類風濕性關節炎研究進展

席麗君

關鍵詞：類風濕性關節炎；診斷；藥物治療；進展

【中圖分類號】R593.22 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）08-0129-01

類風濕性關節炎（Rheumatoid arthritis， RA）是一種系統性的自身免疫性疾病。臨床上以關節滑膜炎以及對稱性、破壞性的慢性炎性關節病變為主要特征。我國類風濕性關節炎的發病率約為0.4% ，在全世界約為0.5 %～1.0%，有較大的患者群。

1 RA的發病機制

研究表明[1]，多種細胞因子（Cytokine）的介導、細胞信號轉導途徑（ Signal transduction pathways）的惡性循環、細胞程序死亡的抑制等多種因素共同參與了關節和骨的破壞。大量的研究發現[2]，在RA患者的滑膜組織和滑膜液中，出現異常增多的免疫細胞（如T細胞、B細胞、巨噬細胞和中性粒細胞）、免疫分子（細胞因子、自身抗體、熱休克蛋白等），提示這些物質釋放或活化可能參與RA的發生和發展。

中醫認為RA 的病因病機多由于正氣的虛弱， 致使機體衛外不固， 腠理不密， 風濕之邪乘侵襲， 日久蘊而化熱， 濕熱交阻，壅遏于骨節經脈，從而引發風濕熱痹；或由于素體脾胃虛弱， 運化失常， 加之膏脂蘊積， 釀生濕熱， 濕熱內蘊， 復感風邪， 風與濕熱相搏， 流注經絡關節，氣血不得流通而成風濕熱痹，其病邪性質為濕熱，病機轉化表現為由表入里，由淺入深，由肌膚到筋骨[3]。

2 診斷

RA的診斷主要依靠臨床表現，而其臨床表現又有個體差異。典型的RA以雙手近端及掌指關節、腕、膝、足關節受累最常見，且有明顯的晨僵、關節腫脹和壓痛。典型的關節畸形是掌指關節的半脫位和手指尺側偏斜，并由于近端指間關節過伸，使遠端指間關節屈曲，呈"天鵝頸"樣畸形。嚴重者出現關節纖維化、融合或骨性強直，從而關節活動受限，生活不能自理。

3 西藥治療研究進展

3.1 非甾體抗炎藥物（NSAIDs）

經典的非甾體抗炎藥（NSAIDs）具有良好的抗炎與鎮痛作用，是治療RA的一線藥物。新一代NSAIDs，即選擇性COX-2抑制劑塞來昔布和羅非昔布，較老一代的NSA IDs有更少的胃腸副作用和降低出血性胃潰瘍的復發率，但對心血管危險則一直爭論不休。

3.2 改變病情的抗風濕藥物（DMARD）

DMARD的作用主要是控制滑膜炎癥，控制關節病發展，甚至起到修復作用。該類藥物較NSAIDs發揮作用慢，如：甲氨蝶呤（MTX）、羥氯喹（HCQ）、柳氮磺胺吡啶（SSZ、SASP）等。

3.3 糖皮質激素

目前強調小劑量激素的應用。潑尼松用量應在2.5～10mg/d。極低劑量潑尼松（≤3 mg/d）即可使RA患者的關節及全身癥狀明顯改善；小劑量激素可減緩RA的骨質破壞，有一定改善病情抗風濕藥（DMARDs）的作用，同時補充鈣劑和維生素D對患者有益。

3.4 生物制品

3.4.1 抗腫瘤壞死因子（ TNF-α拮抗劑）：在諸多RA炎性反應的細胞因子中，TNF 是最重要的促炎性細胞因子之一，參與RA的發生、發展和慢性滑膜炎。TNF-α能夠刺激滑膜增生、促進前列腺素和金屬蛋白酶產生，在RA的發病過程中處于關鍵地位，阻斷其作用可阻斷由此導致的細胞因子網絡失衡，起到治療作用。抑制TNF-α的作用對控制RA 的病情和改善預后非常重要[4]。

3.4.2 IL - 1抑制劑：

3.4.2.1 IL-1受體拮抗劑Anakinra（商品名Kinaret，阿那白滯素）：是一種通過重組DNA技術利用大腸桿菌的發酵作用獲得的IL-1受體拮抗劑，可以與IL-1競爭細胞表面的IL-1受體，但不能轉導細胞內信號。推薦劑量是100mg/d，采用皮下注射的方式給藥臨床試驗表明患者對anakinra有很好的耐受性，最常見的副作用是注射部位的反應，通常表現輕微并且范圍局限。

3.4.2.2 可溶性IL-1：受體IL-1生物活性通過與可溶性IL-1受體結合體現出來。存在于受累關節滑液中的可溶性IL-1受體也是IL-1的天然抑制物。目前，重組的IL-1受體也已應用于RA的臨床試驗研究。

4 中藥研究與開發。

4.1 專方經驗方

張艷玲以桂枝芍藥知母湯為主方，劇痛加草烏，腫脹明顯加忍冬藤、益母草，關節僵直加乳沒、全蝎，局部結節加土茯芩、生牡蠣、生薏仁、白芥子。治療62 例，總有效率87.1%。王紹海以烏頭湯加味為主方，偏寒加桂枝、細辛，偏濕加薏苡仁、蒼術、萆薢，劇痛加制乳沒，體虛加太子參、枸杞，頑固不愈加雷公藤，另用藥渣熏洗疼痛關節。共治療132 例，顯效26 例，有效94 例。

4.2 中藥外治

中藥的外治方法包括熏洗療法、敷貼療法、離子導入法、針灸和穴位注射等。所選用的大多為散寒除濕祛風、活血通絡之藥物，加酒醋作引子，使其黏附力、作用力增強。秦同來等用藥牛膝、當歸、伸筋草、云苓、秦艽、地龍等，采用熏洗治療風濕、類風濕性關節炎150 例，取得較滿意的結果。常紅用敷貼加內服相結合的方法，治療36 例，總有效率94.15%。孫素艷用電針配合藥物離子導入及超短波治療膝骨關節炎53例，總有效率為96%。

5 展望

隨著風濕免疫學科的進一步發展， RA的診斷技術不斷完善，治療趨于正規，常規緩解癥狀藥物和DMARD難以奏效的難治性RA給治療帶來了新的挑戰。目前，已有多種重組細胞因子藥物進入臨床，生物治療在RA的治療中也獲得了廣泛地應用。隨著研究水平和生物技術的提高，在未來的幾年內一定將有更多的我國自主研制的新型抗風濕病的問世。

參考文獻：

[1] 張文蘭，胡同平，王永福.多種自身抗體檢測對類風濕關節炎早期診斷的意義.中國藥物與臨床，2011，11（8）：46.

[2] 史麗璞，郇穩，和雅等.抗CCP、抗RA33、RF檢測聯合MRI檢查在類風濕關節炎早期診斷中的價值EJ].中國當代醫藥，2012，19（34）：26-27.

[3] 施陽.通痹除痛湯治療類風濕性關節炎36例[J]，甘肅中醫，2010，3：52.

[4] Goldring SR.Pathogenesis of bone and cartilage destruction in rheumatoid arthritis[J]. Rheumatology，2013， 42（Suppl 2）： 11-16.