無氣腹腹腔鏡與氣腹腹腔鏡在婦科手術中的對比研究

王春玲 于江 于錦玉

【摘要】目的：對比研究無氣腹腹腔鏡與氣腹腹腔鏡手術治療婦科良性疾病的臨床療效。方法：回顧分析我院行無氣腹腹腔鏡及氣腹腹腔鏡手術治療婦科疾病患者的臨床資料，比較兩種術式的手術時間、術中出血量、術后恢復情況、術后腸功能恢復時間、術后住院時間、麻醉前及手術結束時血氣分析和血流動力學變化。結果：兩組平均手術時間、平均術中出血量、術后平均住院時間、麻醉前血氣分析情況差異均無統計學意義(P＞0.05)，無氣腹腹腔鏡手術患者的術后腸功能恢復時間、手術結束時血氣分析情況和血流動力學變化及術后恢復情況等均優于氣腹腹腔鏡患者，兩組比較差異均有統計學意義(P＜0.05) ，兩組均未出現嚴重并發癥。結論：無氣腹腹腔鏡手術能治療婦科疾病安全、實用，較氣腹腹腔鏡在術后恢復、麻醉的安全性等方面有較大優勢。

【關鍵詞】無氣腹腹腔鏡；氣腹腹腔鏡

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A【文章編號】1671-8801（2014）08-0014-02

近年來腹腔鏡手術因其操作簡單、損傷小、恢復快、無明顯疤痕等優點日益受到臨床廣泛重視。傳統氣腹腹腔鏡手術治療婦科疾病時，須向腹腔內注入二氧化碳制造人工氣腹，這對心肺功能有一定的影響，這常不能適用于高齡或同時合并有嚴重心肺功能疾病的患者。但是無氣腹腹腔鏡特點是無需制造人工氣腹，因此對患者心肺功能影響小。我院婦幼中心對婦科疾病患者進行無氣腹腹腔鏡及氣腹腹腔鏡手術治療，現將兩組手術治療效果以及分析手術前后的血氣分析和血流動力學變化，進行對比研究報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月-2013年5月在我院婦幼中心住院并適用微創手術治療的婦科良性疾病患者，將其隨機分為無氣腹腹腔鏡組及氣腹腹腔鏡組。無氣腹腹腔鏡組作為研究組共100 例，年齡20～65歲，平均42.5±5.1歲，體重45～73Kg，平均53.6±9.8Kg，其中子宮肌瘤25 例， 子宮腺肌瘤27 例，功能失調性子宮出血28 例，宮頸上皮內瘤變Ⅲ度20例，行子宮全切除術31例、子宮次全切除術17例、子宮肌瘤剝除術39例、子宮腺肌病灶切除術13例。氣腹腹腔鏡手術100例為對照組，其中年齡17～63歲，平均40.4±6.9歲，體重40～69Kg，平均51.6±8.1Kg，其中子宮肌33例，子宮腺肌瘤并單側卵巢巧克力囊16例，功能失調性子宮出血32例，宮頸上皮內瘤變Ⅲ度19例，行子宮全切除術33例、子宮次全切除術15例、子宮肌瘤剝除術42例、子宮腺肌病灶切除術10例。兩組一般情況比較差異無統計學意義。

1.2 方法?兩組均行氣管插管靜脈復合全身麻醉，取膀胱截石位，放置舉宮器。

1.2.1研究組手術方法：于手術床助手側，相當于患者腰部水平安裝吊臂架，吊臂架向患者腳步傾斜，“L”架平行患者恥骨聯合。臍輪切口進套管，置10mm的光學視管，常規探查盆腹腔后，根據手術種類行穿刺，一般取左側下腹髂臍連線避開血管，取0.5cm切口2個，放套管置入輔助套管（子宮肌瘤剝除術、全子宮切除術、或盆腔粘連嚴重，另加開右側下腹避開血管處0.5cm切口1個，由助手協助完成手術）。術中了解子宮、腫物大小、性質等情況，根據術中情況采取相關手術。

1.2.2對照組手術方法：取臍輪下側緣為切口，穿刺鞘卡成功后置入腹腔鏡鏡體，按照常規，給腹腔內充入CO2 氣體形成氣腹，于左下腹避開血管處分別穿刺置入0.5cm鞘卡2個，其余手術的操作過程同研究組方法。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后平均住院時間，術后恢復情況（觀察術后體溫、腹痛、肩痛、皮下氣腫等）、麻醉前及手術結束時抽動脈血查血氣分析和血流動力學變化。

1.4 統計學處理

所有數據采用SPSS 13.0 軟件包進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，各組間數據的比較依據資料的性質采用t檢驗或X2檢驗，檢驗水準為α＝0.05。

2結果

2.1術中及術后情況

研究組中2例因過于肥胖視野暴露不清而采用中轉開腹，對照組中3 例因盆腔粘連嚴重而中轉開腹。其余患者手術經過順利，無術中副損傷發生。兩組平均手術時間、平均術中出血量、術后平均住院時間（見表1）差異均無統計學意義(P＞0.05)。研究組手術患者的術后肛門排氣時間短于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P＜0.05) 。兩組患者術后體溫均未超過38.5℃，且3天內恢復正常。術后2組均有3例出現腹痛，均發生在術后3天內，未行特殊處理而自行緩解，比較差異無顯著性。對照組發生皮下氣腫6 例，術后季肋部和肩背痛8 例，未經特殊處理而自行緩解; 而研究組中無皮下氣腫發生，無季肋部或肩背痛發生，兩組比較差異有顯著性(P＜0.05) 。兩組術中、術后均未出現嚴重并發癥。

