改良垂直雙蒂法巨乳縮小術的臨床應用

李 鳳，曹東升，謝 娟，李紅紅，陳增紅，朱邦中，鮑 瓊

乳房肥大癥是由于乳房的乳腺組織、脂肪及結締組織過度增生引起的乳房體積過度增大，俗稱巨乳癥。乳房肥大按發病原因可分為3類［1］:乳腺過度增生性乳房肥大、肥胖型乳房肥大、青春型乳房肥大;手術縮小塑性是唯一有效的治療方法。該研究回顧性分析7例巨乳患者行改良垂直雙蒂法巨乳縮小術的臨床資料，并探討其臨床效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2010年9月～2012年12月安徽醫科大學第二附屬醫院整形外科收治的巨乳患者7例，年齡23～58歲，中位年齡42歲，無生育史者1例，已生育并哺乳者6例，其中，中度乳房肥大3例，重度患者4例。

1.2 解剖學依據 乳房的血供源于胸廓內動脈皮支、胸外側動脈、肋間動脈皮支、胸背動脈和胸肩峰動脈肌皮支。而胸廓內動脈、胸外側動脈是最主要的血供來源，二者在乳房內互相吻合，形成各級血管層，其真皮、皮下血管層是乳頭－乳暈復合體血供的主要來源，同時與基底胸肩峰動脈、肋間動脈分支吻合［2］。故以乳腺基底為蒂可以保證乳頭－乳暈復合體的存活，從而保證乳頭、乳暈的感覺功能。乳房的神經支配有肋間神經T2～T5的前皮支及T4、T5外側皮支，也有頸淺神經叢的降支加入，其中T4、T5外側皮支最重要，乳暈感覺由其支配，而乳頭神經支配來自T4外側皮支［3］。T4外側皮支走行方向大致為左乳4點位，右乳8點位，術中分離腺體組織時避免損傷。

1.3 手術方法

1.3.1 手術設計 采用原McKissock法設計乳房縮小成形基本技術［4］，坐位進行新乳頭定位、乳暈設計、乳房皮膚切除范圍、垂直雙蒂乳頭乳暈皮瓣的設計及乳房內外側旋轉皮瓣的設計(二瓣法)，并將保留下來的皮瓣設定為Ⅳ區。平躺乳房復位，乳頭到乳房外側邊緣第4肋間點的連線是T4肋間神經走行區域，順此線設計腺體旋轉皮瓣即Ⅰ區，制作垂直雙蒂的皮瓣設計為Ⅲ區;Ⅱ區為皮膚及腺體切除的范圍。根據患者下垂程度及容積變化，對Ⅰ區、Ⅱ區進行調整。在乳頭垂直下方乳房下皺襞處設計一三角瓣，見圖1。

圖1 術前設計示意圖

1.3.2 手術操作 具體如下:① 乳頭、乳暈移植及垂直雙蒂乳頭、乳暈皮瓣的制作，在乳房根部上止血帶，便于去除垂直雙蒂的上皮。在乳暈下方制作寬6～7 cm去上皮皮下筋膜蒂的垂直雙蒂乳頭、乳暈皮瓣;移植、折疊縫合乳頭、乳暈，使乳頭大致位于鎖骨中線第4肋水平。② 皮瓣的制作:在乳房內、外側皮瓣淺筋膜層下分離，制成可旋轉移植的皮瓣。③三角形皮瓣的制作:在乳房下皺襞中部制作一底邊為2～3 cm的等邊或等腰三角形皮瓣，乳房皮膚切除后插入到乳房內外側皮瓣之間。④切除乳房下方及兩側的皮膚及多余的腺體:視乳房情況楔形切除內側腺體組織、皮膚脂肪及外側的皮膚脂肪組織以便于塑性。⑤腺體旋轉瓣的制作:先在乳腺表面間隙內廣泛、均勻注射腫脹液，在剝離操作中保持層次均勻和減少出血;以外環為切口切開皮膚至乳腺組織表面，于皮下組織和乳腺包膜間進行上、內、下3個方向的剝離，直至腺體基底部邊緣，并于外側腺體深面進行少許潛行分離形成2～4 cm厚度的腺體瓣，將其向內上方上提并旋轉后，和垂直下蒂同時固定于胸肌筋膜、乳暈下方。⑥ 切口處理:旋轉對和Ⅳ區皮瓣，適當修剪，逐層縫合皮瓣;于兩側乳腺組織基底邊緣各放置一根負壓引流管，待術后2～4 d拔出;術后10～12 d拆除縫合線。

