不到 50%，有些機構對設備登記還沒有進行信息化管理，數據不全且比較凌亂，查找起來困難加大。數量上，3家醫院的配置水平也不同，B醫院的配置比例顯著高于A和C醫院。

表5 調查機構設備配置情況表

2.3 基層醫療機構藥品配置情況

調查機構的基本藥物配置量約占國家/本省基本藥物數的 50%左右，A醫院的基本藥物占單位藥物總數的79.64%，20.36%為其他藥物；C醫院的基本藥物數占單位藥物總數的70.29%，29.71%為其他藥物；而B醫院的基本藥物數只占單位藥物總數的38.49%，61.51%為其他藥物。所有機構均表示藥品種類不能滿足實際需要，而B醫院對于藥品缺乏方面反映非常明顯，原因可能在于B醫院的地區優勢比較明顯，B醫院所在的區域經濟比較發達，居民對于藥品的需求比較高，國家及省（市）增補藥物遠遠不能滿足當地醫療機構的需求。建議充分考慮地區、城鄉之間服務對象的差異，調整藥品限制做法，保障廣大群眾和基層醫療機構的藥品使用權。

表6 調查機構基本藥物配置情況

2.4 基層醫療機構信息系統配置情況

調查的20個信息系統中，A醫院已常規應用的比例明顯高于B醫院、C醫院，達90%。而B醫院有35%系統未建設，C醫院信息系統未建比例更是達到了55%，包括排隊叫號系統、居民健康檔案信息管理系統、婦女保健信息管理系統、兒童保健信息管理系統、計劃免疫信息管理系統等。其中健康教育管理系統、計劃生育管理系統在被調查的3家基層醫療機構中都未建設。

表7 調查機構信息系統建設情況

3 討論

3.1 基層衛生技術人才缺乏，人才流失嚴重

目前基層醫療機構面臨著人才短缺的巨大挑戰。主要表現在：一是目前醫務人員數量不充足。醫護人員常常由于工作過于繁重而無法按規定正常休息，超負荷作業直接影響醫療質量。二是人才配置存在結構不合理，主要體現在年輕且資歷淺，長期下來容易出現斷層現象，導致日后青黃不接。三是人才流失嚴重、人才引進難。基層醫院都位于鄉鎮區域，無論是地域還是待遇均無法對人才產生足夠的吸引力，加上存在醫學生本地生源日趨減少、人才的引進政策不完善等原因，人才引進難度大。再者由于無傾斜性優惠政策，晉升要求高、難度大，常常出現現有人才跳槽、調動等人才流失現象，使得醫療隊伍更加不穩定。四是小專科專業人才不足，如眼科、耳鼻咽喉、皮膚科、口腔等，對于這些專科，基層衛生機構的專業技術培訓力度不夠也是不可小視的問題。

3.2 設備配置率及利用率有待提高

基層醫療機構中大型醫療設備短缺與醫療設備閑置并存[4]。當地衛生部門限制了大型設備的配備數量，造成部分技術因為缺乏相應的設備而無法開展，很多基層常見病多發病得不到明確診斷。其次是部分設備投入經大筆資金購入，但是由于管理人員經驗不足和領導重視程度不夠，直接導致設備利用率低，無端損耗大。

3.3 基本藥物目錄針對性不強

基層醫療機構住院病人用藥受限制，直接導致臨床醫生在治療病人時不能做到有的放矢，且往往把部分原來可以收治的病人轉往上級醫院[5]，影響疾病轉歸[6]。同時部分療效好，成本低的藥物由于醫院功能限制不能購置，而目錄部分藥品不良反應率高、成本高，不適宜給病人治療，如利血平片等需要淘汰。另外社保藥品目錄設置有問題，部分藥品無需求，基本藥物應考慮各地的病種分布。

