PDCA循環在護理文書質量管理中的應用

◆張江霞 席仁剛

PDCA循環在護理文書質量管理中的應用

◆張江霞 席仁剛*

為提高護理文書質量，將PDCA循環理論應用于護理文書質量管理中。實施PDCA循環后，甲級病歷率顯著提高，達到96.11%，護理文書質量得到了規范。

PDCA循環；婦科；護理文書質量管理

First_author′s addressHubei Xinhua Hospital,Wuhan,Hubei,430015,China

PDCA循環作為全面質量管理的一種科學程序,在醫院醫療質量管理中已被廣泛應用,并收到良好效果。為提高護理病歷質量,自2013年起湖北省新華醫院將PDCA循環應用于婦科護理文書質量管理,取得了一定成效。

1 實踐

1.1 計劃階段（Plan）

(1）現狀分析。實施PDCA循環之前,我們先對婦科護理文書的現狀進行分析,重點查找存在問題。通過分析,我們發現婦科護理文書的主要缺陷表現在以下5個方面：①項目填寫不全或錯誤；②記錄缺乏連續性；③護理措施不具體,結果不詳；④未使用醫學術語或語句不流暢；⑤記錄不及時、不準確。(2）原因分析。存在以上問題的主要原因有3個方面：①部分護士對護理文書書寫的重要性缺乏認識,責任心不強；②部分護士基礎理論和專科知識不扎實；③科室質控小組對護理文書監控力度不夠。(3）制定計劃和目標。主要是制定3個計劃和確保1個目標,“3個計劃”即人員教育計劃、人員培訓計劃和監控計劃；“一個目標”即確保甲級病歷率≥95%。

1.2 實施階段（Do）

此階段主要是抓好各項計劃任務的落實。(1）加強工作責任心教育。組織護理人員認真學習《醫療事故處理條例》及相關法律法規,增強法律意識和自我保護意識,強化工作責任心,提高對護理文書書寫重要性的認識。(2）加強護理人員基礎理論學習和專業知識培訓。組織護理人員學習《護理文書書寫管理規范》,正確掌握書寫規范,并結合臨床工作,通過護理查房、疑難病例討論等形式加強業務知識學習。針對危重病例,指導護士如何觀察病情、掌握護理要點。(3）加強護理文書質量監控。科室實施四級護理文書自控管理方法［1］。即：各當班護士負責護理文書書寫一級自控；責任組長負責二級監控；辦公護士負責三級監控,對科室護理文書記錄進行再次檢查和審核；最后由護士長負責四級監控,每天對危重病人、新入院病人、特殊病人、大手術病人的護理記錄內容進行重點審查,發現問題及時反饋。

1.3 檢查階段（Check）

醫院質量管理辦公室的護理文書質控專家每月抽查婦科出院病歷15份,依據醫院修訂的《護理文書書寫管理規范》和《護理文書書寫質量考核標準》進行質量檢查。并根據得分情況分別計算出甲、乙、丙級病歷的比率。

1.4 處理階段（Action）

根據護理文書抽查情況和科室自查情況,由護士長組織召開護理文書書寫質量分析會,重點對存在缺陷進行原因分析,并提出整改措施。由護理部牽頭、質量管理辦公室參與,對本年度護理文書質量進行評價,并查找主要缺陷,制定出改進對策,確定為進入下一個PDCA循環目標。

2 效果

2013年1月～12月,應用PDCA循環管理后,每月隨機抽查15份住院時間超過7天的出院歸檔病歷,全年共180份作為研究資料。另取2012年1月～12月,抽取方法相同、數量相等的180份病歷作為對照資料。

觀察實施PDCA循環實施前后的護理病歷質量。病歷等級評分為百分制,得分≥90分為甲級病歷,80～89分為乙級病歷,＜80分為丙級病歷［2］。將PDCA循環實施前后的護理病歷質量進行比較。

采用χ2檢驗方法［3］,對PDCA循環實施前后的兩組計數資料進行比較,以P＜0.05為有統計學意義。PDCA循環實施前后的護理病歷質量比較見表1。結果表明,實施PDCA循環后甲級病歷率明顯高于實施前,差異有統計學意義(P＜0.01）。

3 分析與討論

病歷質量持續改進是質量管理體系的重要環節,PDCA循環可促進病歷質量不斷改進［4］。PDCA循環針對實際工作中出現的問題尋求有效的解決方案,并從中總結經驗,是實現質量持續改進的有效途徑［5］。

