可控式阻鼾器干預OSAHS患者的療效分析

王 嵐，劉業海

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAHS)是僅次于哮喘、位居第二影響人類健康的睡眠呼吸紊亂性疾病，所造成危害隨年齡增長呈逐年上升趨勢［1］。近些年，多學科、聯合、個體化綜合性治療的理念不同程度反映出OSAHS致病的非獨立多因素。雖然目前OSAHS的診斷及療效評估現仍依賴多導睡眠監測(polysomnography，PSG)，但時常發現，患者治療前、后的主觀感受卻與其結果不符。故該研究采用自行改良的可控式阻鼾器治療OSAHS患者，進行干預前和干預后3個月主客觀評價指標的相關性，旨在為臨床應用提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2010年12月～2013年8月在安徽醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科經PSG確診為OSAHS患者，診斷標準參照2002年杭州OSAHS診治指南(草案)［2］，后于我院予以可控式阻鼾器治療。收集資料完整者44例，其中男39例，女5例，年齡28～62(39.72±6.35)歲，輕度5例，中度15例，重度24例，體質指數(body mass index，BMI)(29.4±3.2)kg/m2。納入標準:① 拒絕或不耐受持續正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)治療;② 排除進展性牙周病;③無顳下頜關節病，無夜磨牙及開閉口位正常;④ 上下牙弓至少有10顆健康牙齒;⑤ 無慢性阻塞性肺疾病、嚴重心律失常、自身免疫系統疾病;⑥知情同意并簽字。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 患者干預前紀錄年齡、性別、BMI、PSG監測、上氣道CBCT及阻鼾器制作前的下頜定位，并經專人指導下完成Epworth睡眠量表(Epworth sleepiness score，ESS)、魁北克睡眠問卷(Quebec sleep questionnaire，QSQ)，干預3 個月后再行PSG監測、ESS和QSQ評分。

1.2.2 主觀評價指標 ① ESS評分(簡體中文版)［3］:針對日間過度嗜睡程度評價，共8個條目，每個條目以輕(0分)、中(1分)和重(3分)3個選項評估，總分范圍0～24分，分值越高癥狀越重。②QSQ評分(簡體中文版)［4］:特異性生活質量量表，包括32個條目，采用自評式問卷，涉及白天嗜睡、白天癥狀、夜間癥狀、情緒、社會交往5個維度;條目分值為1～7分，分值越高，生活質量越好;各維度的分值即為此維度的平均分，QSQ的總分值為5個維度平均分。

1.2.3 客觀評價指標 干預前、后3個月進行整夜PSG監測(REMBRANDT邦德/美國)，以呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index，AHI)、最低血氧飽和度(lowest satuation of blood oxygen，LSaO2)、血氧飽和度小于90%占總睡眠時間百分比(saturation lower than 90%，SLT 90%)3個PSG參數進行評估。1.2.4 可控式阻鼾器制作 根據CBCT影像學確定的阻塞部位，完成阻鼾器的設計制作。采用內軟外硬熱、壓塑型彈性膜片(厚4 mm，ERKODENT公司/德國)，下頜定位參考文獻［5］，下頜最大前伸位的75%，垂直向前牙間距打開4 mm為標準，囑患者反復重復此標準位，用蠟堤記錄并轉至牙合架上固定，通過真空成型機分別制作上下頜頜托，必要時彎制附件增加固位性(實用新型專利證書號:ZL201220555774.7)。見圖1。

圖1 可控式阻鼾器

1.2.5 療效評價標準 參照 Bonham et al［6］評價。安全有效:AHI降低50%、AHI值＜10次/h、同時主觀癥狀改善;部分有效:AHI降低50%、AHI值＞10次/h、同時主觀癥狀改善;無效:AHI降低不到50%、無論主觀癥狀改善與否。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，檢驗水準為0.05。采用Pearson分析主客觀指標間的相關度，干預療效分析采用配對t檢驗，偏態分布數據依Wilcoxon秩和檢驗比較。

2 結果

2.1 可控式阻鼾器干預前、后主客觀指標間比較44例0SAHS患者戴用可控式阻鼾器干預前、后3個月的主客觀指標分析，結果顯示，AHI、SLT90%、ESS評分均因戴用該阻鼾器而降低，LSaO2和QSQ總分則有不同程度的上升，差異有統計學意義(P＜0.01)。其中32例患者的白天嗜睡癥狀基本消失，其余干預前無此癥狀，16例有效，20例部分有效，8例無效，成功率為82%，患者鼾聲大幅度減輕，SLT90%、QSQ改善最為明顯。見表1。

2.2 可控式阻鼾器干預前主客觀指標間相關性在主觀客觀指標的各參數相關系數中，有7個差異有統計學意義(P＜0.05)，相關系數絕對值在0.321～0.433之間。ESS評分與PSG監測的3個指標均相關，遂以ESS為應變量，分別控制其他2個變量，采用偏相關分析后，發現ESS評分與AHI、LSaO2及SLT90%均不具相關性。見表2。

表144 例OSAHS患者阻鼾器干預前、后主客觀指標間比較(±s)

表144 例OSAHS患者阻鼾器干預前、后主客觀指標間比較(±s)

Δ干預后值－干預前值

?

