胸腔鏡下R4交感神經(jīng)鏈聯(lián)合R3側(cè)枝切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥

李彩偉，朱彥君，李玉華，伍 青，吳 科，張希東，王桂洪

原發(fā)性手汗癥(palmar hyperhidrosis，PH)是指在情緒激動(dòng)、精神緊張等情況下，手部出汗量超過(guò)正常生理需要量的疾病，該病可對(duì)患者的生活和心理等產(chǎn)生嚴(yán)重影響。目前，胸腔鏡下交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)(video-assisted thoracic sympathectomy，VATS)是治療PH療效最為持久的方法，同時(shí)又以R3(第3肋骨表面交感神經(jīng)主干)或R4(第4肋骨表面交感神經(jīng)主干)交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)最為普遍開(kāi)展［1］。隨著該術(shù)式越來(lái)越多的施行，人們發(fā)現(xiàn)R3較R4術(shù)式并發(fā)代償性出汗增高［2］，而R4術(shù)式手掌潮濕的發(fā)生率升高［3］。如何找到更為合適的離斷平面或范圍成為外科醫(yī)師共同關(guān)注的焦點(diǎn)。因此，該研究采取前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究比較在R4切斷的基礎(chǔ)上增加R3側(cè)枝的切除與單純R4切斷術(shù)治療PH的療效以及術(shù)后代償性多汗等并發(fā)癥情況。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2012年4月～2013年8月連續(xù)在北京空軍總醫(yī)院胸外科因PH就診，無(wú)其他基礎(chǔ)疾病，按Lai分級(jí)［4］為重度的患者，共計(jì)120例。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)分組 按照就診先后次序隨機(jī)分為A組(施行R4聯(lián)合R3側(cè)枝切斷術(shù))60例、B組(施行單純R4切斷術(shù))60例，手術(shù)均由同一手術(shù)組人員完成。術(shù)前檢查胸片、心電圖，術(shù)后復(fù)查胸片等檢查。術(shù)前評(píng)估患者情況，術(shù)后6個(gè)月在患者不自覺(jué)熱的安靜狀態(tài)下，采用門(mén)診、電話、網(wǎng)絡(luò)及信訪等方式進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括:①術(shù)后原發(fā)出汗部位的改善情況;②術(shù)前伴有腋汗及足汗的改善情況;③ 術(shù)后有無(wú)代償性出汗，如出現(xiàn)，則詢(xún)問(wèn)出現(xiàn)的時(shí)間、部位、程度以及有無(wú)隨時(shí)間加重等情況;④ 術(shù)后有無(wú)手汗復(fù)發(fā)及出現(xiàn)的時(shí)間、誘因和程度;⑤ 對(duì)生活影響評(píng)分采用可視化評(píng)分量表(0～10分)為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):分?jǐn)?shù)越低表示對(duì)生活影響越大。0～2分為對(duì)生活影響非常大，無(wú)法正常生活與工作;3～5分為對(duì)生活有影響，但可以忍受;6～8分表示對(duì)生活無(wú)明顯影響，為滿(mǎn)意;9～10分表示對(duì)生活完全沒(méi)有影響，為非常滿(mǎn)意。所有病例術(shù)前均有完整病史記錄及聯(lián)系方式。該項(xiàng)研究已通過(guò)解放軍空軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)決議。

1.2.2 手術(shù)方式 患者均在全麻下通過(guò)單操作孔電視胸腔鏡(KARL STORZ，Germany)行交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)。患者取半座位，雙上肢外展90°，手術(shù)切口定位于雙側(cè)腋下第3肋間，先行右側(cè)后左側(cè)順序，置入Tracar，停止肺通氣，萎陷肺臟，置入胸腔鏡，暴露胸交感神經(jīng)鏈，置入電凝鉤，依據(jù)切斷范圍不同分為兩組。A組為切斷R4胸交感神經(jīng)主干，并向外側(cè)延伸2 cm;同時(shí)保留R3主干，沿其外側(cè)切開(kāi)1.5 cm(見(jiàn)圖1A);B組為切斷R4胸交感神經(jīng)主干，并向外側(cè)延伸2 cm(見(jiàn)圖1B)。術(shù)畢檢查胸內(nèi)無(wú)出血，并檢測(cè)雙側(cè)手掌溫度均升高，再經(jīng)原手術(shù)切口置入28F胸腔閉式引流管，配合麻醉師膨肺，充分排出胸腔內(nèi)氣體后應(yīng)用1號(hào)絲線縫合切口(1針)。