本研究結果表明,實施PDCA循環后甲級病歷率明顯提高,達到96.11%,未出現丙級病歷,與明星辰等［6］的甲級病案率達98%以上的結果相似。PDCA循環能明顯提高護理文書質量,首先是促使了質量管理的規范化和常態化,做到全面動員、全員參與、全程監控［7］；其次是實施了程序化管理。程序化管理是按照工作內在邏輯關系而確定的一系列相互關系活動的管理方式［8］。PDCA循環管理中計劃、實施、檢查和處理4個過程就是具有內在邏輯關系的一系列相互關系活動,是典型的程序化管理過程。在實施過程中,護理管理者及監控部門每個月重點尋找護理文書存在問題,經過深入分析,剖析原因,制定改進措施,力爭今后不再出現類似問題,確保月月有進步。每年完成一個大循環后,認真總結經驗與教訓,以保證進入新的大循環而不是簡單的重復。同時,達到管理環節及結果的持續改進,促使質量管理實現新的飛躍。在實施PDCA循環后仍出現7份乙級病歷,分析認為主要是由于個別新引進的低年資護士護理經驗欠缺,護理文書書寫水平較低。對此,醫院已采取了改進措施：一是將護理文書書寫培訓作為護理繼續教育的重要內容來抓,強化低年資護理人員的業務培訓；二是重點抓好低年資護理人員護理文書書寫的全程監控,以便及時發現問題,及時指導改進,盡快提高其專業水平。

護理文書質量全程監控是質量管理的關鍵環節［9］。護理文書的質量監控體系應包括基礎質量管理、環節質量管理和終末質量管理［10］。至于實施三級還是四級監控,要根據自身的實際情況而定,一切以是否方便實施和效果是否明顯為準。本研究采取了當班護士-責任組長-辦公護士-護士長的四級監控體系。在實際操作過程中,我們認為這種監控方式更方便和細化、效果更明顯。

表1 PDCA循環實施前后護理病歷質量比較（n,%）

［1］ 崔冬偉,蘇 銳,楊人懿.實施四級自控管理體系提高護理文書質量［J］.西南軍醫,2011,13(5）：925-926.

［2］ 李小玲,蔣冬萍,劉 杰.構建病歷質量控制體系的實踐［J］.中國病案,2012, 13(4）：28-30.

［3］ 郭祖超.醫用數理統計方法［M］.北京：人民衛生出版社,1964：60-64.

［4］ 謝小燕,羅 勝,楊洪濤,等.構建病歷質控體系 提高病歷質量［J］.中國衛生質量管理,2013,20(5）：2-4.

［5］ 許薇薇.淺談護理管理者運用PDCA實現護理質量的持續改進［J］.中國衛生產業,2012,9(17）：32-32.

［6］ 明星辰,涂自良,方孝梅.PDCA循環在病案質量持續改進中的應用［J］.中國衛生質量管理,2013,20(5）：5-7.

［7］ 夏 磊,丁晶宏,張 欣,等.以醫院評審為契機構建基于PDCA循環的醫院質量管理體系［J］.中國衛生質量管理,2013, 20(5）：35-37.

［8］ 胡 玲,魏 革,何 敏,等.手術室巡回護士的程序化管理［J］.護理學雜志：外科版,2011,26(7）：58-59.

［9］ 梁新娥,王欽玉.實施三級質量控制提高護理記錄書寫質量［J］.西部醫學, 2012,24(4）：799-800.

［10］ 榮惠英.醫保病歷質量管理的實踐［J］.中國衛生質量管理,2011,18(2）：55 -57.

修回日期:2014-07-22

責任編輯:張盼盼

Application of PDCA Circle in Quality M anagement of Nursing Docum ent

ZHANG Jiangxia,XIRengang.

To improve the quality of nursing records,the PDCA circle was used in the qualitymanagement of nursing document.After implementation of the PDCA circle,the A-level rate of records increased significantly to 96.11%,which realized the standard management of quality of nursing document.

PDCA Circle；Department of Gynecology；Quality Management of Nursing Document

2014-06-24

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.29

張江霞 席仁剛*

通訊作者:席仁剛

湖北省新華醫院 湖北 武漢 430015

Chi_ nese Health Quality Management,2014,21（6）:89-90

席仁剛:湖北省新華醫院副院長

E-mail:xirengang@163.com