北京市樣本醫院DRGs實施效果評價

◆宋曉祥 馬愛霞

北京市樣本醫院DRGs實施效果評價

◆宋曉祥 馬愛霞*

目的 測量北京市樣本醫院DRGs實施效果。方法 采取隨機抽樣方法，提取2所DRGs試點醫院數據，同時提取2所同樣級別的非試點醫院的數據。利用Excel軟件處理，比較試點醫院和非試點醫院的經濟性、效率性和效果性。結果 以人均費用作為經濟性反映指標，DRGs試點醫院人均費用下降速度比非試點醫院快（_66.83VS 75.26）；以出院總人次作為效率性反映指標，試點醫院出院總人次上升速度比非試點醫院快（38.13VS27.4）；以住院病人藥占比作為效果性反映指標，試點醫院藥占比下降速度比非試點醫院快（_0.002 VS_0.000）。結論 實施DRGs后，試點醫院的經濟性、效率性和效果性指標均比非試點醫院有優勢。

DRGs；經濟性；效率性；效果性S

First-author′s addressSchool ofInternational Business,China Pharmacy University,Nanjing,Jiangsu,211198,China

1 背景介紹

DRGs(Diagnosis Related Groups）系統是醫學經濟學混合的病種分類系統,是在醫院將住院病人進行分類,并將臨床資源消耗和治療方式相近病種的分為一類,即為同一個DRGs［1］。1970年代,DRGs由耶魯大學開發,并于1983年開始在美國應用于醫療付費,以后又陸續被其它國家引進［2］。研究顯示,目前34個OECD國家中有31個使用DRGs,其中28個國家使用DRGs進行支付。各國引入DRGs后均進行了改良。比如澳大利亞引入美國的APDRGs變成ANDRGs,后來升級為ARDRGs。在調整主要診斷類別基礎的同時,下一級分類也有所調整。澳大利亞采用ADDS模式,從代碼就可以看出診斷的DRG屬于哪個主分類、科組以及資源消耗強度［3］。北京市DRGs項目組在參考這2個國家的基礎上,根據北京市某大學12家附屬醫院約70萬份病歷首頁,開發出適合北京的分組器。項目組對北京市公共衛生信息中心采集的2008年北京市149家醫院共計130萬份病案首頁數據進行分析,從基礎精度ICD、分組器對當地數據環境的適應性以及組內差異在統計學上的差異等3個角度進行分析,并得出結論：在北京市的數據環境下,北京市試用的DRGs的分組效果良好［4］。

北京市人力資源和社會保障局等部門于2011年聯合下發了《關于開展按病種分組(DRGs）付費試點工作的通知》,對于DRG試點作出了明確規定［5］。2011年8月,北京選擇了6家三級甲等綜合醫院,實施付費制度改革,試點了108個DRGs組。費率的給付標準參照上一年度全市三級綜合醫院實際發生的次均費用,實行每月預付。這108個DRGs組都是常見病例,且組間差異非常小,大概占到目前住院病例的40%和費用的50%［6］。采用歷史成本法定價,在不影響醫院經濟補償的基礎上,鼓勵醫院強化DRGs分組管理。對病人藥品報銷也不再分類,均以甲類報銷,實現了多方共贏的效果［7］。

2011年10月,北京醫保機構正式按照DRGs對試點醫院進行醫保支付。在北京市醫療保險協會的評價報告中,試點醫院比非試點醫院每一權重項目費用低14%,每一權重結算費用低5%,每一權重個人負擔低11%,每一權重醫療保險支付低3%,難度系數高8%,平均住院日低30%,兩周再住院率低12%［8］。本研究將主要從經濟性、效率性和效果性3個角度選取指標來評價北京市DRGs的實施效果。

2 資料與方法

采取隨機抽樣方法,在北京市6所DRGs試點醫院中提取2所醫院的數據,同時提取2所同樣級別的非試點醫院的數據。由于2012年8月份之后,醫院陸續開始實施“醫藥分開”制度。為了排除干擾,選取的數據時間范圍為2011年7月份至2012年7月份。利用Excel軟件處理數據,比較試點醫院和非試點醫院的效果差異。從經濟性、效率性和效果性指標分析北京DRGs的實施效果。將經濟性的反映指標設為月人均住院費用,將效率性的反映指標設為月出院總人次數,將效果性的反映指標設為住院費用藥占比。

