改善足部微循環治療糖尿病周圍神經病變

王愛林 徐豐磊 秦 巍 王立媛 王玉美

改善足部微循環治療糖尿病周圍神經病變

王愛林 徐豐磊 秦 巍 王立媛 王玉美

目的 研究分析股動脈灌注改善足部微循環治療糖尿病周圍神經病變的臨床療效。方法 38例患者均為糖尿病合并下肢周圍神經病變者, 臨床主要表現為足趾麻木31例。刺痛16例, 燒灼樣感12例, 足趾皮膚干燥22例, 足趾皸裂15例。肌電神經檢查中度異常3例, 輕度異常35例, ABI均為0.9以上, 動脈彩超未見＞45%狹窄, 動脈微灌注導管為18G留置導管35例, 4F導管灌注3例, 均為股動脈灌注。灌注藥物為前列地爾注射液和馬來酸桂哌齊特注射液。結果 38例患者中, 足趾麻木明顯緩解為21例(68%), 有所緩解8例(26%), 無緩解2例(6%)；刺痛明顯緩解7例(43%), 有所緩解5例(32%), 無緩解4例(25%)；燒灼樣感明顯緩解3例(25%), 有所緩解3例(25%), 無緩解6例(50%)；足趾皸裂明顯緩解3例(20%), 有所緩解4例(27%), 無緩解8例(53%)；皮膚干燥明顯緩解15例(68%), 有所緩解5例(23%), 無緩解2例(9%)；肌電檢查中有所改善7例(18%), 無改善31例(82%)。結論 動脈灌注改善足部微循環可以有效改善糖尿病周圍神經病變的癥狀體征, 是一種安全有效介入治療方法。近期療效較好, 遠期療效有待進一步觀察。

足部微循環；糖尿病周圍神經病變；動脈灌注

隨著糖尿病發病的不斷增加, 糖尿病下肢周圍神經病變發病人數也在迅速增加。這一并發癥雖然不危及生命但嚴重影響患者生活質量。目前大多采用服用藥, 靜脈點滴用藥的常規內科方法治療這一疾?。?,2］, 近年來也不斷有靜脈點滴配合中藥足浴﹑針灸﹑按摩等綜合治療［3,4］。嚴重者往往需要外科或介入［5］。作者從2012年2月～2013年2月采用下肢動脈導管灌注方法, 從股動脈直接注入擴血管, 改善足部微循環藥物治療糖尿病早期下肢周圍神經病變, 取得了較好療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例患者, 男10例, 女28例, 男女比例1:2.8, 年齡59～72歲, 平均63歲, 患者均為2型糖尿病患者,病程10～21年, 平均15年, 除外了糖尿病下肢中小動脈缺血。有明顯下肢神經病變和體征。診斷標準, 患者均為糖尿病足早期周圍神經病變者, 屬于wagner分級法中的0級中的糖尿病神經病變者。①臨床上有足趾麻木刺痛燒灼感癥狀之一或以上者, 有或無足趾皮膚干燥, 足趾皸裂體癥。②ABI在0.9以上, 動脈彩超顯示無下肢中小血管狹窄。治療效果分為癥狀體征顯著緩解, 有所緩解, 無緩解。本組38例患者均為糖尿病合并下肢周圍神經病變者, 臨床主要表現為足趾麻木31例, 刺痛16例, 燒灼樣感12例, 足趾皮膚干燥22例, 足趾皸裂15例。肌電神經檢查中度異常3例, 輕度異常35例,前列地爾注射液和馬來酸桂哌齊特注射液靜脈點滴治療2周未見緩解者。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 調整血糖, 血糖控制在7～9 mmol/L之間,

1.2.2 微灌注治療 微灌注導管18G留置導管, 4F直頭導管, 灌注方式選用輸液泵灌注或手推灌注。灌注刺穿部位選為股動脈穿刺留置灌注導管。灌注藥物選用前列地爾注射液(10 μg/100 ml生理鹽水)和馬來酸桂哌齊特注射液(30 mg/100 ml生理鹽水), 一般患者選用18G留置導管放置股動脈內, 肝素鹽水(3000 U/500 ml)沖洗導管后按50 ml/30 min灌注前列地爾注射液10 μg, 硫辛酸注射液300 mg。對過度肥胖, 選用4F直頭導管放置股動脈內灌注, 按30 ml/30 min注入以上藥物。用18G留置導管灌注完畢后用食指按壓穿刺點10 min后患者可以離床活動, 用4F直頭導管灌注完畢后輕度加壓24 h后離床活動。隔2 d灌注1次, 4次為一療程。

1.2.3 隨訪 隨訪時間為6～12個月。主要通過電話, 門診復查, 再次住院時檢查, 隨訪內容包括癥狀﹑體征﹑肌電檢查。

2 結果

本組38例患者中35例采用了18G留置導管灌注, 3例采用了4F直頭導管灌注。38例患者中, 足趾麻木明顯緩解為21例(68%), 有所緩解8例(26%), 無緩解2例(6%)；刺痛明顯緩解7例(43%), 有所緩解5例(32%), 無緩解4例(25%)；燒灼樣感明顯緩解3例(25%), 有所緩解3例(25%), 無緩解6例(50%)；足趾皸裂明顯緩解3例(20%), 有所緩解4例(27%),無緩解8例(53%)；皮膚干燥明顯緩解15例(68%), 有所緩解5例(23%), 無緩解2例(9%)。肌電檢查中有所改善7例(18%), 無改善31例(82%)。

