重慶市軍隊大型綜合醫院經費補償機制改革探討*

◆吳婭利 周 峰 張恩全 蔡耘菲 葛曉翔 劉國祥

重慶市軍隊大型綜合醫院經費補償機制改革探討*

◆吳婭利 周 峰 張恩全 蔡耘菲 葛曉翔 劉國祥*

對重慶市三所軍隊大型綜合醫院2010年～2012年的收支數據進行統計，分析了重慶市公立醫院改革經費補償政策對軍隊醫院的不利影響，提出軍隊大型綜合醫院經費補償應遵循綜合補償、科學補償和有效補償原則，從地方政府、軍隊和醫院自身三方面進行綜合補償。

公立醫院改革；軍隊大型綜合醫院；經費補償機制

First_author′s addressThird Military Medical University,Chongqing,400038,China

2009年,國家啟動新一輪醫藥衛生體制改革,公立醫院改革是重要內容之一,公立醫院經費補償渠道由國家財政補助、醫療服務收費和藥品加成銷售三條途徑改為國家財政補助、醫療服務收費兩條途徑。醫院經費補償機制改革關系到公立醫院改革成敗,對“新醫改”有著舉足輕重的影響。軍隊大型綜合醫院作為公立醫院,參與國家醫改是必然趨勢。重慶市于2010年7月啟動公立醫院改革工作。本文對重慶市駐地3所軍隊三級甲等醫院收支相關數據進行分析,旨在了解重慶市公立醫院補償政策對軍隊醫院的影響,為探索改進軍隊醫院經費補償機制提供政策建議。

1 重慶市取消藥品加成后經費補償政策

1.1 補償渠道及標準

試點區縣公立醫院取消藥品加成后減少的收入通過增設藥事服務費給予補償。原則上以試點醫院改革前一年財務決算年報反映的藥品加成收入為補償基數,各試點區縣由財政、人力社保、衛生三部門根據試點醫院補償基數、門急診人次和住院人次(包括醫保病人和非醫保病人）,確定門急診人次和住院人次的次均藥事服務費收費標準,經相關部門審批后作為醫保經辦機構結算支付標準［1］。藥事服務費由市財政按照補償基數定額承擔50%,其余部分由醫保基金承擔。財政補助資金由市、區縣兩級財政按比例分擔,原則上市級與主城區、一圈其它區縣和兩翼區縣的分擔比例分別為2：8、5：5和8：2［2］。

1.2 落實政府辦醫責任

落實區縣政府對公立醫院的基本建設和設備購置、重點學科發展、公共衛生服務、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損的政策投入。基本建設和設備購置支出由政府建立專項補助資金,對各類醫療機構承擔的緊急救治、援外、支邊、支農等公共衛生任務給予專項補助。市、區縣兩級財政安排專項資金,支持公立醫院重點學科建設項目。同時,合理確定公立醫院數量和布局,嚴格控制建設標準、規模和設備配備。

1.3 加大醫保支持力度

充分發揮醫保基金作用,逐步提高醫保報銷比例,擴大參保人員在基層醫療機構與二級醫院的就診報銷比例差距,引導病人合理、有序就診,促進分級診療落實。全面實施醫保基金預算管理,積極推進醫保基金支付制度改革。在總額控制下推進醫保預付制,探索總額預付、按病種總額、按床日付費等醫保付費方式。探索建立醫保經辦機構和醫療機構談判協商機制與風險分擔機制,充分發揮醫保對醫藥費用的制約作用。

2 3所軍隊大型綜合醫院2010年～2012年收支情況

2.1 收入

軍隊醫院收入來源主要有軍隊財政撥款、醫療服務收入、藥品收入以及其它收入(圖1）。

從圖1可以看出,醫療服務收入偏低,未能發揮經費補償的主渠道作用；藥品收入比例偏高,醫院經濟補償過多依賴于藥品收入；作為醫院補償主渠道之一的軍隊財政撥款太少。

圖1 3所醫院2010年～2012年總收入中各項收入所占比例（%）

2.2 支出

重慶市軍隊醫院支出主要包括日常運營、硬件建設、學科人才建設、上交經費等。

從圖2～圖4可見,日常運營成本是醫院成本支出的主體,其中藥品成本為主要部分。軍隊撥款主要用于發放軍人工資,部分用于補貼軍隊醫院為軍免患者開支的免費醫療費用,但撥款金額與醫院實際開支差距較大,遠不能彌補醫院的實際開支。

圖2 三所醫院2010年～2012年總支出中各類支出所占比例（%）

圖3 三所醫院2010年～2012年日常運營支出構成（%）

3 重慶市補償政策對駐地軍隊醫院的不利影響

首先,取消藥品加成銷售直接影響軍隊醫院的經濟收入。從軍隊醫院收支結構現狀可見,藥品收入仍是軍隊醫院經濟收入的主要來源之一。目前,重慶市設立“藥事服務費”對試點公立醫院進行補償,軍隊醫院即使能享受此項政策,也難以足額彌補取消藥品加成造成的直接經濟損失,若這項政策難以惠及軍隊醫院,所留下的“資金真空”將難以及時填補［2-3］。

