外科治療重癥肌無力的臨床分析

趙 元，于在誠，胡 旭，張仁泉，王云海，劉 偉，左劍輝

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是指乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與、主要累及神經肌肉接頭突觸后膜的乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病。約80%的MG患者伴有胸腺瘤或胸腺增生，胸腺組織的病理改變被認為是MG發病的重要原因，因而胸腺切除術在MG的治療中有重要的地位［1］。但MG患者術后容易出現肌無力癥狀加重，甚至發生肌無力危象。現回顧性分析在我院行外科治療的52例MG患者的術后療效及后危象發生的危險因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2008年5月～2013年5月在我院行胸腺切除術的MG的患者52例，其中男21例，女31例，年齡19～63(42.5±6.2)歲。患者均根據臨床癥狀、新斯的明試驗陽性或肌電圖遞減試驗陽性明確診斷。

1.2 術前患者病情及分型 患者術前病程為6個月～5年，平均20.3個月。患者術前均須口服溴吡斯的明控制癥狀，服用劑量在90～480 mg/d，其中2例患者術前口服激素治療，6例患者術前1～2個月接受過甲潑尼龍沖擊治療。MG患者病情根據改良Osseman分型，Ⅰ型(單純眼肌型)3例，Ⅱa型(輕度全身型)29例，Ⅱb型(中度全身型)15例，Ⅲ型(急性爆發型)3例，Ⅳ型(遲發重癥型)2例。

1.3 手術方法 患者均采用全麻單腔氣管插管。采用胸骨正中切口39例，胸腔鏡手術13例。術中均完整切除瘤體及侵犯周圍組織，并對縱隔脂肪組織完整清掃。縱隔脂肪組織清除上方應達甲狀腺下極水平，下方達膈肌頂水平，兩側達膈神經水平。術中切除組織均送檢病理。

1.4 療效判定 按照Papatestas外科治療效果判定標準進行術后療效判定，有效率為緩解和改善的總和與總例數之比。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件分析，對術后肌無力危象發生的危險因素先進行單因素分析，計數資料進行χ2檢驗，計量資料進行t檢驗，對有統計學意義的因素再進行多因素Logistic回歸分析。

2 結果

全組無手術死亡病例。術后出現肺部感染9例(合并肌無力危象7例)，均行氣管切開加強抗感染治療后痊愈;肌無力危象13例，其中10例行氣管切開。術后病理檢查證實胸腺增生17例，胸腺瘤33例，其中惡性胸腺瘤2例。術后療效判定，緩解15例，改善26例，無變化8例，惡化3例，總有效率為78.8%。本組患者有13例行胸腔鏡手術，其中緩解6例，改善7例，均未發生明顯并發癥。

肌無力危象為MG手術后常見的嚴重并發癥，根據術后患者有無危象發生，分為發生危象組13例和未發生危象組39例。對一些可能影響術后肌無力危象發生的因素進行單因素分析。從術前分型方面分析，重型患者(Ⅱb、Ⅲ型及Ⅳ型)較輕型(Ⅰ型、Ⅱa型)術后更易發生危象，且差異有統計學意義(P＜0.01)。從患者的術前病程方面看，術后發生危象組要長于未發生危象組，且差異有統計學意義(P＜0.01)。從術前病程長短方面分析，術后發生危象組的用量明顯高于未發生危象組，且差異有統計學意義(P＜0.05)。從有無合并胸腺瘤來看，兩組的差異也有統計學意義(P＜0.01)。而手術方式、年齡及性別方面，兩組間差異無統計學意義。單因素分析可見Osseman分型、術前病程長短、術前溴吡斯的明用量及是否合并胸腺瘤是術后肌無力危象發生的相關危險因素。見表1。對單因素分析得出的可能影響因素:Osserman分型、病程長短、術前溴吡斯的明用量及合并胸腺瘤進入多因素Logistic回歸分析，結果分別為(OR值，P值):12.367，0.009;8.135，0.015;15.367，0.006;27.087，0.003。由此可見，上述4項均是術后危象發生的獨立相關危險因素。