3.4 政府財政投入不足，信息化管理水平相對不高

由于政府當前對基層醫療衛生機構的財政投入不足，其運行機制就不可避免地受到市場經濟的調節與制約。同時，醫院的信息化管理水平不高，沒有建立起規范的信息化管理系統，數據查詢較困難。主要表現在門診的電子病歷不完善，信息短缺嚴重。基層醫療機構應以醫院管理和電子病歷為重點，進一步推進醫院信息化建設；同時積極利用網絡信息技術，負責對村衛生室的業務管理和技術指導，促進鄉村衛生服務一體化管理。

4 建議

4.1 重視人才培養與人才引進

加快衛生人才資源開發，使衛生人才總量，尤其是高層次人才總量穩步增長，改善人才結構，提高醫療質量，形成一支在本地區具有一定優勢的高層次人才群體[7]。對基層醫院定向培養專業人員，在政策上及經濟上向基層醫院傾向，尤其在職務晉升中予以照顧，便于基層醫院更好地引進人才，留住人才。同時加強技術培訓，多創造機會讓基層醫務人員進修、學習。

4.2 提高設備利用率，適當引進大型醫療設備

由于基層醫療機構中大型醫療設備短缺與醫療設備閑置并存問題嚴重，直接影響基層醫療機構的服務質量和水平。主要表現在：由于某些大型設備缺乏，使一些疾病在基層無法得到確診，而這些疾病得到確診后是完全可以在基層醫院解決的。因此應適當引進一些大型設備，且需要在現有設備的基礎上提高其利用率，提高基層醫院的功能。

4.3 適當放寬基本藥物種類限制

被調查機構的基本藥物配置量約占國家/省的50%左右。調研反映實行基藥以來，老百姓的用藥需求與國家的規定仍有一定差異。特別經濟較為發達地區，群眾的用藥需求較高、要求較多，建議在經濟發達地區適當放寬基本藥物種類限制，或與縣級醫院接軌。

4.4 加大政府投入，構建經濟補償機制

構建基層醫療單位良好的外部環境，建立起相應的激勵與約束機制，探索有利于農村基層醫療單位的補償機制，提高醫療機構和醫務人員的積極性，同時為社會和患者節省更多的醫療費用。醫保和基本藥物制度也應該對基層就醫報銷提供優惠便利政策，對其適度傾斜。

4.5 加強醫院信息化管理水平

進一步加大人力、物力、財力在信息化建設中的投入。院領導應高度重視醫院信息化管理，建立、健全管理組織，保證此項工作健康有序地開展。同時根據醫院自身需要和承受能力分步實施計算機信息管理，逐步完善配套醫療信息管理子系統與行政管理子系統，加強鄉鎮醫院的信息化管理水平。同時醫院信息化管理應該統一標準，注重頂層設計，在區域或全省、全國實行統一標準，實現信息互通、共享。

[1]中央政府門戶網站.“關于深化醫藥衛生體制改革的意見”征求意見公告[EB/OL].[2008-10-14].http://www.gov.cn/gzdt/2008-10/14/content_1120143.htm.

[2]衛生部.衛生部等 5部門關于印發《鄉鎮衛生院管理辦法(試行)》的通知[EB/OL].[2011-07-28].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohncwsgls/s3585/2011 08/52690.htm.

[3]中新網.中國衛生部:2015年解決醫護比例倒置[EB/OL].[2012-01-06].http://www.chinanews.com/jk/2012/01-06/3 587459.shtml.

[4]蔣文華,孫曉平.基層衛生人才隊伍建設的實踐探索[J].中國農村衛生事業管理,2011,3l(5):448-449.

[5]孟宏偉,尹文強,黃冬梅,等.實施基本藥物制度對基層醫療衛生機構的影響及政策建議[J].中國醫院,2012,16(2):42-44.

[6]王 靂.基層醫療機構實施基本藥物制度存在的問題與對策[J].衛生經濟研究,2010,(4):10-11.

[7]陳小嫦.基層醫療機構醫療設備短缺解決方案探析[J].中國衛生經濟,2011,30(4):60-63.