某院住院患者死亡率偏高原因分析及建議

◆楊 誠 徐厚麗張萍萍 孫 晶 李 黎 張春玲 蘭克濤

某院住院患者死亡率偏高原因分析及建議

◆楊 誠 徐厚麗*張萍萍 孫 晶 李 黎 張春玲 蘭克濤

目的 分析某三甲醫院住院患者死亡率偏高的原因，探討改進建議。方法 通過問卷調查、醫生訪談、病歷抽查等，對2013年653例住院病例進行回顧性調查與分析。結果 死亡率偏高的主要原因是收治病種診治難度高、姑息治療與臨終關懷患者多、病案管理水平與醫療質量不高等。結論 建議加強醫務人員培訓，提高診療水平；建立臨終關懷病房，加強與社區醫院的合作；提高對老年疾病的重視程度，加強老年患者管理；強化病案管理，提高診斷與編碼的準確率等。

三甲醫院；死亡率；住院患者

First_authors address Qingdao Central Hospital,Qingdao,Shandong,266042,China

A院是一所集醫療、教學、科研和預防保健為一體的現代化綜合性三級甲等醫院,實際開放床位1 052張,2013年門、急診人次568 760人次,出院人數40 918人,其中死亡653人,住院患者死亡率為1.60%。2013年《山東省三級綜合醫院住院服務績效評價報告》顯示,第2季度A院死亡率為1.99%,位居全省第2；第3季度死亡率為1.92%,位居全省第1。為此,課題組對A院2013年住院死亡病例進行回顧性調查研究,旨在為降低死亡率、提高醫療質量與管理水平提供依據。

1 資料來源與方法

本研究資料部分來源于2013年《山東省三級綜合醫院住院服務績效評價報告》,部分來源于A院信息系統和問卷調查、醫生訪談等,數據真實、可靠。

通過調查問卷主要了解死亡患者情況。首先,從A院信息系統獲取2013年住院死亡患者的年齡、性別、主要診斷等情況。其次,實地訪問死亡患者主管醫生,結合科室死亡病例討論本,調查死亡患者的入院病情、導致死亡原因、是否是姑息治療等。

設計結構性訪談提綱,訪問臨床科主任或科室業務骨干,主要了解臨床醫務人員對醫院死亡率偏高的認識及原因分析、影響患者救治的主要因素等。每個科室訪談1人,共訪談42人。

2 結果與分析

2.1 收治病種難度系數

國際上將病例組合指數(Case MixⅠndex,CMⅠ）作為評判醫療服務技術難度的重要指標。如果所有醫療機構治療此類病例所耗費醫療資源都較高,說明此類疾病治療難度較大［1］。在計算CMⅠ時,《山東省三級綜合醫院住院服務績效評價報告》以出院病例次均費用為基礎,計算各疾病類目(DCG）權重和醫療機構CMⅠ值。計算公式為：某DCG費用權重=計算結果顯示,A院2013年第2季度CMⅠ值為1.081 4,第3季度為1.077 8,在山東省綜合醫院中均排名第6。這反映出A院收治病種診治難度相對較高。

2.2 主要死亡疾病

2013年A院住院死亡患者中, 281人死于惡性腫瘤,占43.03%。排名前十的疾病死亡人數共367人,占總死亡人數的56.20%,見表1。可見,肺惡性腫瘤與肺炎是A院住院患者死亡的主要疾病。

2.3 死亡患者特征

2.3.1 年齡與性別 653位死亡患者中,男性404人,占61.87%；女性249人,占38.13%。平均年齡70.42歲,60歲以上占75.65%。可見,死亡患者多數為老年人,且男性居多。

2.3.2 入院病情 500位患者入院時病情危重,占76.57%；病情緊急90人,占13.78%。可見,多數死亡患者入院時病情較重。

2.3.3 死亡類型 姑息治療或臨終關懷患者367人,占56.20%；正常救治過程中病情轉化、轉危(不可控）導致死亡250人,占38.28%；出現嚴重并發癥導致死亡35人,占5. 36%。可見,死亡患者中,姑息治療或臨終關懷患者較多。

2.4 醫療質量與安全

采用低風險組病例死亡率、中低風險組病例死亡率評價醫院住院服務質量與安全較為科學合理。病例并不危重,一旦死亡,意味著死亡原因很可能不在疾病本身,而在臨床過程。因此,低風險組及中低風險組病例死亡率偏高,即提示臨床或管理過程可能存在問題。

2013年《山東省三級綜合醫院住院服務績效評價報告》顯示,第2季度A院低風險組病例死亡率為0.58%(由高到低排名第6）,中低風險組病例死亡率為1.95%(由高到低排名第2）；第3季度低風險組病例死亡率為0.06%(由高到低排名第18）,中低風險組病例死亡率為0.48%(由高到低排名第31）。可見,A院第2季度低風險組和中低風險組病例死亡率較高；第3季度雖大幅度降低,但仍占據一定比例。