3 結果

3.1 經濟性

經濟性指標主要以月人均住院費用來評估。引入DRG支付方式的目的之一就是控費,這也是傳統支付方式面臨的嚴峻挑戰。只有經濟性指標達標了,“看病貴”問題才能得到緩解,DRG支付方式才有推廣的前景。此處提取了3所醫院人均費用的數據：一所DRG試點醫院(A）和兩所非試點醫院(C、D）。共有4組數據,分別為醫院A的醫保部分數據,醫院A的總部分(包括醫保部分和非醫保）數據A′,C的醫保部分數據,D的總部分數據。因此也可以分兩對比較：A的醫保部分數據比較C的醫保部分數據,醫院A的總部分A′數據比較D的總部分數據。比較結果見圖1。結果顯示：從醫保部分來看,DRG試點醫院比非試點醫院下降快(_66.83 VS 75.26）；從總部分來看,DRGs試點醫院也比非試點醫院下降快(_30.92 VS_26.57）。括號里面的數字是趨勢線的斜率,從圖1中趨勢線也可以看出各醫院人均費用變化的幅度。

3.2 效率性

效率性指標主要以月出院總人次數來評估。“看病難”主要指的是醫院床位緊張問題,而DRG支付帶來的醫院管理效率的提高,加快了床位周轉率。評價試點醫院月出院總人數的指標能反應DRG的實施效率。此處提取了3所醫院月出院總人次的數據,一所DRGs試點醫院(A）和兩所非試點醫院(C、D）。也可以分為4組數據,分別為：醫院A的醫保部分數據、醫院A的總部分(包括醫保部分和非醫保）數據A′,C的醫保部分數據,D的總部分數據。因此也可以兩對比較：A的醫保部分數據比較C的醫保部分數據；醫院A的總部分A′數據比較D的總部分數據,比較結果見圖2。結果顯示：從醫保部分來看,DRGs試點醫院的出院總人次增長比非試點醫院上升快(38.13 VS 27.4）；從總部分來看,DRGs試點醫院也比非試點醫院上升快(41.32 VS 23.72）。括號里面的數字是趨勢線的斜率,從圖2中趨勢線也可以看出各醫院出院總人次上升的幅度。

3.3 效果性

效果性指標,主要從住院費用藥占比角度來評估。理論上,DRG效果也應該包括兩周再入院率、死亡率、病人滿意度、投訴率等,但考慮到統計的難度和可行性,本研究主要從住院費用藥占比角度來討論。在傳統支付方式中,由于誘導需求的存在,醫生給病人開具的藥品往往遠大于病人實際需要。DRG支付方式打破了這種誘導需求,從而在治療中抑制了高價藥的需求并降低了藥占比。此處提取了4所醫院住院治療藥占比數據,兩所DRG試點醫院(A、B）和兩所同級別的非試點醫院(C、D）。其中A、C的數據僅僅是醫保部分數據,而B、D為醫保和非醫保的總數據,因此可以兩對比較。比較結果見圖3。結果顯示：從醫保部分來看,試點醫院比非試點的醫院住院藥占比下降快(_0.002 VS_0.000）；從總部分來看,試點醫院也比非試點醫院下降快(_0.001 VS 4E_ 05）。括號里面的數字就是趨勢線的斜率,從圖3中趨勢線也可以看出各醫院住院治療藥占比的變化幅度。

圖1 2011年7月～2012年7月樣本醫院人均費用(元)

圖2 2011年7月～2012年7月樣本醫院出院總人次

圖3 2011年7月～2012年7月樣本醫院藥占比變化

4 討論

雖然北京市試行的DRGs只有108組,但是根據試點規劃,這108組覆蓋40%的疾病和50%的費用。根據測算,試點醫院的DRGs入組率均達到90%以上,但按DRGs支付的病人只占出院病人總數的15%左右,其余仍采用按項目支付［9］,這可能與醫保的覆蓋面有很大關系。但是利用試點醫院的住院數據來測算,仍然可以從一定程度上反應DRGs對整個醫療結果的影響。樣本數據時間范圍為2011年7月～2012年7月,由于本結果采用對照研究,因此醫院之間的比較排除了周期性變化的影響。結果中的配對比較分為醫保部分數據比較和總部分(包括醫保部分和非醫保）數據比較,而DRGs試點目前只針對醫保部分患者,因此醫保部分數據的比較更能反映DRGs的實施效果。

在DRGs_PPS試點階段,項目組考慮到可能會出現問題和爭議,并沒有完全公開編碼器,醫生在操作過程中也有抱怨,這也是借鑒了國外的經驗,美國直到正式推行5年之后才對外公開［10］,匈牙利也同樣實施若干年后才向社會公開。目前,DRGs試點仍局限于6家醫院以及醫保參保人員,對于向全市推廣以及向非參保患者推廣,需要做的工作還很多［6］。北京市DRGs支付沒有出現較大的質量問題,如推諉重癥患者以及過度編碼,可能也歸功于沒有全面鋪開DRGs試點,醫生對于選擇DRGs付費和按項目付費有較大的主觀性。如果兩種支付方式同時在一個機構內運行,管理者會權衡利弊,選擇獲利較多［9］,而要真正全面鋪開DRGs試點,就需要借鑒國際上的經驗來克服困難。

