住院醫師規范化培訓評估體系的研究

孫同琳,王巖青,徐曉鳳,蘭奎旭,李龍軍

(1.青島大學醫學院，山東 青島 266071；2.青島大學醫學院附屬醫院，山東 青島 266003)

醫學生從學校畢業時只能算是“半成品”醫師，要想成為合格的醫生，還必須接受系統的住院醫師規范化培訓。目前，我國各地基本都在實施住院醫師規范化培訓，但作為住院醫師規范化培訓重要組成部分的住院醫師培訓評估體系，卻一直沒有系統的評價方法。同時，許多醫院重培訓而不重評估，因而沒有形成良好的住院醫師規范化培訓循環。因此，建立一套能夠客觀反映培訓問題、評測住院醫師培訓效果的培訓評估體系，成為目前多數醫院需要深入思考并妥善解決的現實問題。

1 主要評估模式介紹

1.1 泰勒目標評估模式概述

20世紀40年代，泰勒出版了《課程與教學的基本原理》一書，系統闡述了關于目標評估模式的理論。泰勒認為評價的所有步驟都要圍繞目標展開，如果我們要理智地研究培訓，就必須確定想要達到的目標，要用明確的、具體的行為方式來陳述目標，因此，評估的實質是找出實際結果與培訓目標之間的差距，并且將這種信息反饋作為修訂培訓計劃或修改培訓目標的依據[1]。泰勒目標評估模式主要有以下三個特點：①評價的主要目的是比較培訓方案的優劣；②明確培訓目標是培訓評價的關鍵；③采用多種方式對學習結果進行描述[2]。

1.2 CIPP模型概述

CIPP評估模型，是斯塔弗賓提出的，包括背景(context)、輸入(input)、過程(process)和成果(product)這四種評價。它認為評價是一個系統工程，是為管理者做決策提供信息服務的過程，評價最重要的目的不在證明，而在改進。

背景評估的主要任務是確定培訓需求及設定培訓目標。輸入評估的主要任務是評估培訓資源和培訓項目。過程評估主要是通過評估對培訓項目進行不斷檢測，為管理者決策提供信息。成果評估主要是對培訓是否達到了預期目標進行評價[3]。

優勢：回答了泰勒目標評估模式中部分疑難問題，吸收了泰勒目標評估模式中的合理成分，在評價過程中，始終考慮到決策者的需要，并且重視反饋，使評價活動更具有指導性和價值性，評價活動貫穿培訓的全過程。

局限：首先，CIPP模式本質上是對“實踐理性”的追求，有一種迎合實踐的傾向，對活動的各個方面缺乏價值上的判斷，在這種模式下，評價人員的職能是按照有關決策收集、分析并為決策者報告有關的概括性資料，評價人員完全依附于決策者[4]。

1.3 柯氏評估模型概述

泰勒認為，不能僅僅通過成績來評價培訓的效果，要運用多個描述性的術語進行評價，Kirkpatrick于1959年提出的“反應”、“學習”、“行為”和“結果”的四層培訓效果評估模型，從多方面運用定量定性指標進行評估。

反應層：該層的評估主要是通過學員對培訓方案、培訓項目組織、培訓師資、培訓內容及培訓方法是否合適等來評價培訓。學習層：該層的評估主要是測量受訓人員對知識、技能等培訓內容的理解和掌握程度。行為層：主要考察培訓后受訓人員在實際崗位工作中行為的變化，以判斷其所學知識、技能對實際工作的影響程度。結果層：判斷培訓對企業經營業績的提高是否具有貢獻，這個層面評估的內容是一個企業組織培訓的最終目的。

優點：評估內容全面，方法實用簡單，同時，它為是否需要改進現有的培訓計劃以及應如何改進提供依據。

局限：僅適用于培訓結束后的評估，且難以界定培訓和培訓效果之間的聯系機制。

2 探索住院醫師規范化培訓評估體系

分析以上模型的優缺點，本文將住院醫師規范化培訓評估體系分為三個層次，即：①培訓前評估，包括泰勒的目標評估、CIPP模型的背景和輸入層次；②培訓過程評估，包括CIPP模型的過程層次；③培訓后評估，包括柯式模型四個層次的評估及泰勒目標評估是否實現。

2.1 培訓前評估

培訓前的評估實際上就是對培訓的必要性和可行性的評估。必要性即分析是否存在相應的培訓需求，要進行需求分析。可行性即分析培訓目標的制定是否合理、是否有相應的資源支持、對資源的利用是否充分等。

主要包括以下幾個部分：住院醫師培訓需求的分析與確定；培訓目標的制定與分解；具體培訓方案的規劃與設計，如培訓對象、培訓方式、培訓內容、實施培訓的機構和人員、培訓進度等。