針對肺炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死等低風險或中低風險組死亡病例,組織臨床醫學專家查閱60份死亡患者原始病歷。有33份(占55%）病案首頁主要診斷選擇及編碼錯誤。如病人患有肺炎合并呼吸衰竭入院治療,治療目的是糾正呼吸衰竭,主要診斷及編碼為肺炎(J18.900）,屬中低風險組病例；病人冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓3級入院,主要治療急性心肌梗死,首頁主要診斷選擇及編碼為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Ⅰ25.103）。有15份(25%）診療過程中病情評估不到位,喪失最佳救治時機。有18份(30%）治療處置不力。如應用抗生素未根據細菌培養結果選擇,特殊用藥未嚴密監護患者相關指標,搶救措施不到位,術后上級醫師查房不及時,護理人員未嚴密監護患者病情等。有6份(10%）為家屬放棄治療。對18份主要診斷為肺炎死亡的病歷進行分析發現,雖然患者屬于疾病晚期,但非專業科室肺炎治療過程不規范。對6份腦梗死患者病歷進行分析發現,A院急診科醫護人員識別及評估患者病情能力亟待提高。急診轉診流程不完善,一定程度上延誤了救治。此外,還存在放射檢查檢驗結果出具時間較長等問題,一定程度上影響了臨床治療效果。

2.5 醫生訪談結果

關于A院死亡率偏高的主要原因,42人中有76.16%選擇收治病種診治難度高,19.05%認為收治病人高齡且基礎疾病多、姑息治療患者多,11.90%選擇診療水平欠佳。

關于影響患者救治的主要因素,73.81%認為收治病種診治難度較高,19.05%認為醫療器械和藥品耗材是重要影響因素,4.76%認為存在相關輔助科室配合不及時、診斷不準確、推諉病人等問題。同時,有2人認為家屬的配合程度也是影響救治效果的因素。

3 討論與建議

3.1 收治病種診治難度高是A院死亡率偏高的主要原因

A院醫療服務技術難度較高, 2013年排名前十的死亡疾病為肺惡性腫瘤、肺炎、肝惡性腫瘤、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、胃惡性腫瘤、腦出血、白血病、急性心肌梗死、腦梗死和多器官功能障礙綜合征等,這些疾病診治難度高,治愈率低。因此,建議A院針對重點疾病制定防控策略,優化危重患者救治流程,規范管理醫療器械與藥品耗材。積極學習引進國際先進的疾病治療技術和方法,加強醫務人員培訓,提高診療水平。

表1 2013年A院排名前十的死亡疾病構成

3.2 姑息治療和臨終關懷患者多是A院死亡率偏高的重要原因

據預測,到2050年,我國65歲以上老年人口將達3.2億以上,約占全國總人口的1/5［2］,進入老齡化高峰期。伴隨而來的是,老年終末期疾病、老年癌癥發病率增高。加上獨生子女的大量涌現,社會對臨終關懷的需求增強。但目前提供臨終關懷服務的機構相對較少［3］,致使老年腫瘤晚期患者多在醫院普通病房進行姑息治療,既占用寶貴的醫療資源,又不能享受真正意義上的臨終關懷服務。因此,建議A院設立臨終關懷病房,提供全方位的臨終關懷服務。同時與社區醫院建立合作關系,在征得患者及家屬同意的前提下,將部分姑息治療患者轉診至社區醫院。上海市已率先在城市社區衛生服務中心設置臨終關懷科,開展居家和社區舒緩療護［4］,可供借鑒。

3.3 應加強老年患者的管理

死亡患者平均年齡70.42歲,提示A院應關注老年患者。調查結果顯示,惡性腫瘤和心腦血管疾病是老年患者死亡的主要疾病。這與丁清琳的研究［8］一致。建議A院提高對老年疾病的重視程度,醫療資源適當向老年疾病救治傾斜,并加強老年患者管理。此外,社會應提高對老年人健康狀況的重視程度,加大健康知識宣傳力度,強化老年人自我保健意識。另外,死亡患者中男性明顯高于女性,與國內研究［9］一致。這不僅與男性特殊的生理結構有關,而且與男性所從事工作的風險程度以及吸煙、酗酒等不良生活習慣有關［10］。建議A院加強男性預防保健及精神衛生專科建設。同時,社會應多關注男性健康,緩解男性的社會心理壓力,倡導男性養成良好的生活習慣。

