老年慢性心力衰竭患者家庭管控的研究

楊鵬會(huì)　王海濤

【摘要】 目的 本文旨在探討家庭管控對(duì)慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量的影響。方法 分析選取2010年至5月2013年5月在我科住院的慢性心力衰竭患者100例為研究對(duì)象（符合中華醫(yī)學(xué)心血管分會(huì)的慢性心力衰竭的臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，即NYHA心功能分級(jí)為II-IV級(jí)），年齡大于60歲，采用抽取隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分為兩組管控組50人和對(duì)照組50人，出院前對(duì)患者建立檔案，對(duì)觀察組進(jìn)行6個(gè)月的家庭管控，管控內(nèi)容包括：指導(dǎo)監(jiān)測(cè)體重，患者心絞痛及心衰癥狀的有無，服藥，生活方式的改變，發(fā)現(xiàn)有輕微異常及時(shí)電話指導(dǎo)糾正，問題明顯，及時(shí)就醫(yī)。對(duì)照組只進(jìn)行一般隨訪。通過查看電話隨訪記錄，門診隨訪記錄和查看住院記錄，收集這兩組患者資料，比較兩組患者出院時(shí)及出院管控6個(gè)月末分別采用歐洲心力衰竭自我管理行為量表和明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷表測(cè)評(píng)患者的自我管理行為和生活質(zhì)量改善程度，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和比較。結(jié)果 管控組患者自我管理行為和生活質(zhì)量分明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P <0.05）。結(jié)論 實(shí)施家庭管控可明顯提高慢性心力衰竭患者自我管理水平，降低再住院率，提高患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；家庭管控；慢性心力衰竭；自我管理

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0106-01

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure CHF）是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，是絕大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因[1]。大多預(yù)后不良，且發(fā)病率逐年升高，成為世界各國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出的最主要部分。其費(fèi)用已成為發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的一個(gè)主要醫(yī)療支出。慢性心力衰竭患者大多醫(yī)院治療效果明顯，但出院后易反復(fù)，導(dǎo)致再住院。在歐美，日本和我國(guó)相繼自己的心力衰竭指南中提到院外治療，所以我們能不能加強(qiáng)慢性心力衰竭患者的家庭管理治療，開創(chuàng)一種以個(gè)人、家庭為主醫(yī)院指導(dǎo)為輔的慢性疾病治療模式。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1選取2010年5月2013年5月在我科住院的CHF患者100例為研究對(duì)象（符合2002年中華醫(yī)學(xué)心血管分會(huì)的慢性心力衰竭的臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]，即NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ-Ⅲ級(jí)），年齡大于60歲，其中男54例，女46例；年齡最大81歲，最小60歲，平均（67±2.6）歲。文化程度：高中及以上46例，初中及以下54例。冠心病心衰43例，心肌病心衰18例，風(fēng)濕性心臟病心衰17例，高血壓病心衰22例。符合心功能Ⅱ級(jí)58例，Ⅲ級(jí)42例，排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除認(rèn)知功能障礙。②有嚴(yán)重腦肝肺腎等重要臟器疾病的末期，有腫瘤、結(jié)核及嚴(yán)重感染的患者。③有聽力障礙患者。采用抽取隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分為兩組管控組50人和對(duì)照組50人，出院前對(duì)患者建立檔案，對(duì)觀察組進(jìn)行6個(gè)月的家庭管控。

隨機(jī)分為兩組，管控組50例：平均年齡（67.4±7.3）歲；對(duì)照組50例：平均年齡（66.7±8.7）歲。兩組患者在性別、年齡、病程、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、學(xué)習(xí)能力以及治療方面差異無顯著意義 （P >0.05），具有可比性。

1.2評(píng)價(jià)工具

采用歐洲心力衰竭自我護(hù)理行為量表和明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷表測(cè)評(píng)患者的自我管理行為和生活質(zhì)量改善程度。

歐洲心力衰竭自我管理行為量表（EHFSeBS），該量表包括12個(gè)條目共60分，采用Likert計(jì)分法，得分越高表明CHF患者自我管理水平越低。1為完全同意；2為基本同意；3為中立；4為基本不同意；5為完全不同意。

明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表是專為慢性心力衰竭病人設(shè)計(jì)的，該問卷表旨在了解慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量情況，所提問題是在最近一個(gè)月（4周）內(nèi)，心力衰竭（心臟狀況）對(duì)患者生活的影響情況。每個(gè)問題有5個(gè)答案選項(xiàng)，分值為0，1，2，3，4，5分，表明您日常生活受到的影響程度。如果問題不適合您，在0上劃圈。分值越高生活質(zhì)量越差。

兩組患者在出院時(shí)及管控結(jié)束后6個(gè)月末分別評(píng)價(jià)其心力衰竭自我管理行為和生活質(zhì)量。

1.3 實(shí)施方法

1.3.1 登記建檔 將所有入選的慢性心力衰竭患者登記入冊(cè)，每個(gè)患者均建立個(gè)人檔案，由責(zé)任醫(yī)生錄入選患者的姓名、性別、年齡、受教育程度、基礎(chǔ)疾病、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式、聯(lián)系電話、家庭住址、主管醫(yī)生等資料。