圖4 三所醫院2010年～2012年支出的軍免醫療費與軍隊財政撥付的衛生事業費對比（單位:萬元）

其次,醫療服務收費體系不完善,醫院實際消耗服務成本未能得到有效補償。總體收費標準偏低,尤其是醫療技術服務項目收費標準偏低,醫務人員專業價值未能得到合理體現［4］。

再次,軍隊醫院經濟收入銳減將影響醫院可持續發展。軍隊醫院成本支出數據顯示,醫院硬件建設和學科人才建設支出占成本支出的比例較大,取消藥品加成銷售,醫院經濟收入銳減,將直接影響軍隊醫院的核心競爭力和長遠發展［5］。由于軍隊醫院在重慶地區醫療市場占據重要地位,軍隊醫院發展受限將直接影響重慶市的區域醫療競爭力。

第四,軍隊醫院經濟收入減少將影響醫院衛勤保障能力和為軍服務質量。從醫院支出數據可見,軍隊醫院機動衛勤力量日常訓練、參加軍隊各級各類綜合演習、參與國際軍事衛勤演練交流等開支均從醫院對外經營所得中開支,醫院對外收費減少,衛勤保障能力和為軍服務質量必將受到影響［6］。

軍隊醫院補償機制改革應遵循綜合補償、科學補償和有效補償的原則。綜合補償是指補償途徑上不能通過單一途徑對減少的藥品收入部分進行簡單彌補,還要綜合考慮收費價格調整、市場變化、醫保付費制度改革等因素,借“新醫改”之勢,全面系統梳理醫院補償機制整體情況,做好頂層設計,調整補償結構,對醫院進行多方綜合補償。科學補償是指在補償標準上充分考慮醫療服務項目的人力成本、科技含量、技術難度、前期投入、風險程度等因素,合理調整醫療收費價格體系。有效補償是指補償效果上要在保證軍隊醫院公益性、實現社會效益和軍事效益的基礎上,滿足醫院符合職能定位的可持續發展經費需要。在補償資金來源方面,軍隊醫院可從地方政府、軍隊和醫院自身三方面考慮。

4 政策建議

4.1 地方政府的補償

重慶市軍隊醫院服務主體是地方患者。以2012年為例,收治地方門急診患者599.55萬人次,占收治門急診總人次的97.67%；收治地方住院患者277 303人次,占收治住院總人次的99.31%。在目前重慶地方優質醫療資源缺乏的情況下,為重慶地區的醫療衛生事業做出了較大貢獻,很大程度上緩解了“看病難”問題。因此,建議地方政府將軍隊醫院納入區域衛生資源統一籌劃。

4.1.1 政府應給予軍隊醫院與地方醫院同等待遇 在“藥事服務費”補償方面,建議政府按照地方市級大型公立醫院補償標準,給予軍隊醫院同等待遇；在醫院硬件建設方面,建議政府將軍隊醫院納入區域衛生資源統一規劃,由地方和軍隊根據軍地患者收治比例,共同承擔軍隊醫院的硬件建設投入；在學科人才建設方面,給予軍隊醫院公平發展機會；在專項工作補償方面,建議政府和衛生行政部門根據承擔任務級別、投入人力物力等,給予軍隊醫院相關專項任務補償經費。

4.1.2 政府應進一步完善公立醫院經費補償機制 一是改進“藥事服務費”發放辦法。目前,重慶市按醫院收治患者數量和人均標準發放“藥事服務費”,與“藥事”無關。建議將用藥數量和質量作為補償依據,充分體現“藥事服務”的內涵和價值［7］。二是完善醫療服務收費價格體系。提高人力成本和有技術含量的服務項目收費標準,降低檢查治療收費標準,形成合理的醫療服務收費結構,拉大不同等級醫院、醫師之間的收費標準差距［8］。三是設立人力成本補償基金。目前,重慶市對公立醫院沒有給予人員經費補助。為保證公立醫院公益性,政府應對公立醫院基本人力成本給予補助,軍隊醫院應與地方公立醫院享受同等待遇。

4.2 軍隊的補償

4.2.1 足額補償為軍服務開支

一方面,改進按床位定額標準補償醫院軍免患者開支的方式。長期以來,軍隊給醫院劃撥的床位費嚴重不足,所缺資金全部由醫院自行承擔。建議軍隊改變原有補助方式,以醫院為軍隊患者提供免費醫療的實際成本消耗為基礎,結合醫院實際工作量、醫療服務質量以及部隊官兵滿意度等,給予直接經費補償。另一方面,將優惠醫療家屬納入地方醫保體系。目前,軍隊醫院除承擔部隊軍人醫療保障任務外,優惠醫療家屬減免的醫療費用也由醫院承擔。國家已進入全民醫保時代,基本實現醫保全民覆蓋。建議將優惠醫療家屬納入國家醫保,費用可由軍隊給予全額補償,以減輕軍隊醫院負擔［9］。