2.2 培訓中的評估

培訓中的評估主要是對培訓過程不斷地進行監督、檢查和反饋，體現了反饋的重要作用，因此，每隔一定時間或某一個培訓環節結束以后，培訓管理人員應及時了解培訓的進展情況以及住院醫師對于整個培訓項目的感受和評價，根據住院醫師的意見和建議，對后續培訓項目進行適當修正。

主要是通過問卷對培訓項目的反應和對培訓環境的反應這兩項進行評估。對培訓項目的反應主要包括住院醫師對于培訓的組織、帶教老師、培訓內容、輪轉科室等的評價；對培訓環境的反應則包括住院醫師對于培訓的一些輔助條件，如培訓中使用的醫療設備、住宿、薪酬等的感受和評價。這兩方面的信息，都可以通過問卷調查和重點訪談的方式來進行了解。一般，首先通過問卷調查來了解總體的情況，然后對調查問卷的結果所反映的重要問題進行重點訪談[5]。

2.3 培訓后評估

培訓后評估是評估的重要部分，此時培訓已結束，大部分培訓資料也收集完畢，因此要全面分析培訓的效果，主要應用柯氏模型進行分析。

反映層評估。培訓結束后，通過調查問卷來了解受訓醫師對帶教是否滿意、教學的內容是否適合住院醫師、受訓醫師對教學條件與組織是否滿意等方面的情況。

學習層評估。學習成果主要包括知識成果和技能成果兩方面，可以通過出入科臨床基礎知識考核與臨床技能考核的成績來評價。

行為層評估。培訓結束后可使用問卷形式，通過調查住院醫師的上級醫師、合作護士或患者來了解受訓醫師在輪轉前后行為是否發生變化，是否在臨床實踐中運用了學習的知識與技能。

成果評估。這一層次的評估上升到了組織高度，可以通過一系列指標來衡量，如工作效率、患者滿意度、執業醫師資格考試通過率、就業率等。但是，住院醫師規范化培訓對組織的產出和績效提升是一個長期的、滯后的效應，因此，結果層的評估不應成為教學效果評估的重要部分[6]。住院醫師規范化培訓評估的模式如圖1。

圖1 住院醫師規范化培訓評估模式

3 評價模型應用的建議

3.1 評估指標應該清楚、規范

在培訓評估指標的選擇和制定中，評估指標的表述應該盡量規范、清楚，盡量避免評估指標的交叉和重復，盡量避免評估指標產生歧義[5]。其次，評估指標應該盡可能的量化。比如，可以給每一評估指標賦予相應的分值來量化，這樣，調查結果比較容易分析及被理解和接受。

3.2 重視結果的反饋

培訓評估最主要的作用就是總結本次培訓所得到的經驗及其存在的不足，為以后住院醫師規范化培訓提供決策信息，促進培訓體系的不斷完善。因此，對于培訓評估的結果，應及時反饋給醫院的單位領導和相關部門人員，以便他們在以后的工作中能夠有針對性地進行改進和完善。許多評估人員把評估主要作為領導的決策信息而忽視了其對住院醫師行為的改進作用，沒有對住院醫師及帶教老師進行有效的反饋，造成了無論政策怎么變住院醫師及帶教老師依然我行我素的現象，而搭建一個住院醫師、帶教老師、培訓相關人員共享的信息平臺至關重要。

3.3 使培訓評估工作制度化，形成長效機制

住院醫師是醫院的生力軍，要保持生力軍的活力，就要對住院醫師進行有效的培訓，而評估體系作為培訓效果的重要保障部分，應該不斷的規范化、制度化，不能三天打魚兩天曬網，同時，培訓效果顯現有一定的滯后性，要在培訓實施后一段時間后才能夠顯現。因此，應該建立完善的培訓評估制度，使培訓評估制度化、經常化。但是，評估周期的選擇要慎重，不要隨意選擇周期，要全面綜合各方面條件再選擇評估周期。這樣，培訓評估的結論才能更加科學，其作用也才能更有效地發揮。

[1]陳 慧.基于目標評價的通識教育評估研究—以美國、臺灣通識教育評估實踐為例[J].教育界,2013,(9):19-20.

[2]一 帆.教育評價的泰勒模式[J].教育測量與評價(理論版),2012,(8):37-38.

[3]毛乃佳,林 鳳.基于CIPP模型和柯式模型構建教師培訓評估體系[J].北京教育學院學報,2010,24(4):15-17.

[4]黃靜宜.CIPP課程評價模式簡析[J].職業技術教育,2005,26(10):38-39.

[5]羅 哲,易艷玲.基于CIPP模型和柯式模型構建找國公務員培訓評估休系[J].中國行政管理,2007,(4):40-42.

[6]孫亮亮,鄒俊杰,鄭驕陽,等.基于柯氏評估模型的住院醫師規范化培訓評估體系的構建[J].中國高等醫學教育,2011,(12):49-47.