1.3.2 管控內(nèi)容：什么的癥狀屬于異常（胸悶、氣短、乏力、下肢水腫、咳嗽、不能平臥等）需要注意；什么是心衰病因（高齡、吸煙、飲酒、高血壓、高血脂、糖尿病、有家族史、靜息生活方式、飲食結(jié)構(gòu)不合理、長(zhǎng)期精神壓力等）吸煙飲酒被認(rèn)為是導(dǎo)致心血管疾病的常見危險(xiǎn)因素。研究表明，吸煙可導(dǎo)致心臟病患者死亡的危險(xiǎn)性增加[3]；什么是心衰誘發(fā)因素（呼吸道感染、貧血、輸液過快、心律失常、高鹽飲食、大量飲水、高血壓等）為什么心衰患者應(yīng)適量鍛煉，；為什么要長(zhǎng)期服藥（有關(guān)藥物依從性的問題、慢性疾病不能去根但堅(jiān)持服藥是可以很好的控制的等）；什么情況可以自己在家處理（體重、血壓、血糖、休息、飲食）；什么情況需要來醫(yī)院就診（水腫經(jīng)自己控制不能消除，胸痛、胸悶自我治療后不緩解，不能平臥、喘息等）。家屬或患者中至少一人表示對(duì)健康教育內(nèi)容基本了解。參照歐洲心力衰竭自我管理行為量表，患者出院時(shí)候研究人員監(jiān)督下下完成一份“慢性心力衰竭患者自我管理評(píng)估量表”

1.3.3督導(dǎo)方法 兩組患者住院期間均給予常規(guī)治療和宣教。對(duì)照組：出院后只進(jìn)行不定期電話隨訪和指導(dǎo)。管控組：出院后對(duì)管控組患者實(shí)施醫(yī)患雙向溝通管控管理，即管控組患者有自覺不適或相關(guān)問題可隨時(shí)電話聯(lián)系隨訪醫(yī)生給與指導(dǎo)，同時(shí)隨訪醫(yī)生患者出院2周時(shí)候打電話詢問患者病情情況，指導(dǎo)管理患者的治療，并依據(jù)本次病情決定下次打電話時(shí)間，修正其治療偏差，指導(dǎo)治療，強(qiáng)化宣教。對(duì)照組制作一般的電話隨訪，不干預(yù)其治療。出院追蹤采用電話隨訪聯(lián)系方式。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 歐洲心力衰竭自我護(hù)理行為量表和明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷表測(cè)評(píng)患者的自我管理行為和生活質(zhì)量改善程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理；計(jì)量資料用 （x±s）表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P <0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1家庭管控后兩組患者自我管理能力比較（通過歐洲心力衰竭自我管理行為量表得分反應(yīng) ）

由表2-1可見，出院時(shí)兩組患者的自我管理問卷得分無顯著性差異（P>0.05）；實(shí)施家庭管控后6個(gè)月，家庭管控組的慢性心力衰竭患者的自我管理能力能力顯著提高（P<0.05），家庭管控可以顯著提高慢性心力衰竭患者的自我管理能力。

討論

慢性心力衰竭是指各種心臟功能或結(jié)構(gòu)性疾病導(dǎo)致心室充盈 和（或）射血能力受損最終引起的一組綜合征，是各種心臟病發(fā)展的終末階段，是目前世界嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一[4]。心衰具有病情反復(fù)加重的特點(diǎn)，當(dāng)患者心衰急性加重時(shí)，需住院治療，但經(jīng)短期住院治療病情緩解后，更多的時(shí)間是留在家中行康復(fù)治療，但患者出院后往往因?yàn)獒t(yī)學(xué)知識(shí)、依從性差、缺乏社會(huì)支持、缺乏督促、單獨(dú)居住以及癥狀嚴(yán)重程度等原因?qū)е禄颊咦晕夜芾硭降拖隆Ｔ谶@種情況下，醫(yī)護(hù)人員雖然付出了大量的時(shí)間和努力，但單純醫(yī)院治療并未提高患者的生存質(zhì)量。因?yàn)榛颊吒鄷r(shí)間生活在家里。我國(guó)80.9%的慢性心力衰竭患者的生存質(zhì)量處于中低水平，這與自我管理情況直接相關(guān)【5】本研究結(jié)果顯示，采用以家庭為主醫(yī)院為輔的雙向管理模式通過住院期間強(qiáng)化對(duì)患者及家屬健康教育，出院后由專職醫(yī)生跟進(jìn)指導(dǎo)及管理，讓患者家屬共同參與患者管理的干預(yù)模式，從患者的生活方式、病情、用藥、活動(dòng)、飲食結(jié)構(gòu)等各方面都給予足夠的關(guān)心，加強(qiáng)心衰知識(shí)再教育，讓患者能主動(dòng)參與識(shí)別治療，及時(shí)修正小問題，避免大病出現(xiàn)。有利于緩解病情，減少心衰急性加重發(fā)作次數(shù)，減少再住院率，降低醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，通過家庭管控的方式來改善患者的自我管理，將持續(xù)的行為改變轉(zhuǎn)化成患者主動(dòng)并自愿接受的行為方式，當(dāng)患者看到有益于自己健康的變化時(shí)會(huì)更積極地進(jìn)行自我管理，從而形成良性循環(huán)。本研究結(jié)果表明，管控6個(gè)月后管控組患者的自我管理行為及生活質(zhì)量評(píng)定結(jié)果均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P <0.05）。由此可見，家庭管控可明顯提高CHF患者自我管理水平，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，通過醫(yī)院-家庭雙重督導(dǎo)，可增強(qiáng)醫(yī)患之間的雙向交流，使患者及家屬掌握更多的健康知識(shí)和應(yīng)對(duì)技巧，能更有效地及時(shí)避免和排除日常生活中對(duì)患者的不良因素，減少心衰急性加重發(fā)作次數(shù)，減少再住院率，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這對(duì)社會(huì)、對(duì)患者均具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。為其他慢性疾病的家庭治療提供新的思路。

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