圖1 R4聯(lián)合R3側(cè)枝切斷術(shù)與R4切斷術(shù)

1.2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后即刻患者手掌皮膚溫度較術(shù)前均升高1～3℃，且手掌轉(zhuǎn)為溫暖干燥為有效。患者手掌皮膚溫度較術(shù)前增加＜1℃且仍潮濕者為無(wú)效。

1.2.4 代償性多汗 患者均在安靜狀態(tài)下進(jìn)行隨訪，將代償性多汗分為3度:輕度:出汗量少，汗液不成滴，不流淌，患者可以耐受且不產(chǎn)生明顯不適感，1 d內(nèi)不需因出汗而更換衣服;中度:中等量出汗，汗液可匯成滴并流動(dòng)，患者有明顯不適感，但可以耐受，1 d內(nèi)不需因出汗而更換衣服;重度:出汗量多，呈滴瀝流淌，目前生活尷尬，患者不能耐受，1 d內(nèi)需多次更換衣服。

1.2.5 術(shù)后復(fù)發(fā) 術(shù)后3個(gè)月以上手掌出汗較術(shù)前無(wú)減輕，或輕度改善視為復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(正態(tài)分布)及非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney U檢驗(yàn)(非正態(tài)分布)方法。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 術(shù)后6個(gè)月隨訪到患者91例(75.8%)，A組51例，男21例，女30例，年齡14～48(24.69±6.488)歲;B組40例，男17例，女23例，年齡14～47(23.85±6.997)歲。患者性別、年齡、家族史、術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分及隨訪時(shí)間差異均無(wú)顯著性。手術(shù)均在電視胸腔鏡下完成，除A組增加R3側(cè)枝切除外，其余手術(shù)步驟均相同，單側(cè)手術(shù)時(shí)間＜10 min。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔粘連8例，廣泛粘連2例，均手術(shù)成功。術(shù)后需要留置胸腔引流管治療的氣胸2例，均在1～2 d拔除。術(shù)后并發(fā)左側(cè)乳糜胸1例，術(shù)后1周行單側(cè)胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，治愈出院。術(shù)后并發(fā)味覺(jué)性多汗6例。無(wú)死亡、心臟驟停、大出血及霍納綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。見(jiàn)表1。

表1 R4聯(lián)合R3側(cè)枝切斷術(shù)與單純R4切斷術(shù)比較(n，±s)

表1 R4聯(lián)合R3側(cè)枝切斷術(shù)與單純R4切斷術(shù)比較(n，±s)

與術(shù)前生活質(zhì)量比較:＊＊P＜0.01;#表示A、B兩組中－重度代償性多汗間比較

?

2.2 手部改善情況 兩組術(shù)后均無(wú)手掌過(guò)度干燥及復(fù)發(fā)。術(shù)后手部癥狀均改善，有效率100%(91/91)。A組術(shù)后出現(xiàn)輕－中度出汗3例(5.88%)，其中輕度2例(3.9%);B組術(shù)后出現(xiàn)輕－中度出汗8例(20%)，其中輕度出汗5例(12.5%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 代償性多汗情況 A組術(shù)后出現(xiàn)代償性出汗30例(58.82%)，其中輕度22例，中度7例，重度1例;B組術(shù)后出現(xiàn)代償性多汗31例(77.5%)，其中輕度29例，中度2例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。出現(xiàn)時(shí)間多為術(shù)后1～2周開(kāi)始，前胸、后背、大腿及腹部等部位多見(jiàn)。輕度代償性出汗，患者多可接受，不影響患者生活、學(xué)習(xí)與工作。而中－重度出汗，患者則表現(xiàn)不滿(mǎn)意，經(jīng)常為此感到苦惱。

2.4 生活質(zhì)量 術(shù)前A、B兩組評(píng)分均值分別為(1.75±1.765)分、(1.78±1.717)分，術(shù)后評(píng)分均值分別為(8.84±1.007)分、(8.73±0.960)分，兩組術(shù)后評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，兩組術(shù)后評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

