糖尿病并發肺結核20例臨床分析

陳偉 楊懷

摘要：目的：探討糖尿病合并結核病的臨床特征、診斷和治療。方法：回顧性分析20例糖尿病合并結核病患者的臨床資料。結果：血糖控制良好18例占90.0%，控制不良2例占10.0%；10例涂陽中痰菌陰轉9例，陰轉率90.0%；結核病明顯好轉12例，好轉7例，有效率95.5%。結論：糖尿病合并結核病應引起高度重視，正確診斷和及時處理是提高療效重要手段。

關鍵詞：結核病；糖尿病；診斷；治療

【中圖分類號】R521 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）08-0060-01

近年來，肺結核病合并糖尿病發病率在我國呈逐年增長趨勢，兩病互為影響，結核病的治療成敗往往與血糖的控制程度有關。糖尿病患者容易并發肺結核或使原有結核復發進而加重，患者病情重、病程長，肺功能受損嚴重、病變廣泛，合并癥多[1]。我們于2010年5月至2012年5月收治了糖尿病合并肺結核20例患者，進行了動態觀察分析，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組糖尿病合并肺結核病患者20例，男16例，女4例。年齡32～79歲，平均年齡56.5歲。7例患者先有糖尿病史，8例患者先有結核病史，5例患者兩病發病情況不明。

1.2 糖尿病情況 全部病例符合1999年WHO對糖尿病的診斷標準及分型。均為2型糖尿病，空腹血糖9.2～18.4mmol/L，平均13.6mmol/L。

1.3 肺結核情況 本組患者均有不同程度發熱、口干、乏力、體重減輕、咳嗽、咳痰癥狀；體溫37.7℃～40.6℃，體重下降4～11kg。X線胸片示病灶融合，播散明顯，空洞出現，侵犯范圍廣泛。其中病變累及1個肺野12例，2個肺野5例，3個肺野以上3例。

2 方法

2.1 治療方案 患者均予糖尿病飲食控制，根據患者的臨床癥狀選用口服降糖藥物，病情較重的患者使用胰島素替代治療。同時均采用異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇或鏈霉素強化治療2個月，鞏固治療用異煙肼+利福平和（或）+乙胺丁醇，總療程9個月至1年。定期復查血糖、肝腎功能及胸部X線等。

2.2 結核病的療效判定及標準[2] ：①顯著好轉：臨床癥狀消失，痰菌轉陰，肺部病灶吸收1/2以上，空洞閉合；②好轉：臨床癥狀減輕，痰菌量明顯減少，肺部病灶吸收1/3以上，空洞縮小；③無變化或惡化：臨床癥狀無變化或加重，痰中抗酸桿菌持續陽性，胸片示肺部病灶惡化。

3 結果

血糖控制良好18例占90.0%，控制不良2例占10.0%；10例涂陽中痰菌陰轉9例，陰轉率90.0%；結核病明顯好轉12例，好轉7例，有效率95.5%。

4 討論

糖尿病和結核病關系密切，糖尿患者群也是結核病的易感者，糖尿患者群中結核病發病率和患病率分別為一般人群的3～8倍。糖尿病容易并發結核病的主要原因有以下5個方面。①糖代謝紊亂：胰島素缺乏，肝糖原合成代謝降低，分解代謝加速，葡萄糖異生增加，致使肝臟攝取和利用葡萄糖降低，同時外周組織利用攝取葡萄糖降低，組織內長期處于高糖狀態有助結核菌生長繁殖；②脂質代謝障礙：脂肪組織攝取葡萄糖降低，血漿蛋白清除甘油三酯和脂肪酸的能力降低，脂肪合成代謝降低，增加的甘油產物為結核菌生長提供能量；③蛋白質代謝異常：肝臟和肌肉攝取氨基酸減少，蛋白質合成減少而分解代謝增強，出現負氮平衡，免疫物質減少，免疫功能降低，易致結核菌感染[3]；④維生素A缺乏：糖尿病患者肝臟將胡蘿B素轉化為維生素A的功能下降，致使呼吸道黏膜完整性破壞，其防御功能減退；⑤糖尿病人的血液中糖化血紅蛋白含量增多，造成血紅蛋白的氧離曲線左移，不利于氧的釋放，且肺泡上皮及肺毛細血管基底膜增厚，肺表面活性物質減少，導致氣/血比例失調，引起低氧血癥，各主要器官微循環障礙，組織供血供氧不良。

結核病加重糖尿病的機制可能為：結核病人胰島細胞營養不良和萎縮，胰島周圍硬化，胰腺分泌功能減退，結核中毒癥狀對胰島素分泌和機體對胰島素的敏感性均有不利影響，引起糖代謝調節功能障[4]。糖尿病并發肺結核時，兩者互為因果，相互影響，宜同步治療。治療糖尿病時，適當放寬飲食限制，以滿足肺結核治療的營養需要。由于常用抗結核藥對口服降糖藥的療效有一定影響，除少數病程短、癥狀輕、血糖輕度升高的病例外，多數糖尿病患者應首選胰島素，待病情好轉穩定后再口服降糖藥并注意調整劑量。

抗癆治療時應在積極控制糖尿病的基礎上至少要選用3種以上敏感的抗癆藥，并遵守早期、聯用、規律、適量、全程的化療原則，充分、合理抗癆治療，療程應長于單純性肺結核。糖尿病如控制不利，易合并其他系統疾病，也可使肺結核病加重，影響抗結核藥物的作用。因此，抗結核化療療程上應比單純肺結核適當延長，一般都超過1年。在治療中應掌握以下原則：①對糖尿病合并結核病主張兩病同時治療，不可偏廢。應早期、適量、聯合、規律、全程抗結核治療，應采用含異煙肼和利福噴汀的三藥或四藥方案，療程適當延長，以一年為佳；②糖尿病合并結核病時，應結合患者具體情況，積極用胰島素或無禁忌時口服降糖藥，劑量應個體化，盡快控制血糖；③抗結核治療效果不好時，要及時做藥敏和菌型鑒定，和血糖檢測，以便調整治療用藥和方案。

總之，糖尿病與肺結核互為影響，糖尿病可以使結核的發生率增高，影像學改變更明顯，治療失效率增高；同樣，肺結核可以使糖尿病病情加重，已控制的糖尿病出現波動現象，糖尿病慢性并發癥更常見，從而導致肺結核病變特征多樣性。因此，積極控制好血糖是治療糖尿病合并肺結核的關鍵。

參考文獻：

[1] 楊效光，李桂賓，郭帥，等. 強化血糖控制對糖尿病肺結核治療轉歸的影響[J].山東醫藥，2007，47（22）：50-51.

[2] 朱躍進，許龍.肺結核合并糖尿病在我國診斷治療的研究進展[J].臨床肺科雜志，2007，12（1）：54.

[3] 馮鳳霞.社區外來人員抗結核治療依從性調查分析與對策[J].實用臨床醫藥雜志，2008（3）：89-90.

[4] 李史來. 氧氟沙星聯合卷曲霉素治療耐多藥肺結核觀察[J]. 吉林醫學，2010，31（18）：2784-2785.