某市乳腺癌臨床路徑關鍵技術問題分析

◆王 苗王志偉

某市乳腺癌臨床路徑關鍵技術問題分析

◆王 苗1王志偉2

以乳腺癌臨床路徑為例，對路徑實施中遇到的技術問題開展問卷調查，采用統計學方法對影響程度進行綜合比較，找出影響乳腺癌臨床路徑順利實施的關鍵技術因素，并對這些關鍵技術因素產生的根源及其影響進行深入剖析。

乳腺癌；臨床路徑；技術問題

First_authors add ress Shanxi Center for Disease Control and Prevention,Taiyuan,Shanxi,030001,China

臨床路徑在提高醫療質量、降低醫療費用等方面的作用已經得到了普遍認可［1］。但是,由于臨床路徑在我國開展時間較短,積累的經驗不足,遇到了諸多的困難。筆者在前期研究中,以問卷調查的形式廣泛收集了全國各試點醫院臨床路徑實施中遇到的問題,其中不僅有技術層面的問題,也有非技術層面的問題。在國家政策的引導下,醫院管理層不重視、臨床醫務人員難以接受等非技術層面的問題漸漸得到了解決。但是技術層面的問題,如部分醫院難以區分變異退出、臨床路徑文本量較大、臨床路徑表單未細化等問題仍不同程度的存在［2-7］,制約著臨床路徑的順利進行。了解這些問題對臨床路徑順利實施的影響程度,并對其產生的根源進行深入剖析,可以提高醫療機構臨床路徑實施效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取普通外科具有代表性的乳腺癌為研究病種,該病種是惡性腫瘤的典型代表,發病率較高,診斷較為明確。以某市臨床路徑開展較好的6家三級甲等醫院為樣本醫院,收集2011年9月～2012年6月約737例乳腺癌臨床路徑病例。從臨床醫師、護士、個案管理員及行政管理者中按比例隨機抽取被調查者。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查 前期研究中,對全國各試點醫院臨床路徑實施中遇到的問題進行了定性匯總分析。在此基礎上設計問卷,從臨床路徑表單制定及調整、臨床路徑醫療操作

流程、臨床路徑護理流程、臨床路徑變異退出管理、臨床路徑信息化管理5個維度深入調查影響乳腺癌臨床路徑實施的技術問題。共發放問卷99份,回收93份。

1.2.2 數據分析 采用構成比對乳腺癌臨床路徑實施中遇到的技術問題進行統計描述,通過主成分分析和因子分析得出各維度技術問題的貢獻程度,再根據因子貢獻程度賦予每個維度相應的權重,用非參數檢驗對各問題影響程度做進一步差別性統計檢驗。在存在差別的情況下,用秩和比綜合評價方法對各問題的重要程度進行排序,并從中篩選出關鍵技術問題。以排列位于前30%且基本囊括5個維度的技術問題作為關鍵技術問題。

1.2.3 專家深入訪談 問卷分析完成后,設計訪談提綱,抽樣選取上述6家醫院15名臨床醫護人員及行政管理人員、衛生行政部門人員(2人）和臨床路徑管理專家(4人）,深入探討臨床路徑管理中遇到的關鍵技術問題的原因及對策建議。

2 結果

2.1 技術問題及其影響程度分析

從表1可以看出,部分技術問題在乳腺癌臨床路徑開展過程中已基本得到了解決。各維度中的技術問題以及其對臨床路徑順利實施的影響程度都有著一定的差別,其中以變異退出管理和信息化管理方面的問題最為突出。在臨床路徑實施過程中,護理操作遇到的問題相對較少,影響程度也相對偏低。雖然大多數醫院都未制定患者版臨床路徑表單,但是該問題對臨床路徑實施的影響程度并不高。

在臨床路徑實施過程中,由于醫院臨床路徑實施水平不同,各醫院對實施中遇到的技術問題的關注點有差異。因此,不僅要了解哪種類型的技術問題占據主導,同時還需要了解具體技術問題的影響程度。本研究將從技術維度及關鍵技術問題兩個角度進行深入分析。由于各技術維度的影響程度存在一定的差異,各技術維度內的問題的影響程度并不相同且存在潛在關聯性。為降低誤差使用主成分分析和因子分析得出各維度技術問題的貢獻程度,再根據因子貢獻程度賦予每個維度及其技術問題相應的權重。2.2 技術問題維度及關鍵技術問題分析

刪除70%以上的被調查者未遇到的問題,即刪去“沒有相應疾病的診斷標準；沒有臨床路徑變異分析、監測模塊；患者版臨床路徑干擾醫護診療行為；未明確醫護表單可否納入患者病歷；不知如何處理變異；醫護表單未分開”這6個問題。2.2.1 技術問題維度的權重比較