隨訪結果為治療6個月后10/32例(31%)癥狀體征有所復發, 但較治療前有所減輕。治療12個月后15/25例(60%)出現治療前的臨床癥狀體征。因僅有9例患者接受了肌電檢查, 未統計肌電隨訪結果。

3 討論

早期糖尿病周圍神經病變是糖尿病的最常見的合并癥之一, 其臨床癥狀非常影響患者的正常生活, 產生這些臨床表現的主要原因之一是糖尿病的微血管病變可使微血管內膜粗糙, 血管彈性低, 血流不暢導致足趾末梢微循環障礙, 組織缺氧, 引起皮膚神經營養障礙也會加重患者的足趾麻木, 刺痛癥狀和皮膚干燥, 皸裂體征。糖尿病周圍神經病變和其發病部位的微循環障礙有直接關系。神經的營養依靠的是與其并行的滋養血管, 它也屬于微血管, 糖尿病微血管病變使得滋養神經的微血管狹窄﹑閉塞, 神經營養不良, 加上長期處于高血糖狀態, 神經細胞膜的代謝失調發生變性壞死。糖尿病周圍神經病變發生率高達60%～90%, 尤其是病程在10年以上者, 幾乎都出現了感覺﹑運動和自主神經的損害。越到肢體遠端血供越差, 神經損傷則越重, 一旦出現, 其感覺和運動均會發生障礙, 對外來損傷的防御功能就會下降。如沒有得到有效治療發展到中晚期的糖尿病性神經病變則會導致肢體末梢的保護性感覺減弱或喪失及足部生物力學的改變等, 使機體缺乏對足部的保護措施, 從而極易引起機械的或溫度的損傷, 一旦受損后, 上述的病理生理改變又使其不易修復, 感染難以控制, 最后發展成為足壞疽。

中晚期的糖尿病足截肢率可高達16%, 截肢后5年死亡率為68%［6］。

積極治療早期糖尿病足有利于延緩病情的發展, 減少糖尿病足壞疽的發生, 提高糖尿病患者的生活質量。作者認識到改善足部微循環可以改善周圍神經代謝, 有效治療糖尿病足部外周神經病變。本著這一理念, 作者開展了動脈灌注改善微循環藥物治療早期糖尿病外周神經病變的工作。本組所選擇的病例均為早期糖尿病足周圍神經病變患者, 有嚴重周圍神經病變和足缺血的患者均排除在本組之外。早期糖尿病足周圍神經病變表現為足趾麻木, 刺痛, 燒灼感, 足趾皮膚干燥, 皸裂。作者應用動脈微灌注方法治療糖尿病足神經病變的目的是讓擴血管, 改善微循環的藥物直接注入病灶區,提高局部藥物濃度更充分擴張微小血管, 促進微小血管血流,促進側枝循環開放, 改善足動脈供血和神經代謝。從本組結果看動脈微灌注可以在短時間內改善糖尿病足神經病變的癥狀和體征, 尤其對癥狀改善最為明顯。作者觀察到在灌注前列地爾注射液后所有患者都出現足趾紅潤, 發熱感, 說明前列腺素E對早期周圍神經病變區域的微循環有明顯改善作用。改善微循環有利于病變神經的自我修復, 從本組治療結果分析改善足部微循環后足趾麻木癥狀改善最為明顯。刺痛和燒灼感也有一定程度的改善。從體征上看足部皮膚干燥改善最為明顯。改善足部微循環可以在短時間內改善了臨床癥狀和體征。肌電檢查結果對治療的反應較癥狀差, 這表明這一疾病的病理性恢復需要更長時間。從隨訪結果分析, 治療6個月后的療效尚滿意但是一年后的療效并不滿意。灌注治療后長期控制血糖, 改善微循環, 改善神經代謝是非常重要的, 必要時可以反復動脈灌注治療。本組對大部分患者都采用了18G留置導管灌注治療, 這種微灌注導管更纖細, 放置導管更簡單, 創傷小, 灌注后臥床30 min后就可以下床活動。這種方法可以多次反復應用, 起到與普通導管灌注同樣的灌注治療作用。而且這一微灌注方法不易發生穿刺部位血腫,血栓形成, 導管感染等副作用。作者的工作提示有效改善微循環可以有效的快速改善糖尿病足周圍神經病變癥狀, 但更需要長期控制血糖, 改善微循環, 改善神經代謝以鞏固其治療效果。

［1］ Boulton AJ.The global burden of diabetic fod disease.Lancet, 2005, 366(9498):1719-1724.

［2］ 段文若.糖尿病的診斷與個體化治療.第1版.北京:人民衛生出版社, 2010:166-167.

［3］ 羅艷.中藥足浴聯合按摩治療糖尿病0級足50例.中國中醫藥科技, 2013, 20(03):322-323.

［4］ 鄧建華.補陽還五湯聯合空氣液壓治療儀治療糖尿病足0級.中國臨床研究, 2013(18):4-7.

［5］ 谷涌泉.下肢遠端動脈搭橋治療46例糖尿病足.血管外科, 2002, 3(4):9-12.

［6］ 陳烔.糖尿病足：臨床操作指南.第1版.天津:科學技術出版社, 2009:7-17.

150000 黑龍江瑞京糖尿病醫院糖尿病科(王愛林 徐豐磊 王立媛 王玉美)；黑龍江省醫院血管外科(秦巍)

王愛林 13904649871@163.com