淺述兒童白內障術后常見并發癥及治療

臧曉紅

【摘要】 白內障是目前常見的致盲性眼病之一。白內障主要是晶狀體混濁導致視力下降。臨床上白內障主要是分為先天性白內障和后天性白內障兩大類。選擇合適的手術治療方案對于減少術后并發癥的同時可以有效預防后發性白內障的發生，且保持了視軸區透明，使患兒獲得良好的視力。本文將對當前兒童白內障術后常見的并發癥及治療方案展開論述。

【關鍵詞】 兒童；白內障；手術；并發癥；治療

文章編號：1004-7484（2014）-06-3144-02

1 后囊膜混濁

后囊膜混濁是先天性白內障術后最常見的并發癥，也是影響術后視力恢復的主要原因。有學者認為在患兒配合的前提下，可在早期行激光治療，此時術后炎癥反應基本消失，后囊膜未出現增生，所需激光能量較低，并且可以使用激光處理再次混濁者。不能配合YAG治療者應盡早在全麻下行混濁后囊膜的切除，減輕對視力的影響。YAG激光治療后容易引起一過性眼壓升高，一般發生在術后2-4小時，24小時內眼壓可恢復正常。術中PCCC及前部玻璃體切除是防治PCO較為理想的方法，可以長期維持視軸區的透明。一般大于5歲的患兒能夠很好的配合YAG激光治療，有學者提出較大兒童沒必要在手術時行前部玻璃體切除術。IOL的材料和設計也可預防PCO的形成。由于經肝素處理的IOL表面其生物相容性提高，附著在IOL表面的炎癥細胞及色素減少，折疊式丙烯酸酯IOL降低PCO的發病率。一種新型嵌夾囊袋的IOL（bag-in-the-lens），材料為親水性丙烯酸酯，通過密閉的囊袋阻止晶狀體上皮細胞移行，不與房水和玻璃體接觸。但是對術者要求前后囊膜撕開直徑相等，撕囊大小精確，不容許任何放射狀的撕開。Tassignon等對15例患兒植入這種IOL，隨訪4-68個月未發現PCO，認為植入這種IOL是安全的。實驗研究表明，某些化學藥物對體外培養的晶狀體上皮細胞具有很強的抑制作用，如氨甲喋呤、5-氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素C。白內障術中眼內注射這些藥物，可以使角膜內皮和周圍組織具有潛在的毒性作用，限制其在臨床中的應用。

2 繼發性青光眼

青光眼是先天性白內障術后最常見的導致視力喪失的并發癥之一，早期白內障術后無晶狀體眼發生了獲得性房角畸形，加上術后晶狀體皮質的殘留，誘發青光眼的發生，而IOL眼術后虹膜可能與IOL粘連導致瞳孔阻滯型青光眼。有學者認為無晶狀體狀態本身增加了發生青光眼的風險。Trived等研究266例術后患兒，一期植入IOL的青光眼發病率為3.8﹪，無晶狀體眼的發病率為17﹪。Swamy等對一組病例進行回顧性研究時發現手術年齡小于9個月、小角膜是先天性白內障術后繼發青光眼的主要危險因素。Chen等發現兒童白內障術后青光眼是常見并發癥之一，尤其是出生后9個月左右手術易繼發青光眼。Kugelberg等對31例平均月齡11個月的嬰幼兒植入AcrySof-IOL，術后隨訪12-18個月，未發現青光眼和其他嚴重并發癥。Inez等對98例、平均月齡2.88個月的患兒研究時發現，硬性聚甲基丙烯酸酯IOL組比AcrySof-IOL組發生青光眼的風險更高。炎癥反應隨著手術設備和技巧的完善，術中對虹膜的刺激減輕及IOL囊袋內植入，均降低了葡萄膜炎的發生。白內障術后1-2天即可表現出不同程度的炎癥反應，如前房反應、瞳孔區纖維膜形成、虹膜后粘連、IOL前膜。年齡越小，炎癥反應就越重，這是因為嬰幼兒的組織反應性高及血-眼屏障未完全發育完善所致。有報道認為角鞏膜大切口刺激葡萄膜，促使炎癥介質合成，同時易出現低眼壓，使血漿成分從Schlemm管返流入前方，引起術后嚴重的炎癥反應。在手術切口大小相同時，透明角膜切口對血-房水屏障的損傷要比角鞏膜隧道口小。閃爍細胞計數可以用來衡量血-房水屏障破壞和改變的程度。Dick等報道了3.2mm透明角膜切口術后閃爍細胞計數比3.2mm角鞏膜隧道切口低得多。

3 IOL脫位

IOL脫位臨床上分4種類型：瞳孔夾持、“日落”綜合征、“日出”綜合征、“擋風玻璃刮水器”綜合征。其影響因素包括IOL植入方式、IOL的材料和類型、術后囊膜收縮、YAG激光囊膜切開等。多見于IOL位置植入異常，如懸韌帶損傷、囊袋支撐力不足、囊袋內睫狀溝固定。Chehade等對IOL的材料和設計進行研究，發現聚丙烯襻的三體硅凝膠IOL發生IOL偏心的風險大，術后3個月行后囊膜切開可避免IOL脫位。Walkow等發現IOL襻的不對稱是造成IOL脫位發生率高的重要原因，考慮熟練且規范的眼內操作是避免這種情況的有效方法。IOL囊袋內植入和術后皮質類固醇激素的使用可明顯降低這種并發癥的發生。對術后IOL嚴重偏中心或脫位的患兒需要手術調位或取出IOL，至于脫位的IOL是再固定術還是置換術有待進一步研究。大家公認的取出后脫位IOL最好方法是經平坦部玻璃體切割術。

4 其他并發癥

包括散光、大泡性角膜炎、虹膜萎縮、斜視、眼內炎等。其中，眼內炎是對視力極具破壞性的白內障術后并發癥，通過臨床評估各種風險因素、手術步驟的正確性和手術前后抗生素的應用來預防，需要及時診斷和有效治療才可能挽救患者的視力。Bar-Sela等發現Vicryl可吸收縫線在小切口先天性白內障術中使用可降低并發癥的發生率。

5 結束語

總之，隨著現代顯微手術技術的發展、手術操作技巧的經驗積累和新型IOL材料的研發，患兒早期接受手術已經成為可能，但嬰幼兒白內障手術仍然是復雜和具有挑戰性的。就手術時機和手術方式、并發癥的處理等問題還需要我們做很多工作，還需要更多的病例和更長期的觀察。為了患兒能夠獲得更好的更滿意的術后視覺效果，還要強調的是術后隨訪、屈光矯正和弱視治療的依從性。

參考文獻

[1] 布娟，趙堪興.先天性白內障分子發病機制的研究進展[J].國際眼科雜志，2005（05）：150-154.

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