對余下21個問題的影響程度進行主成分因子分析。第一次因子分析后,根據因子分析變量刪除原則,刪除“護理表單記錄耗時；護理表單與護理記錄單記錄重復”兩項。通過主成分分析,5個主成分達到72.72%的貢獻率,且5個主成分的特征根均大于1,故選取5個主成分做因子分析。因子分析后,5個因子的方差均大于1。但由于因子載荷均勻,不能賦予每個潛在因子一個合理的變量意義,故對因子載荷進行旋轉。經旋轉后,因子一反映信息化管理和表單制定及調整中的問題,因子二反映了變異退出管理中的問題,因子三反映了醫療操作流程中的問題,因子四反映了護理流程中的問題,因子五反映了部分信息化管理中的問題。見表2。

根據各因子的貢獻程度,折合成相應維度的權重。由表2可知,信息化管理、表單制定及調整問題方差貢獻值最大,其權重值最高；變異退出管理問題貢獻了17.44%；醫療操作流程問題貢獻了12.63%；護理流程問題貢獻了10.79%。相對來說,乳腺癌臨床路徑實施過程中,信息化管理、表單制定及調整問題對臨床路徑順利實施的影響最大,其次是變異退出管理問題,第三是醫療操作流程問題,第四是護理流程問題。

表1 乳腺癌臨床路徑實施中遇到的技術問題及影響程度

2.2.2 關鍵技術問題比較 以各技術維度的貢獻程度折合成的權重值賦予每個維度相應的比例,比較各問題的秩和比,對技術問題進行深入分析,見表3。

通過W ilcoxon秩和檢驗,乳腺癌臨床路徑實施中遇到的技術問題的影響程度間有差別,差別有統計學意義(P＜0.0001）。基于5個維度技術問題影響程度的評價,對每一維度問題的影響程度有了較為清晰的輕重排序。根據關鍵技術問題篩選原則,前6位技術問題均占技術問題數量及秩和比值的30%以上。由于護理流程問題對乳腺癌臨床路徑實施的影響偏低,前6位問題囊括了其余4個維度,故選擇前6位技術問題作為關鍵技術問題。乳腺癌的關鍵技術問題主要集中在變異退出管理和表單制定及調整部分。護理流程中的技術問題普遍得到了解決,信息化管理的關鍵技術問題較少,但其影響程度較高。

3 討論

3.1 乳腺癌臨床路徑變異退出管理水平需全面提高

3.1.1 臨床路徑變異填寫工作繁瑣,增加了醫務人員工作量 變異填寫工作繁瑣有以下三個原因：

一是變異較多。在乳腺癌臨床路徑實施過程中,由于患者個體差異、個性化需求、醫護人員的原因或醫院條件,一些病人不能按照預先設計好的臨床路徑完成診療服務,如果產生偏離即發生變異。在綜合性醫療機構,由于患者數量較多,病情復雜,發生變異的比例相對較高,這也正與“患者有合并癥”問題緊密相連。患者一旦發生合并癥,需要進行變異記錄或退出路徑。為準確獲取變異信息,提高臨床路徑實施水平,醫務人員必須將變異原因填寫完整,這就給醫護人員的日常醫療工作增加了負擔。

二是醫院變異管理環節薄弱。在臨床路徑實施過程中,部分醫療機構對變異管理不重視,只一味地注重收集變異數據,而未對變異進行有效分類、分析和評價總結,最后形成數據堆積和浪費。雖然增加了醫務人員工作量,但臨床路徑實施水平并沒有得到提高。

三是醫院信息系統變異管理模塊存在不足。在醫院臨床路徑變異管理信息系統中,全程變異軌跡追蹤和管理模塊存在不足。該模塊雖然能夠把臨床路徑過程中產生的所有變異,以及變異的原因記錄下來,但是沒有進行及時有效的匯總,并形成相應的結果呈現給信息系統使用者,導致變異數量增多,而沒有采取相關改進措施。

3.1.2 臨床路徑變異來源較多,難以系統歸類總結 臨床路徑任何一環節出現偏差,都可能導致變異的發生。在乳腺癌臨床路徑實施中,由于變異原因較多,給變異的系統歸納總結帶來了困難。

乳腺癌屬于較為嚴重的普通外科惡性腫瘤疾病,變異較多,處理繁瑣。一是診斷過程會有偏差,惡性腫瘤在臨床易診斷為良性腫瘤；二是并發癥較多,有時會伴有淋巴轉移；三是部分患者有保乳要求,偏離了路徑規定的術式；四是在治療過程中會同時進行化療,等等。因此,將這些變異進行合理地歸類總結是一項難度較大的工程。