表1 術后危象發生的單因素分析

3 討論

3.1 手術適應證及時機 胸腺切除術是治療MG較為有效的方法。一般認為18～55歲的全身型或和并胸腺瘤的MG患者，若無其他手術禁忌，應盡早考慮手術治療［2］。手術前應當將患者的病情控制相對穩定，選擇在患者癥狀較輕，服藥量相對較少時進行。重癥患者應待藥物治療病情緩解后手術，這樣可以提高手術安全性及術后近、遠期療效［3］。MG患者接受腎上腺皮質激素治療一般1～2周后癥狀開始減輕，術前用量宜調節在較低水平或待停藥后1個月再行手術，以減少不良反應。

3.2 手術方式的選擇 目前，MG的胸腺切除術的手術路徑有胸骨正中劈開切口、胸骨部分劈開切口、頸部切口以及近年來興起的胸腔鏡手術。以往報道［4］表明在胸骨正中切口行胸腺擴大清掃術的效果最為理想。該術式便于完整切除胸腺及縱隔內的脂肪組織。近年來有報道［5－6］采用電視胸腔鏡手術取得同胸部正中切口相近的效果，而且具有縮短住院時間，減少并發癥等優勢。

3.3 圍術期處理 術前口服抗膽堿酯酶類藥物采用少量多次的辦法，每次口服劑量不宜超過60 mg，術后24 h應當給予術前日用量的一半，而重癥患者則應按術前劑量給予，之后根據患者的病情調整藥物的增減，這對于術后肌無力危象的預防有一定的好處。對于重型患者和合并有胸腺瘤的患者，應當先采取積極的內科治療控制癥狀，必要時采取激素沖擊或免疫抑制劑治療，待患者癥狀改善后再行手術治療。對于MG患者術后需嚴格觀察包括肌無力癥狀、腸鳴音狀態及呼吸道分泌物等病情變化情況，及早發現術后危象并及時予以治療。另外，對部分重癥患者采用術畢延遲拔管的治療措施，可有助于維持術后患者的呼吸功能，預防肌無力危象的發生，同時也降低了術后氣管切開的風險。

3.4 術后危象發生的相關因素分析 術后危象是MG患者術后最嚴重的并發癥，發生率為16% ～25%。大多數學者［2，7－8］認為 Osserman 分型是術后危象發生的重要預測因素。重癥患者易出現呼吸肌無力，誘發呼吸困難，本身發生危象的可能性就較大。因此重癥患者術后發生危象的概率要明顯增加，對于此類患者術后應當高度關注。張海濤 等［7］研究提示術前病程長短也是術后危象發生的重要相關因素，這與本組病例的結果相同，這也提示盡早行手術治療對有MG患者是有益的。另外，本研究也提示術前抗膽堿酯酶藥物的用量大及合并有胸腺留也與術后的危象發生有關，Watanabe et al［8］研究也得出了類似的結果。

總之，外科治療MG能夠取得較為滿意的效果。治療成功的關鍵在于掌握正確的手術適應證，縮短術前病程;選擇合理的手術方式完整切除胸腺;加強圍術期管理，控制危象發生的相關危險因素。

［1］Gold R，Schneider-Gold C.Current and future standards in treatment of myasthenia gravis［J］.Neurotherapeutics，2008，5(4):535－41.

［2］Diaz-Manera J，Rojas-Garcia R，Illa I.Treatment strategies for myasthenia gravis［J］.Expert Opin Pharmacother，2009，10(8):1329－42.

［3］陳 力，楊雙強.58例胸腺瘤合并重癥肌無力的圍手術期處理［J］.重慶醫學2008，37(13):1447 －9.

［4］Prokakis C，Koletsis E，Salakou S，et al.Modified maximal thymectomy for myasthenia gravis:effect of maximal resection on late neurologic outcome and predictors of disease remission［J］.Ann Thorac Surg，2009，88(5):1638 －45.

［5］Lei Yu，Xiao-jun Zhang，Shan Ma，et al.Thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis with and without thymoma:a single-center experience［J］.Ann Thorac Surg，2012，93(1):240 － 4.

［6］郭明發，徐美青，徐世斌，等.胸腔鏡下擴大胸腺切除術治療重癥肌無力［J］.安徽醫科大學學報，2011，46(4):394 －5.

［7］張海濤，劉德若，郭永慶，等.外科治療重癥肌無力的療效分析［J］.中華外科雜志，2007，45(22):1546 －8.

［8］Watanabe A，Watanabe T，Obama T，et al.Prognostic factors for myasthenic crisis after transsternal thymectomy in patients with myasthenia gravis［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2004，127(3):868－76.