腹膜后小切口精索靜脈高位結扎術179例分析

張俊偉

腹膜后小切口精索靜脈高位結扎術179例分析

張俊偉

目的 探討精索靜脈曲張的臨床特點和合理的外科治療方法。方法 回顧性分析本院2008年9月～2011年8月間179例原發性精索靜脈曲張的外科臨床資料。結果 所有患者均采用腹膜后小切口精索靜脈高位結扎術, 手術全部取得成功, 手術時間9～20 min, 平均手術時間15 min, 術后效果滿意, 無一例術后并發癥, 術后隨訪3年均無復發, 治愈率100%。結論 采用腹膜后小切口精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張技術可靠﹑操作簡便安全﹑療效確切, 可視為目前微創手術治療原發性精索靜脈曲張的首選手術方式。

原發性；精索靜脈曲張；微創手術；男性不育癥

河南省確山縣人民醫院2008年9月～2011年8月間應用經腹膜后小切口精索靜脈高位結扎術治療原發性精索靜脈曲張179例, 均取得了良好的手術效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年9月～2011年8月間本科共收治精索靜脈曲張患者179例, 本組年齡15～36歲, 平均23.6歲。左側161例, 雙側18例；輕度31例, 中度98例, 重度50例。以陰囊墜脹不適為主要癥狀就診65例, 征兵體檢發現93例,婚后不育就診20例, 其中伴有精液異常者15例。

1.2 診斷標準 診斷依靠體格檢查, 患者患側陰囊松弛下垂, 在陰囊內可觸及曲張的血管團或增粗的精索, 平臥時消失或減輕, Valsalva試驗陽性, 通過經陰囊彩超證實精索靜脈曲張, 同時行腹部彩超排除繼發性精索靜脈曲張。

1.3 治療方法 179例患者均在腰硬聯合麻醉下進行手術,平仰臥位, 常規消毒, 鋪無菌巾, 取腹股溝韌帶中點內上方約1～2 cm處斜切口(內環口處), 長約1.5～3 cm, 依次切開各層次, 顯露腹外斜肌腱膜, 縱行將之切開, 撐開腹內斜肌及腹橫肌, 將此處腹膜向內側推開后即顯露出精索, 術中可通過向下牽拉睪丸證實之。用手鈍性游離精索, 剪開精索內筋膜血管, 遂游離精索靜脈, 在此處精索內靜脈多匯為1～2支［1］,睪丸動脈與之伴行, 容易辨別及分離, 避開輸精管及搏動的精索動脈后用組織鉗從精索內靜脈下方穿過, 牽引一根4號絲線, 在遠端將其整束結扎。此時囑患者增加腹壓, 用手按壓同側陰囊, 若發現有殘留分支可一并結扎之。切除1～2 cm血管束, 再將兩斷端結扎在一起。患側睪丸明顯下垂者, 可用4號絲線將患側提睪肌向上懸吊縫扎, 從而使雙側睪丸位置對稱。縫合腹外斜肌腱膜, 用4.0可吸收線皮下縫合皮膚,創可貼覆蓋切口, 結束手術。

2 結果

本組179例術中操作時間9～20 min, 平均15 min。出血量1～5 ml, 術后疼痛輕, 術后6 h進食, 第3天即可出院。本組住院2～5 d, 平均3 d。術后換藥2次, 無需拆線, 術后恢復快, 雙側睪丸對稱性好, 切口無明顯疤痕, 均無并發癥發生。所有患者術后半年陰囊墜脹等癥狀完全消失；15例合并精液異常者術后半年精液質量均有明顯好轉, 術后一年復查精液基本恢復正常。