VATS具有顯露好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，在臨床中廣為應(yīng)用［5］。該研究91例患者術(shù)后有效率達(dá)100%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，也證實(shí)了該手術(shù)安全有效。術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示A組與B組比較，手部出現(xiàn)輕－中度出汗的發(fā)生率減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而導(dǎo)致這種差異的原因可能與旁路纖維(Kuntz束支)的存在有關(guān)。該側(cè)枝是由Kuntz發(fā)現(xiàn)并定義為:交感神經(jīng)鏈外側(cè)由R2肋間神經(jīng)發(fā)出到臂叢神經(jīng)的一束旁路纖維，目前該名詞已逐漸演變成所有胸交感神經(jīng)旁路纖維的代名詞［6］。Kuntz束支變異較多，且在胸腔鏡手術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，但存在于R2的幾率較R3、R4要高［7］。該結(jié)果顯示增加R3側(cè)枝的預(yù)防性切斷，可增加術(shù)后手部治療效果。

并發(fā)代償性多汗是影響患者術(shù)后是否滿(mǎn)意的主要原因，其具體的發(fā)生機(jī)制尚不明確。目前認(rèn)為與交感神經(jīng)鏈術(shù)后引起下丘腦的排汗中樞反饋調(diào)節(jié)失衡有關(guān)［8］，其發(fā)生率及嚴(yán)重程度與切斷平面與范圍有關(guān)。然而，對(duì)于其發(fā)生率的報(bào)道卻不盡一致，可能與人群的異質(zhì)性、外科手術(shù)方式、隨訪時(shí)間以及代償性出汗的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不同等因素有關(guān)［9］。本研究91例患者術(shù)后發(fā)生代償性多汗為67.03%，中－重度代償性多汗為10.99%，A、B兩組術(shù)后中－重度代償性多汗發(fā)生率分別為15.67%、5%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示增加R3側(cè)枝的切除，并未相應(yīng)增加代償性多汗的發(fā)生率。術(shù)后其他并發(fā)癥包括需要抽氣治療的氣胸患者2例，乳糜胸1例，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后并發(fā)乳糜胸可能與患者胸導(dǎo)管變異，術(shù)中電凝損傷變異胸導(dǎo)管有關(guān)［10］。因此，熟悉掌握胸腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后充分排氣，是手術(shù)成功及減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

手汗癥屬于良性疾病，可對(duì)患者的生活及心理產(chǎn)生嚴(yán)重影響，治療以改善生活質(zhì)量為目的。影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的原因主要為代償性多汗、手汗復(fù)發(fā)等多方面因素。本研究顯示兩組術(shù)后評(píng)分與術(shù)前比較顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

［1］Cerfolio R J，De Campos J R，Bryant A S，et al.The Society of Thoracic Surgeons expert consensus for the surgical treatment of hyperhidrosis［J］.Ann Thorac Surg，2011，91(5):1642 －8.

［2］Wolosker N，Yazbek G，Ishy A，et al.Is sympathectomy at T4 level better than at T3 level for treating palmar hyperhidrosis?［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2008，18(1):102 －6.

［3］Liu Y，Yang J，Liu J，et al.Surgical treatment of primary palmar hyperhidrosis:a prospective randomized study comparing T3 and T4 sympathicotomy［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2009，35(3):398－402.

［4］Lai Y T，Yang L H，Chio C C，et al.Complications in patients with palmar hyperhidrosis treated with transthoracic endoscopic sympathectomy［J］.Neurosurgery，1997，41:110 － 3.

［5］Schmidt J，Bechara F G，Altmeyer P，et al.Endoscopic thoracic sympathectomy for severe hyperhidrosis:impact of restrictive denervation on compensatory sweating［J］.Ann Thorac Surg，2006，81(3):1048－55.

［6］Mccormack A C，Jarral O A，Shipolini A R，et al.Does the nerve of Kuntz exist?［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，13(2):175－8.

［7］Cho H M，Lee D Y，Sung S W.Anatomical variations of rami communicantes in the upper thoracic sympathetic trunk［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2005，27(2):320 －4.

［8］Lyra R M，Campos J R，Kang D W，et al.Guidelines for the prevention，diagnosis and treatment of compensatory hyperhidrosis［J］.J Bras Pneumol，2008，34(11):967 －77.

［9］Chen Y B，Ye W，Yang W T，et al.Uniportal versus biportal video-assisted thoracoscopic sympathectomy for palmar hyperhidrosis［J］.Chin Med J(Engl)，2009，122(13):1525 －8.

［10］張仁泉，劉 偉，王云海，等.食管癌和肺癌術(shù)后乳糜胸的診治［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，45(3):430 －1.