表2 5個因子貢獻程度及權重值

表3 關鍵技術問題秩和比

3.2 合并癥影響臨床路徑完成率

醫務人員在臨床路徑實施過程中,不能有效處理患者合并癥問題,使得臨床路徑的完成率偏低。要解決由此造成的路徑完成率偏低的問題,首先要理清患者為何會發生合并癥。在臨床診療過程中,患者發生合并癥主要有以下三個原因：一是患者自身原因或疾病自然特點,如乳腺癌發生淋巴轉移等。這是當前臨床醫療技術無法控制的；二是臨床處置不當；三是醫院質量管理不完善,如發生術后感染等。只有在了解患者并發癥產生的原因的基礎上,才能有針對性地進行解決。

第一,對于患者或疾病自身產生的合并癥,并不影響臨床路徑的正常實施,而是醫護人員對該問題的理論和經驗積累不足。在臨床路徑實施過程中,發現的問題如果不影響第一診斷的診療活動,應繼續實施臨床路徑。但是需要進行變異的記錄和處理。通過對變異的處理分析,提出合理的解決方案,如制定病1合并病2的臨床分路徑,逐步提高醫院臨床路徑實施水平。

第二,臨床處置不當或醫療質量管理反映出醫療機構日常管理工作的缺陷,這也正體現了臨床路徑實施的目的。臨床路徑是一種規范化的醫療操作行為,在實施臨床路徑后,臨床處置不當引發的問題會逐漸減少。

3.3 乳腺癌臨床路徑表單未充分體現臨床診療實際

主要體現在病種臨床分路徑少,且現有路徑偏離臨床診療實際。乳腺癌臨床路徑實施過程中,多數醫務人員認為由于分路徑少,對路徑的執行產生了一定的影響。目前,發布的乳腺癌臨床路徑診療方案簡潔,術中或術后行乳腺癌放化療的未納入臨床路徑。在當前臨床實踐中,乳腺癌診療相比其它病種具有一定的特殊性。一是大多數患者都有保乳愿望；二是術中或術后都伴隨著放化療；三是乳腺癌患者有淋巴轉移的可能和其它并發癥。假如醫療機構在臨床路徑本地化過程中,沒有考察醫療實際情況并及時給與調整,就會出現臨床路徑表單偏離診療實際和分路徑少的問題。

3.4 臨床路徑信息化管理需加強

臨床路徑作為近年來新興的醫療質量管理模式,在我國尚屬探索階段,醫療機構正在積極探索建立臨床路徑信息化管理,有些已取得成功經驗。如,上海交通大學附屬瑞金醫院開發了基于電子病歷的臨床路徑信息系統,復旦大學附屬華山醫院在電子病歷系統中設立了臨床路徑信息模塊,北京大學深圳醫院開發了基于電子病案系統的臨床路徑信息系統［8］。但是該市某些醫院由于資金有限,技術支持不足,臨床路徑信息建設尚不完善,與電子病歷系統的耦合相對滯后。臨床路徑信息化管理是一個穩步發展的過程,這些醫院要借鑒成功醫院的豐富經驗,與軟件開發通力合作,根據醫院實際進行開發,可以在現有信息系統的基礎上嵌入臨床路徑管理模塊,增加變異收集處理、統計查詢、自我評價等輔助功能,逐步完善臨床路徑信息化管理體系［9］。

3.5 乳腺癌臨床路徑護理管理成效顯著

上述統計結果顯示,臨床路徑護理流程存在問題較少。由此可見,該市醫療機構對臨床路徑護理管理給予了高度重視,這與“優質護理示范工程”的實施是分不開的。“優質護理服務示范工程”的宗旨是“把時間還給護士、把護士還給病人”,開展臨床路徑,使護理工作更加規范化,臨床路徑護理表單的使用,將護士從繁瑣的護理記錄單中解放出來,能夠有更多的時間走進病房,觀察病情、落實基礎護理,提高健康宣教效果,這也有力地推動了“優質護理服務示范工程”工作。

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修回日期:2014-04-10

責任編輯:劉蘭輝

Analysis on Key Problem s in Im plementation of Breast Cancer Clinical Pathway in A City

WANG M iao,WANG >Zhiwei.

Using clinical pathway of breast cancer as a representative,the paper investigated the influencing of problems in clinical pathway implementation through questionnaire survey,compared the influencing degrees by statisticalmethods,found out the key technical problems,and dissected deeply the causes and effects of these key technical problems.

Breast Cancer；Clinical Pathway；Technical Pproblems

2014-02-28

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.17

王 苗1王志偉2

1 山西省疾病預防控制中心 山西 太原 030001

2 北京中醫藥大學管理學院 北京 100029

Chinese Health Quality M anagement,2014,21（6）:50-53

王 苗:山西省疾病預防控制中心辦公室科員

E-mail:13934240727@163.com