3 討論

精索靜脈曲張是指精索內蔓狀靜脈叢在各種致病因素下造成精索內靜脈的異常﹑擴張和迂曲, 可分為原發性和繼發性兩類。臨床上以原發性精索靜脈曲張最為常見, 且多為左側精索靜脈曲張, 亦可同時發生于兩側, 單純右側少見。該病是泌尿外科常見病, 多見于青壯年, 男性人群中發病率達10%～15%［2］, 一般患者多無癥狀, 常在體檢時被發現；若病情進一步加重可出現是患側陰囊墜脹不適﹑隱痛, 久站及活動后癥狀加重, 平臥休息后癥狀多可緩解。查體時患側陰囊內可捫及曲張的靜脈團塊, 彩超檢查可見患側精索內靜脈出現反流。臨床上以原發性精索靜脈曲張最為常見, 其原因為：左側精索靜脈較右側長, 并呈直角注入左腎靜脈, 使其靜脈壓力較高；左精索靜脈下段常被其前面的乙狀結腸壓迫, 使靜脈回流阻力增加；左髂總靜脈受到右髂總動脈的壓迫, 使左側精索靜脈遠端回流因此受阻；左腎靜脈在腸系膜動脈與主動脈間受壓, 使左側精索靜脈近端回流受其影響。該病癥狀較重時可因陰囊局部溫度升高影響精子產生, 從而使精液質量下降, 導致男性不育, 手術治療后大部分患者生育能力可以得到恢復, 故本病現已成為男性不育的主要原因之一。

原發性精索靜脈曲張主要的發病機制是各種解剖因素造成的精索內精脈血液反流［3］。故本病的治療原理即是結扎患側精索內靜脈, 阻斷其反流。其亦為本病的主要的外科治療方法。臨床上常見手術方式有：精索內靜脈栓塞術﹑經腹股溝精索內靜脈結扎術﹑腹腔鏡精索內靜脈高位結扎術﹑經腹膜后精索內靜脈高位結扎術。精索內靜脈栓塞術因其復發率較高現已基本被放棄。經腹股溝精索靜脈結扎術, 手術較為簡單, 手術視野好, 亦可同時將陰囊內曲張的精脈團一并切除, 但此處為蔓狀靜脈叢, 血管分支較多, 不易游離, 出血率較高, 有損傷動脈及輸精管可能, 如有漏扎靜脈可造成手術失敗或復發。腹腔鏡精索內靜脈高位結扎術, 其優點是視野好﹑創傷小﹑療效好﹑恢復快［4］, 近年來在上級醫院已經廣泛開展, 技術亦成熟, 但此手術需要全身麻醉, 需要專業的手術器械設備及手術人員要具備良好的手術技能, 手術費用大, 如患者合并有腸粘連或其他腹腔臟器疾病時, 手術難度增大。漏扎靜脈分支可導致手術失敗。經腹股溝管內環上方腹膜后精索內靜脈高位結扎術, 術中精索內靜脈可充分顯露, 且此處精索內靜脈明顯變粗并匯合為1～2支, 睪丸動脈與之伴行, 而與輸精管距離較遠, 故不易損傷睪丸動脈和輸精管, 且結扎徹底, 不易漏扎, 損傷吻合支血管幾率低, 手術時間明顯縮短, 手術成功率明顯提高 , 手術并發癥明顯降低,目前該術式有取代經腹股溝管手術的趨勢［5］。

本院自2008年～2011年間179例原發性精索靜脈曲張患者采用經腹膜后小切口精索靜脈高位結扎術治療均取得了良好的手術效果。本術式原理有同于腹股溝內環上方腹膜后精索內靜脈高位結扎術, 但本術式通過改良后采用1.5～3 cm之小切口即可充分顯露并游離精索內靜脈, 術中采用提睪肌懸吊可使術后雙側睪丸對稱, 術中采用可吸收線皮內縫合可減少切口瘢痕發生, 術后手術切口也較美觀, 符合現代年輕患者的審美觀念。同時本手術方式在椎管內麻醉或局麻下即可完成, 對手術器械要求低, 其操作簡單﹑手術時間短, 費用低廉, 不易漏扎血管, 損傷小, 成功率高﹑術后切口美觀﹑無明顯手術并發癥等方面與上述其他手術方式明顯占優勢。故經腹膜后小切口精索靜脈高位結扎術可視為治療原發性精索靜脈曲張的首選手術方式, 值得推廣。

［1］ 彭軾平.精索疾病.泌尿外科.濟南:山東科技技術出版社, 1993:934-936.

［2］ 吳在德.外科學.第5版.北京:人民衛生出版社, 2002:773.

［3］ 吳階平.泌尿外科.濟南:山東科學技術出版社, 1997:934-935.

［4］ 吳在德.外科學.第5版.北京:人民衛生出版社, 2002:774.

［5］ 吳階平, 裘法祖.黃家駟外科學.北京:人民衛生出版社, 1994: 1875.

463200 河南省確山縣人民醫院