表2 44例OSAHS患者干預前主、客觀指標之間相關系數(r)

2.3 可控式阻鼾器干預后主客觀指標間相關性阻鼾器干預后各評價指標變化值的相關系數中，有11個差異有統計學意義(P＜0.05)，QSQ總分與AHI(r= －0.306，P ＜0.01)、LSaO2(r=0.342，P＜0.05)及 SLT90%(r= －0.381，P ＜0.05)相關，AHI越高，LSaO2越低，OSAHS患者QSQ總分就越低，ESS評分和 AHI、SLT90%顯著正相關(P＜0.01)。44例患者，隨診時間為6～12個月，2例出現咬肌酸痛，除在第1周以口水增多表現普遍外，其余不良反應均未出現，且以時間推移逐漸消失，無1例發生下頜脫離該阻鼾器的情況。見表3。

表344 例OSAHS患者干預后AHI、LSaO2、SLT90%、ESS間相關系數 (r)

3 討論

OSAHS對患者的生活質量、認知及情感功能等造成多方面的危害，甚至被示為導致成人癡呆的高危因素［7－8］。既往多以用普適性量表(SF-36)或Calgary生活質量指數(sleep apnea quality of life index，SAQLI)評價患者生活質量，前者易出現“天花板效應”，即樣本中大量得滿分的患者，在假設檢驗中卻表達Ⅱ類錯誤(實際存在相關生活質量的損害)，存有主觀性較大、生活質量變化反應不敏感等缺陷［9］。而后者雖為 OSAHS特異性量表，但其簡體中文版屬直接翻譯應用，存在文化背景、社會環境、醫療體系等方面諸多差異，故不能恰當評價國人的生活質量。因此，本研究在國內首次采用信度、效度檢驗較高的QSQ簡體中文版進行可控式阻鼾器干預前、干預3個月后的比較分析，結果顯示干預前主客觀評價指標相關性僅有7個差異有統計學意義(相關系數絕對值為0.306 ～0.437)，AHI與 ESS 評分明顯相關，而與QSQ總分相關性不敏感，與部分研究一致——PSG監測參數與OSAHS患者生活質量不具相關性［10－11］。在干預3個月后的主客觀評價指標相關性分析顯示，有11個差異有統計學意義(相關系數絕對值為0.306～0.437)，AHI僅與QSQ中的社會交往和QSQ總分具相關性;LSaO2僅與QSQ中的白天嗜睡、夜間癥狀及QSQ總分具有相關性;ESS評分與AHI和SLT90%呈正相關性，而與QSQ總分呈顯著負相關。上述結果提示:① 雖然PSG參數作為OSAHS診斷金標準，但OSAHS造成得一系列病理和生理方面損害，存在兩個方面相對不同的影響，故療效評估不能簡單以生理學評價指標PSG的參數為依據，而生活質量涉及生理、心理、社會功能等多方面，是評估有效性的一個重要指標，二者存有某種內在的聯系，即便主客觀間相關系數偏低或無相關性，相互并不矛盾，QSQ量表是建立在大量OSAHS患者主觀癥狀的篩選、歸納和衍生基礎上，具有很高的信度和效度，恰恰有助于臨床全面評價OSAHS;②白天過度嗜睡是影響OSAHS患者生活質量的主要因素(其中LSaO2和SLT90%的相關性較顯著，且均高于0.4)，建議ESS和QSQ量表聯合應用作為診斷篩查指標。

本研究結果顯示，戴用可控式阻鼾器后SLT90%、QSQ和ESS均有大幅度改善(t值分別為－9.807，8.004，－5.745)，而 AHI也從干預前的(33.82±13.67)次/h降至干預后(22.45±11.03)次/h，LSaO2從干預前的(77.31±11.56)升至干預后(83.50±7.90)。可見，該項目組研發的阻鼾器不僅固位力和舒適度較好，而且應用于OSAHS患者獲得良好的治療效果，其長期療效尚需進一步系統研究，而作為臨床醫師不但要依據于生理學的PSG監測指標，更應重視疾病對患者的生活質量所造成隱襲而負面的影響。

綜上所述，將PSG檢查、簡體中文版的ESS和QSQ評分三者聯合用于臨床療效評價，有助于更全面、更深入的了解 OSAHS，更符合以人為本的生物學治療模式。

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