在DRGs的實施過程中,汲取國際經驗固然重要,總結自己的經驗也很重要。根據北京大學人民醫院做的一項研究,DRGs入組數量與24小時病歷歸檔數量呈正相關。因此要做好DRGs支付,及時進行病歷歸檔很重要［11］。在以后評估醫療質量時,可以采用低風險DRGs死亡率來處理。可將DRGs進行風險分類,分為高風險的DRGs和低風險的DRGs。因為不同醫院擅長的領域也不同,所以按照DRGs分類比較更準確。美國用低死亡風險在0.5以下的DRG死亡率來評估醫療質量。在北京市項目組做的測算中,DRGs死亡風險分級增加了病例的可比性,使得評價結果更為可靠［12］。也可以引入病例組合指數,以衡量醫院各科室收治病人的技術難度,以防止推諉重癥病人［9］。北京市DRGs項目組負責人胡牧對于進一步推進試點工作,也提出了幾點建議：加強對試點醫院的監督,通過調整費用結構調整權重,按價值調整權重是長期任務；統一權重和支付的計算標準；擴大全員全組的試點等［8］。

本研究結果表明,北京市實施DRGs制度后,試點醫院的經濟性、效率性和效果性指標均比非試點醫院有優勢。

［1］ Fischer W.The DRG Family State of affairs：2007［EB/OL］.［2013_10_8］http：//wwwfischer_zimch/textk_pcs_en_ pdf/DRG_family_0801pdf,2008.

［2］ Busse R,Schreyogg J,Smith PC. Hospital case payment systems in Europe［J］. Health Care Management Science,2006(9）：211_213.

［3］ 崔 濤,王洪源,胡 牧,等.澳大利亞DRGs在北京的實用研究［J］.中華醫院管理雜志,2011,27(11）：849_53.

［4］ 簡偉研,盧 銘,胡 牧.北京診斷相關組(BJ_DRGs）分組效果的初步評價［J］.中華醫院管理雜志,2011,27(11）：854 _856.

［5］ 京人社醫發〔2011〕207號.關于開展按病種分組(DRGs）付費試點工作的通知［EB/OL］.(2011_07_18）［2013_10_ 8］.http：//www.bjld.gov.cn/LDJAPP/ search/fgdetail.jsp？no=12528.

［6］ 鄧小虹.北京為什么選擇DRGs［J］.中國社會保障,2012(8）：73_74.

［7］ 蔣繼元,孫德堯,齊 齊,等.北京市基本醫療保險按DRG分組付費研究［J］.中華醫院管理雜志,2011,27(11）：857_859.

［8］ 曾耀瑩,胡牧.北京DRGs付費試點實踐［J］.中國醫院院長,2012,24：58.

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［10］ 劉曉芳.病種付費：醫改兩難路徑［J］.IT經理世界,2011,16：36_39,10.

［11］ 曾俊群,高 彤,鮑麗婭.24小時病歷歸檔管理對DRGs的影響分析［J］.中華醫院管理雜志,2013,29(3）：195_197.

［12］ 簡偉研,崔 濤,王洪源,等.診斷相關組死亡風險分級在醫療質量評估中的應用［J］.北京大學學報(醫學版）,2007,39：145_148.

修回日期:2013_12_06

責任編輯:姚 濤

Effect Evaluation on Implementation of DRGs in Sample Hospitals in Beijing

ONG Xiaoxiang,MA Aixia.

Objective To investigate the implementation effect of DRGs in sample hospitals in Beijing.Method The data were extracted randomly from two DRGs pilot hospitals and two non_pilothospitalswith same level,and analyzed by using Excel software to compare the implementation effect of DRGs.Result As an economic indicator,cost per patient in pilot hospitals fell faster than that in non_pilothospitals(_66.83 VS75.26).As an efficiency index,the total number of discharge in pilothospitals increased faster than that in non_pilothospitals(38.13 VS 27.4).Furthermore,asan effectiveness index,the proportion of pharmacy in pilot hospitals declined faster than that in non_pilot hospitals(_0.002 VS_0.000).Conclusion After the implementation of DRGs,pilot hospitals displayed advantages in economy,efficiency and effectiveness than that of the other hospitals.

DRGs；Economy；Efficiency；Effectiveness

2013_10_27

宋曉祥 馬愛霞*

通信作者:馬愛霞

中國藥科大學國際醫藥商學院 江蘇 南京 211198

Chi-nese Health Quality M anagement,2014,21(3):25-27,34

馬愛霞:中國藥科大學國際醫藥商學院教授,博士生導師

E_mail:ma86128@sina.com