2 結果

2.1 治療效果 患者共7例，術后隨訪3～12個月，均無皮膚壞死、脂肪液化、乳頭乳暈感覺減退、血腫和感染等并發癥發生，切口均Ⅰ期愈合。患者對術后乳房外觀形態及功能均表示滿意，能接受手術瘢痕。

2.2 典型病例 患者，女，47歲。患者青春期乳房發育較大，哺乳后乳房更加豐滿并下垂明顯;患者自覺雙側乳房負擔沉重，肩背部酸痛明顯，且乳房下汗液浸泡，皮膚糜爛疼痛，要求手術縮小體積，改善生活質量，手術指征明確。查體:乳頭至鎖骨中點距離:右側31 cm，左側30 cm;乳頭至胸骨切跡中點距離:右側33 cm，左側32 cm;乳頭間距:21 cm;乳暈直徑:左、右側均9 cm;乳頭至下皺襞距離:左、右側均9 cm。乳房屬中度肥大和下垂。患者于全麻下行改良垂直雙蒂的腺體旋轉蒂乳房縮小術過程順利;經8個月隨訪，乳房形態滿意，無皮膚壞死、脂肪液化、乳頭乳暈感覺減退等并發癥發生。見圖2。

3 討論

目前有關乳房縮小手術方法較多，但都存在不同的不足，主要包括:乳暈壞死、乳頭乳暈感覺減退甚至喪失、血腫、血清腫大、脂肪液化、術后基底寬大、形態不良等。

圖2 典型病例A:術前正位;B:術前側位;C:術后即刻正位;D:術后即刻側位;E:術后8個月正位;F:術后8個月側位

針對造成上述并發癥的原因，結合乳房神經、動脈解剖的研究［5］，該實驗對術式進行了改良。首先，運用腫脹技術在乳腺腺體組織表面間隙廣泛、均勻注射腎上腺素生理鹽水，使手術操作簡化，可保證剝離平面位于腺體表面疏松的間隔，使術野清晰，對組織的損傷破壞最小化，術后必須留置負壓引流管。其次，巨乳乳房基底部組織增大(尤其是外下側)，而且皮膚增多，須縮小基底部的組織和皮膚，增強乳腺組織的支撐力，使乳頭下方的乳房形態豐滿，更符合自然美的乳房，而直立位的半球狀乳房則有更多人工雕琢的痕跡。最后，腺體瓣旋轉固定縫合處避免縫合過多出現手感過硬;乳暈周緣縫合時應采用較小且均勻的針距，以利于縫合后乳暈皺褶細小均一;且乳房下皺襞處予金屬線皮內縫合。

改良腺體蒂旋轉法縮乳術具有以下優點:①術前設計簡單，操作簡單，時間短;②手術設計精確，能預計術后的乳房形態，能保證塑性后乳房曲線弧度自然、立體感強且手感柔軟;③在保持乳房圓錐形的同時較好的縮小乳房基底;④最大限度地保證了乳頭乳暈的血供及感覺功能。缺點是:①部分患者術后瘢痕較明顯;②雙側乳房大小稍不對稱。

［1］王 煒.整形外科學［M］.杭州:浙江科學技術出版社，1999:1143－53.

［2］Nakajima H，Imanishi N，Aiso S，et al.Arterial anatomy of the npple-areola complex［J］.Plast Reconstr Surg，1995，96(4):843－5.

［3］Sarhadi N S，Shaw Dunn J，Lee F D，et al.An anatomal study of the nerve supply of the breast，including the nipple and areola［J］.Br J Plast Surg，1996，49(3):156 －64.

［4］佘雨虹，朱 煒，任森洋.應用垂直雙蒂縮乳術治療巨大乳房良性腫瘤［J］.中華整形外科雜志，2002，18(3):133 －4.

［5］孫家明，喬 群，趙 茹，等.乳房神經血管解剖學研究及在乳房縮小成形術中的意義［J］.中華整形外科雜志，2004，20(4):277－9.