護理文書質量控制方法與成效

王麗君

【摘要】目的：對護理文書質量控制（以下簡稱質控）在提高護理質量方面所起到的顯著作用進行討論。方法：以全院所有護士作為研究對象，把兩組研究對象的專業能力以及護理記錄質量分別進行對比。結果：實驗組與對照組相比較，護士無論在專業技能、工作責任心以及防范意識方面，都有了很大的提高，同時，護士在記錄不完整、簽名不規范和體溫單漏項等方面，也有了極大地改善，P<0.05，其差異具有顯著性。結論：實施護理文書質控方法之后，與對照組相比較護士的專業素養的確的到了較大提高，且以往護理文書記錄方面的問題也得到了極大改善，因此，實施護理文書質量控制是有效提高護理質量的重要途徑之一，同時它還能在一定程度上減少護患糾紛，促進醫院的健康發展。

【關鍵詞】護理文書；質量控制；方法；成效

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0300-01

1前言

護理文書作為一項非常重要的病史資料，它既是護士遵照醫囑觀察與護理病人的依據，也是醫生了解患者病情、及時調整治療方案時的重要參考資料，更是解決醫療糾紛時的有效證據。所以護理文書不但要做到記錄準確、真實以及完整，還必須要做到規范化書寫。因此，如何利用有效的護理文書質量控制方法，讓全院的護理水平得到切實的提高，是院方急需解決的一個重要問題。

2資料和方法

2.1一般資料

把全院108位護士均當做研究對象，年齡為21～41歲，平均年齡為（27.3±7.9）歲。受教育程度：本科36名，大專53名，中專19名；職稱：主管護師27名，護師42名，護士39名。并隨機將其分為兩組，每組各54人，其中把實施常規管理方法的組定為對照組，把實施質控方法的組定為實驗組。

2.2護理文書質量控制的具體實施方法

所謂護理文書質量控制，它指的是利用一些有效的方法和手段，從根本上提高護理文書的質量，以及護理人員的整體素質，現將其具體實施方法介紹如下：

第一，對所有研究對象進行培訓。首先，在培訓的過程中，要讓護士都能掌握護理文書的規范化書寫方法，同時對其進行常用的護理知識培訓，并補充相關的法律知識，讓護士能具備基本的自我防范意識；其次，定期由護士長組織進行護理文書的評比活動，然后再鼓勵大家從活動中找出護理文書的不足之處，并一起討論解決這些問題的有效方法；此外，還要組建質控小組，從上至下依次為護士長、責任組長再到責任護士，其中，責任護士負責管轄內的文書記錄與整理，責任組長負責對每天的文書進行查看，并指出文書中有待改善的地方，而護士長則負責隨時對護理文書進行抽樣調查，以督促大家提高護理文書的質量；

第二，統一對研究對象進行問卷調查，其調查內容包括在進行培訓前和培訓以后，自身的工作責任心、業務能力、監督力度、質控水平以及法律意識等方面，讓研究對象能客觀與真實地對自己進行評估；

第三，在本科室內隨機選取2009年未實施護理文書質控的80份住院病歷，且患者住院時間都在1天以上，然后再隨機選取2010年實施了護理文書質控之后的80份病歷，把未實施護理文書質控的一組稱為對照組，實施護理文書質控的一組稱為實驗組。在病人的病歷中應出現的護理記錄包括：醫囑單的簽字、體溫單的填寫、文書記錄的準確性、護理效果以及醫護記錄等資料。

2.3統計學所采用的方法

所以計數資料均采用x2檢驗，一切數據都是由SPSS14.0進行的統計分析，差異具有統計學意義是以P<0.05。

3實施效果比較

第一，從問卷調查中不難發現，實驗組的護士無論是在工作責任心、專業技能、護理常識方面，還是在監督能力、質控水平以及法律意識方面，護士的整體能力都得到了極大地提高，其差異具有統計學意義。見表1。

3討論

由上可見，對實驗組實施護理文書質控之后，護理文書的質量與護理人員的整體素質都得到了很大的提高。這一控制方法中讓護士掌握規范化的護理文書記錄方法，能有效避免漏記或是錯記的事情發生；進行常用的護理知識培訓，能提高護士的專業水平，讓護士真正成為理論知識扎實、操作技術過硬的優秀護士；補充相關的法律知識，增強護士的自我防范意識，更是對病人及護士的一種有利保護；而建立質控小組，就能通過環環相扣的質量控制方法，第一時間發現問題并有效解決問題，從而保證護理文書能在質量上有所提高。經過研究表明，實施護理文書的質控之后，護士的專業素養的確的到了較大提高，且以往護理文書記錄方面的問題也得到了極大改善，因此，實施護理文書質量控制是非常有必要的。

參考文獻

[1]陳映雪.護理文書質量控制方法與成效.中外醫學研究，2011，09（18）.

[2]吳航，黎雪梅，焦曉燕.護理文書質量控制方法與成效.護理實踐與研究，2010，07（18）.

[3]孟慶華，李敏，杜翠蘭.護理文書書寫中常見缺陷原因分析與對策.齊魯護理雜志，2010（08）.

[4]黃黎丹.淺談護理文書質量控制的一點體會.中國實用醫藥，2008，27.

[5]吳愛桂.護理文書書寫中常見缺陷的原因分析及對策.全科護理，2010，08（29）.