3.4 病案管理水平有待提高

2013年第2季度A院低風險組與中低風險組病例死亡率較高,提示醫院臨床診療或管理過程可能存在問題。究其原因,主要是病案管理水平不高。一方面,臨床醫師疾病診斷書寫不符合ⅠCD基本原則,主要診斷選擇錯誤；另一方面,編碼員醫學知識欠缺,未熟練掌握ⅠCD編碼原則,照搬臨床醫師主要診斷。為此,A院應重點加強病案管理,落實臨床醫師及編碼員培訓,努力提高診斷與編碼的準確性。第3季度A院低風險組與中低風險組病例死亡率大幅度下降,但仍相對較高。建議A院進一步加強病案管理,要求臨床醫師正確填寫診斷。以主要診斷為例,編碼員認真分析病案資料,嚴格按照國際疾病分類編碼原則進行編碼,發現其它診斷、醫院感染名稱、病理診斷、操作名稱漏填等問題時,及時與臨床醫師溝通,提高診斷與編碼質量［5］,為臨床科研、教學提供可靠的信息資料。

3.5 醫療質量管理水平有待提高

查閱死亡患者原始病歷發現, A院存在醫護人員病情識別與評估能力不高,治療處置欠規范,核心制度落實不到位,急診轉診流程不完善,醫技科室與臨床科室配合不足等問題。建議A院針對上述問題制定整改措施,重點提高醫護人員的病情識別與評估能力。可通過專科培訓、“三基三嚴”培訓、典型病例討論、多學科會診等,提高醫務人員診療水平。針對肺炎、腦梗死等重點疾病開展臨床路徑管理,規范醫務人員診療行為,持續提升醫療質量［6］。優化急診轉診流程,合理配置急診人力資源、醫療器械及耗材等。優化檢查、檢驗流程,提高醫技科室工作效率,及時為臨床治療提供依據。加強醫療質量管理,嚴格落實醫療核心制度,抓好日常考核和集中檢查,突出重點、抓住難點,使質量檢查制度化、標準化、經常化,發現問題及時整改,將各類醫療缺陷和差錯消滅在萌芽狀態［7］,持續提高醫療質量與安全管理水平。

［1］ Palmer D.Case-mix indexes：do they adversely affect some hospitals［J］.Health FinanceManage,1985,39(7）：38-42.

［2］ Population Division of the Departmentof Economic and Social Affairsof the United Nations Secretariat,World Population Prospects：The2010 Revision［EB/OL］.(2011-10 -24）［2013-10-16］.http：//esa.un.org/ unpd/wpp/index.htm.

［3］ 施永興,王光榮,葛夢丹.五省市注冊臨終關懷機構開展現狀研究［J］.中國全科醫學,2010,13(11A）：3535-3539.

［4］ 龔震曄,陳立今.上海臨終關懷機構衛生資源及服務現狀的調查與分析［J］.上海交通大學學報：醫學版,2013,33(8）：1155 -1158.

［5］ 姜 波.疾病主要診斷編碼錯誤分析及對策［J］.中國醫院統計,2012,19 (6）：479-480.

［6］ 李月紅,王玉娟,呂佳璇,等.三級甲等醫院腎內科制定和有效實施適用性臨床路徑的探討［J］.中國衛生質量管理,2013,20 (4）：16-18.

［7］ 涂自良,王玉貴,明星辰.醫療質量管理現狀及對策探討［J］.中國衛生質量管理,2010,17(2）：28-30.

［8］ 丁清琳.2003～2010年3 055例老年住院患者死因分析［J］.中國臨床保健雜志,2011,14(5）：511-513.

［9］ 劉慶芬,何 毅.我院2002～2011年住院死亡病例統計分析［J］.中國衛生統計,2013,30(5）：777-780.

［10］ 俞卓偉,馬永興.老年預防保健研究進展［J］.老年醫學與保健,2014,20 (1）：16-40.

修回日期:2014-07-21

責任編輯:吳小紅

Analysis of the Reasons of High Inpatient M ortality in A Hospital

YANG Cheng,XU Houli,ZHANG Pingping,et >al.

Objective To analyze the reasons of high inpatientmortality in a grade three and first-class hospital and put forward corresponding countermeasures.Method Retrospectively review and analyze the information of 653 dead inpatients in 2013 by root cause analysis.Resu lt Themain reasons of high inpatientmortality in a hospital are the relatively difficult treating diseases,toomuch patientswith terminal diseases and poormedical record managementand medical quality.Conclusion To reduce hospitalmortality,suggest A hospital strengthening the training ofmedical professional,setting up the hospice care ward and strengthening communication and cooperation with the community hospitals,placing greatemphasis on the prevention and cure of age-related diseases,strengthening the elderly patientsmanagement,taking better care and enhancing themedical record management to improve accuracy of diagnosis and coding.

Grade Three and First-Class Hospital；Mortality；Ⅰnpatient

2014-06-13

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.09

楊 誠 徐厚麗*張萍萍 孫 晶 李 黎 張春玲 蘭克濤

通信作者:徐厚麗

青島市中心醫院 山東 青島 266042

Chinese Health Quality M anagement,2014,21（6）:27-29

徐厚麗:青島市中心醫院質控部科員

E-mail:xv_hou_li@126.com