4.2.2 對衛勤保障開支專項補償軍隊醫院衛勤保障開支經費幾乎全從醫院經營所得經費中支出,

醫院總收入減少,“收費”補貼“免費”勢必受到影響。因此,軍隊不僅應對軍隊醫院開展的此類專項工作開支經費進行補償,還應對編制內的各級各類衛勤力量建設經費給予專項補償,并配發衛勤隊伍所需醫療設備、器材等,全額核撥相應設備維護經費。

4.2.3 常規補償發展建設開支一方面,對軍隊醫院開展日常醫療服務所需硬件建設投入,如工程建設、大型設備購置等,軍隊應根據軍隊患者的收治比例確定軍隊承擔比例,給予直接補償。

另一方面,對軍隊醫院的學科人才建設支出,軍隊要落實獲批的重點學科、技術的經費投入,并做好后續評估驗收審核工作,完善經費使用監管機制,保證資金使用合理,并積極協調軍隊醫院參加國家層面的重點學科申報,對規定匹配經費給予落實。

4.2.4 取消上交軍隊經費 軍隊醫院是公立醫院,根據國家規定,公立醫院具有公益性和免稅性等特征,以社會效益為重,獲得的收入免稅用于彌補國家投入不足。目前,軍隊醫院上交經費占醫院年度總支出的4.36%,造成醫院經營壓力增大,違背了醫院的公益性。建議取消軍隊醫院上交經費政策,將上交資金用于醫院建設發展,彌補政府和軍隊政策性虧損和補償不足。

4.3 醫院的自我補償

4.3.1 堅持內涵發展,充分挖潛增效 一方面,醫院要重視臨床診療技術自主創新,重點圍繞重大疾病診治、新發病種診治、新的診斷治療方法等,努力尋找適合單位實際的新技術作為切入點和醫院新的經濟增長點。另一方面,醫院要創新管理手段,通過建立激勵和約束機制［10］,在現有人員、設備和條件的基礎上,提高資源利用效率。4.3.2 注重適度規模,有效降低成本 取消藥品加成后,醫院收入大幅減少,醫院管理者要積極轉變經營理念,加快從“規模數量型”向“質量效益型”轉型發展,提高醫療收入含金量。在不能改變收費標準的前提下,將成本控制作為經營管理重點,通過引入先進的企業成本管理方法,降低成本,減少浪費,提高效益。同時,醫院要組建高效的醫保監管機構,加強醫保環節監督,最大限度地減少醫保拒付支出［11］。

［1］ 渝財社〔2013〕121號,關于做好區縣級公立醫院藥品零差率改革補償工作的通知［Z］.2013.

［2］ 晏晨陽,鄭興東.軍隊醫院在適應國家醫改中謀發展［J］.解放軍醫院管理雜志,2011,18(3）：215-216.

［3］ 楊興辰,周 全,許 蘋,等.新醫改背景下軍隊醫院的發展思考［J］.中國衛生質量管理,2012,19(2）：85-87.

［4］ 柴 丹,陳天明.公立醫院補償機制改革的思考［J］.江蘇衛生事業管理,2011, 22(2）：25-27.

［5］ 許 峰,張 敏,劉曉靜,等.適應國家醫改確保軍隊醫院可持續性發展［J］.解放軍醫院管理雜志,2010,17(11）：1025-1026.

［6］ 周網扣,張寓景.談醫改對軍隊醫院的影響［J］.解放軍醫院管理雜志,2012,19 (2）：177-178.

［7］ 李麗.醫改新政中“藥事服務費”的實施難點及對策［J］.內蒙古農業大學學報,2009,11(4）：251-253.

［8］ 王文光.非營利性醫院機構補償機制探討［J］.河北聯合大學學報：醫學版, 2012,14(3）：414-415.

［9］ 申明達,王 宏,陳汝雪.新醫改政策下軍隊優惠家屬納入國家醫保的可行性分析［J］.解放軍醫院管理雜志,2011,18 (1）：52-53.

［10］ 付 強,孫 萍,王索艷.新醫改政策背景下城市基本醫療服務供方補償路徑探討［J］.中國衛生經濟,2009,28(10）：32 -34.

［11］ 王 魁,尤 健,張春陽.軍隊醫院適應國家醫改加強醫保管理的思考［J］.東南國防醫藥,2011,13(3）：273-274.

Reform of Funding Compensation M echanism in M ilitary General Hospital in Chongqing

WU Yali,ZHOU Feng, ZHANG Enquan,et al.

The expenditure data in 2010～2012 in three largemilitary general hospital in Chongqing was analyzed.Furthermore,the adverse effects of the compensation policy of public hospital funding reform in Chongqing onmilitary hospitalswas analyzed.The funding compensation in military general hospital should follow comprehensive,scientific and effective compensation principle,and be composed of three aspects from the local government,military and hospital itself.

Reform of Public Hospital；Military General Hospital；Compensation Mechanism

2014-02-17

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.38

第三軍醫大學人文社科基金（2009XRW04）

吳婭利 周 峰 張恩全 蔡耘菲 葛曉翔 劉國祥*

通信作者:劉國祥

第三軍醫大學 重慶 400038

Chinese Health Quality M anagement,2014,21（6）:109-112

劉國祥:第三軍醫大學副校長

E-mail:wyy68757990@sina.com

修回日期:2014-03-21

責任編輯:劉蘭輝