臨床路徑信息系統應用與思考

◆謝 蕓 詹群生 葛 宇

臨床路徑信息系統應用與思考

◆謝 蕓 詹群生 葛 宇

分析了臨床路徑信息系統的特點和實際應用過程中存在的問題，并結合實際提出增設“主路徑”和“分路徑”，增添“診療包”，增加更改內容等解決辦法，增強了臨床路徑信息系統的使用功能。

臨床路徑；信息系統；存在問題

First_author′s addressSecond People′s Hospital of Changzhou City,Changzhou,Jiangsu,213003,China

1 建立臨床路徑信息系統的必要性

我院于2010年1月開展臨床路徑工作,主要以紙質形式為主,臨床路徑表單需要手工填寫［1-2］。盡管臨床路徑的應用在規范醫療行為、降低住院天數,提高醫療效率及質量方面取得了一定的成效,但傳統紙媒臨床路徑管理模式存在諸多問題［3］。主要表現在以下幾個方面：(1）增加了醫護人員的負擔；(2）缺乏及時的監管手段；(3）缺少病種信息的集成和分析。以上問題的存在,嚴重影響了臨床路徑的進一步推廣。臨床路徑的電子化成為推進臨床路徑工作開展的必由之路。

2 我院臨床路徑信息系統的特點

2.1 特點

(1）與多系統高度集成。我院臨床路徑的信息化是在醫院現有業務系統的基礎上實現的,因此跟現有的系統,如醫生工作站、護士工作站和HⅠS/LⅠS/PACS系統都有數據交互。臨床路徑系統不改變醫院現有系統運行,而是與其無縫鏈接,實現信息的交互和共享。臨床路徑系統的流程圖如圖1所示。

(2）通過打鉤完成醫囑和各項申請單的開立,自動記錄診療過程變異行為。臨床路徑信息系統的建立使紙質臨床路徑表單轉變為電子臨床路徑項目。患者進入路徑后,只需在待辦事宜中打“■”,即可完成醫囑和各項申請單的開立,操作簡便快捷,大大提高了工作效率。如果在規定的日程內未執行必選的診療活動項目,醫生必須在醫囑提交時填寫未執行理由,才能順利進行下一步驟。同樣,如果醫生使用自由錄入功能錄入臨床路徑外醫囑,系統也會自動跳出一個對話框要求填寫理由。系統自動記錄變異,規范了診療行為［4］。

(3）構建學習型臨床路徑信息平臺。醫護人員建立臨床路徑的過程,實際上也是醫療經驗的不斷積累和優化學習的過程。做好一個病種的臨床路徑,需要不斷的實踐,通過實踐進而調整路徑,不斷完善,直至完成一個實用性的病種臨床路徑。針對這個過程,臨床路徑信息系統中增加了“修訂”概念,將每次的路徑調整都修訂成一個新的路徑版本,保留了調整前路徑的歷史數據,方便統計。同時,不斷修訂的過程也是不斷學習的過程,是努力構建學習型的臨床路徑的過程。

2.2 應用

(1）進入臨床路徑系統病種的選擇。我院臨床路徑信息系統平臺于2012年6月開始正式運行,首先,選擇腫瘤內科的胃癌(晚期胃癌姑息化療、胃癌術后輔助化療）作為第一個進入路徑的病種。信息科按照醫務處選定的6個臨床科室11個病種逐步完成臨床電子路徑的制定。6個臨床科室分別是腫瘤內科、消化科、內分泌科、心胸外科、神經內科、放療科,11個病種分別是胃癌輔助化療、原發性肺癌內科治療、結腸癌化療、乳腺癌術后放射治療、原發性支氣管肺癌、胃癌、直腸息肉、腦梗死、原發性甲狀腺機能亢進癥、食管癌手術治療、食管癌放射治療等。截止2012年12月,已完成6個臨床科室11個病種的臨床電子路徑制定,并進入正常運行階段。正確選擇進入路徑的病種并建立臨床電子路徑系統是成功的關鍵。

圖1 臨床路徑系統流程圖

(2）培訓工作。為了保證臨床路徑信息系統準時上線,臨床路徑管理員必須熟練操作軟件。首先,編寫了臨床路徑信息系統操作手冊、住院醫生站操作手冊；之后對信息人員分科室分病區進行培訓,并在開始階段實行科室巡查制度,及時解決醫生在實際操作中遇到的問題。

(3）臨床路徑護理版的啟用。2012年12月臨床路徑醫師版正式上線,經過半年時間的試用,我院一院兩區43個病區均已經開始應用,進入臨床路徑的住院病人數為2 080,完成的總人數為1 868。在醫生版使用半年后,護理部決定在全院推行臨床路徑護理版。護理版與醫師版一脈相承,信息人員配合護理部,對臨床護士進行輔導。