表1兩組術中、術后情況比較

組別 例數 手術時間（min） 出血量（ml） 術后住院時間（d） 術后腸功能恢復時間（d）

研究組 98 77.9±29.0 80±43.3 3.5±1.5 1.4±0.5

對照組 97 92.9±31.6 76±23.5 4.1±1.2 2.7±0.9

P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2麻醉前及手術結束時血氣分析和血流動力學變化情況

比較兩組的動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 、動脈血氧分壓(PaO2) 、動脈血氧飽和度(SaO2)、PH值、心率(HR)及平均動脈壓(MAP/kPa)情況,在麻醉前兩組各項指標比較差異無統計學意義(P＞0.05);手術結束時兩組各項指標比較差異有統計學意義(P＜0.05);對照組手術結束時與麻醉前比較差異有統計學意義(P＜0.05);而研究組手術結束時各項指標恢復接近麻醉前水平，與麻醉前比較無差異(P＞0.05)（見表2）。

3討論

3.1 本研究發現，無氣腹腹腔鏡在治療婦科疾病中與傳統氣腹腹腔鏡相比，同樣能夠安全、有效地治療婦科的各種疾病。

3.1.1 無氣腹的腹腔鏡手術中，為我們提供了一個無須持續氣體維持的腹腔內工作空間，可以避免氣腹因CO2注入引起的手術并發癥，比如腹腔內壓力升高、靜脈回流減少、血壓升高、心律失常、肺通氣障礙、肺水腫、腹腔內臟器的血流量減少等。這些情況與術中使用CO2氣體有關，CO2氣腹會間接刺激交感神經致血液循環中兒茶酚胺升高，腹內壓增加引起外周血管床阻力增加，回心血量減少，心血管發生代償反應有關［1-2］。而無氣腹腹腔鏡手術不受CO2氣腹影響，手術過程中因各項指標無明顯波動［3］，故對循環系統和呼吸系統的疾病無明顯影響，因而增加了手術、麻醉的安全性。因此，無法耐受氣腹的孕婦、嚴重心肺功能異常患者及老年患者也可以通過無氣腹腹腔鏡手術進行婦科疾病治療［4］。

表2、兩組患者MAP、HR、PO2、SaO2、PaCO2、pH 相關指標比較（x± s）

組別 例數（n） MAP （kPa) HR（次/min） PO2（kPa) SaO2（%） PaCO2（kPa) PH

研究組麻醉前 98 11.95±0.39 89.27±4.46 27.56±1.14 97.28±5.89 4.41±0.25 7.42±0.03

研究組手術后 98 11.57±2.10# 90.74±5.12# 26.65±1.97# 96.68±4.98# 4.59±0.21# 7.39±0.05#

對照組麻醉前 97 12.98±1.45 88.91±4.31 27.32±1.58 96.89±5.01 4.47±0.27 7.37±0.04

對照組手術后 97 11.62±2.50* 105.22±7.83* 24.23±1.75* 93.56±4.12* 5.21±0.53* 7.21±0.09*

注：#研究組手術后與研究組麻醉前比較無顯著差異（P＜0.05），*對照組手術后與對照組麻醉前比較有顯著差異(P＜0.05)。

3.1.2 另外由于無須氣腹的儀器，手術中不需監測血中及呼氣中CO2的相關器械，結扎與縫合用的為普通婦科手術所用的縫線，一次性器械相對使用少，費用較低，加上麻醉的相對安全性，這些都有利于在基層縣、鄉、鎮級別醫院開展［5］。

3.1.3 在進行傳統氣腹腹腔鏡手術中，采用氣腹，氣腹能夠壓閉腸管部分小血管，使得腸管血供暫時性減少，因此，術后腸道功能恢復較慢，而無氣腹腹腔鏡不需要增加腹壓及排墊腸管，不影響腸管血供，胃腸道功能恢復快，術后患者肛門排氣早[6-7]，術后恢復快，平均住院時間短，節約醫療資源。

3.2 當然無氣腹腹腔鏡同樣也存在一些不足之處：①穿刺點的選擇：無氣腹腹腔鏡需根據患者皮下脂肪薄厚及體型而每次選擇懸吊部位不盡相同，這需要經驗豐富的醫師根據每個患者的身體情況選擇穿刺點。另外懸吊裝置和橫桿器械有時會影響手術者的操作，我中心選擇的為雙鋼針兩點懸吊式加之右側手術床邊為懸吊鋼架，若因術中情況需右側助手在患者右下腹打孔協助手術，必定會影響右側操作者的活動范圍。而傳統一般的手術選擇操作穿刺孔同在一側，故主刀醫師在患者一側即可一人完成手術，但若為手術難度較大，仍需行第四個操作穿刺孔協助主刀。②另外，手術視野較小：無氣腹腹腔鏡腹壁形成的手術空間一般較氣腹形成的手術空間較小；因無氣壓的作用，腸管不容易排開，所以無氣腹腹腔鏡術野偏小，不適合非常肥胖的患者，另無氣腹腹腔鏡要求腹壁肌肉充分松弛，若腹壁肌肉松弛不良會影響懸吊效果，手術視野會受到影響。因此較復雜手術需有經驗豐富的醫師完成，這是預防和減少腹腔鏡手術并發癥的關鍵［8］。③因術中術野暴露的局限，對縫合技術要求較高，特別是多發性子宮肌瘤挖除術后，對子宮縫合的手術技術要求更高，無氣腹腹腔鏡下的縫合技術需較長時間的培訓［5］。

目前氣腹腹腔鏡仍是一種主要的微創手術方法，但是，隨著手術器械的不斷改進，手術技巧的不斷提高，更多的手術醫師將接受并掌握無氣腹腹腔鏡技術。無氣腹腹腔在婦科手術中將得到更廣泛的應用。

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