3 完善臨床路徑信息系統功能的研究

經過1年多的應用實踐,發現我院在臨床路徑信息系統使用中存在諸多問題。針對應用中遇到的問題,我院提出了相應的解決辦法。

3.1 增設“主路徑”和“分路徑”備選設置功能

在醫院的實際診療過程中,部分病人入院時無法立即明確入院診斷,故進入特定病種的臨床路徑。例如兒科的肺炎病人,由于兒科肺炎分為多種,如細菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎等。這幾種肺炎的診療過程不相同。針對這種情況,我們提出“主路徑”和“分路徑”的概念。主路徑：一大類疾病的標準治療路徑可包含1個或多個分路徑。分路徑：一大類疾病的細化路徑。經過住院檢查后,醫生確診病人的確切疾病類型后,進入符合病人實際病情的分路徑。這兩個概念的引入提高了臨床路徑信息系統的適用性。

3.2 增添“診療包”備用功能

在實際的臨床路徑應用過程中,出現了不可避免又無意義的變異。病人自身很可能除本次入院的疾病外還合并一些基礎疾病,如高血壓。還有一些病人在診療過程中會主動向醫生提出使用與本次疾病無關的診療項目,如測血壓、吸氧等。為解決這一問題,臨床路徑信息系統引入了“診療包”的概念。即在總體治療原則不變的前提下,充分考慮臨床診療活動中可能出現的一些多變因素,將常用的診療項目做成相應的診療包。這樣減少了變異,避免了臨床路徑模板的僵化和機械。

3.3 增加了更改內容

HⅠS系統中臨床藥品和臨床項目停用,醫生在臨床路徑內開立這些藥品和臨床項目時無效。為解決這一問題,臨床路徑信息系統中增加了藥品和檢療項目更改功能。即醫護人員只要將更換的新藥品和項目錄入界面點擊替換按鈕,就可實現藥品和項目的變更,減少了臨床醫護人員的工作量。

4 結語

我院2012年12月正式使用臨床路徑信息系統以來,現已建立了近46個病種、76條臨床路徑。截至2014年1月31日,進入臨床路徑的住院病人為5 145人,完成的總人數為4 805人,因各種變異原因退出的總人數為340人,入組率40.99%,入組完成率93.39%,臨床路徑管理病例占出院病例百分比為9.77%。通過使用臨床路徑信息系統,發現臨床路徑管理病例占出院病例百分比較低,下一步將繼續增加臨床路徑病種數。每個臨床科室可參照出院病例的前5名病種制作臨床路徑,不斷提高臨床路徑管理病例占出院病例的百分比。臨床路徑信息系統的應用使我院初步實現了住院診療過程的實時控制,醫療護理核心制度的落實,縮短了平均住院天數,降低了醫療費用。臨床路徑的信息化建設是永無止境的,需要不斷持續優化,可以在臨床路徑信息系統上添加知識庫,還可以添加輔助醫生診療決策的功能［5］,可以對臨床路徑運行中產生的大量數據進行挖掘和分析,以更好地優化臨床電子路徑,為科研提供依據。

［1］ 張偉英.臨床路徑概論［J］.上海護理,2005.5(1）：72-74.

［2］ 衛生部.關于公立醫院改革試點的指導意見.衛醫管發〔2010〕20號［S］.

［3］ 范理宏,譚申生.臨床路徑在全院主要病種中的實施價值［J］.中國醫院,2009, 13(6）：24-26.

［4］ 邱 杰,修 燕,唐瑞婷,等基于HⅠS平臺本土化的臨床路徑系統設計與實踐［J］.中國數字醫學,2011,6(3）：18-20.

［5］ 劉 洋,史森中.臨床路徑信息系統設計與探討［J］.中國衛生質量管理,2013, 20(6）：89-91.

修回日期:2014-06-28

責任編輯:劉蘭輝

Application and Thinking of the Clinical Pathway Information System

XIE Yun,ZHAN Qunsheng,GE Yu.

The study analyzed the characteristics of the clinical information system and the problems in the actual application.Combinedwith the practice,measureswere proposed to enhance the functionality of the clinical path information system,including the addition of the〝main path〝and〝sub-path〝,adding〝treatment package〝,and the adding revision content,etc.

Clinical Pathway；Ⅰnformation System；Problems

2014-04-28

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.19

謝 蕓 詹群生 葛 宇

常州市第二人民醫院 江蘇 常州 213003

Chi_ nese Health Quality M anagement,2014,21（6）:57-59

謝 蕓:常州市第二人民醫院信息科

E-mail:anfengmei227@sina.com