淺析降低血液透析心血管并發癥的防治與護理

劉雙林

【摘要】通過對血液透析中心血管的并發癥的研究，分析各種心血管并發癥的原因和高危因素，并提出相應的解決方法和預防措施，以期能夠降低血液透析心血管并發癥，延長患者壽命，改善患者的生活質量。

【關鍵詞】血液透析；心血管并發癥；措施

【中圖分類號】R741.32 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0315-02

隨著醫學技術的不斷進步，血液透析為腎臟病患者帶來了生存的希望。血液透析時通過將體內血液引流到體外的透析器中，通過透析器中完成物質交換、清除代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡。但是，血液透析不能完全糾正患者的代謝紊亂和完全清除毒性物質，因此，血液透析會有一系列的令人苦惱的并發癥，并發癥包括急性并發癥和遠期并發癥。隨著血液透析技術的完善和發展，并發癥在血液透析中發生幾率的逐漸減少，但心血管并發癥出現的幾率仍然較高。心血管并發癥是血液透析遠期并發癥，心血管并發癥占據血液透析死亡率的一半以上，在高齡HD患者中，心血管并發癥的死亡率更高。所以，心血管并發癥是造成血液透析患者死亡的重要原因。文章對血液透析患者的主要心血管并發癥進行分析并提出相應的防治措施，以期能夠降低血液透析心血管并發癥，延長患者壽命，改善患者的生活質量。

1 高血壓

在一般患者中，高血壓是導致心血管并發癥的危險因素，高血壓增加了心臟的后負荷，是左心室肥厚的獨立誘因。一些研究結果表明，血液透析前血壓≥140/80mmHg的患者的生存率比血壓正常一兩年的患者低。理想的血壓應該是透析前小于140/80mmHg，透析后小于130/80mmHg。同時，高血壓與血液透析患者的生存率的關系曲線呈“U”型，透析前后血壓高的死亡率也高。一般情況下，通過兩種或三種以上降壓藥治療后，血壓仍然不能控制在正常水平之內，臨床上稱為難治性高血壓。透析患者的血壓如果控制不住，隨著脈壓的增加，死亡率也相應的增加，因此，血液透析中高血壓的控制非常重要。

引起高血壓的病因有：水鈉潴留；交感神經過度興奮；血管順應性降低；硬水綜合癥；藥物因素，降壓藥物被透出等等。

高血壓的主要防治措施：根據具體病況，要做好患者的思想工作，減少患者思想壓力，糾正水負荷過多，囑咐好患者透析期間控制體重，維持理想的干體重，限制水、鈉的攝入，對于充分超濾后血壓不能控制在正常范圍者，可以使用降壓藥。其中高血壓的發病機制最主要的是水鈉潴留，大多數血液透析患者的高血壓是容量依賴性的，因此，維持水、鈉的平衡是非常重要的。要達到控制血壓，透析必須充分，只有充分的透析，才能清除體內尿毒素物質，糾正體液失衡，提高透析效果并防止并發癥的發生。因此，要結合患者的實際情況，盡量保證充分的透析。

2 低血壓

患者透析前發生低血壓的情況比較少，但在透析中，低血壓的出現幾率較大。患者透析中出現低血壓的臨床表現為：頻繁哈欠，頭昏乏力，惡心，煩躁，甚至胸悶或心絞痛。低血壓發病機制的原因有：剛透析，不能適應透析循環機制；預充量不足，或者放血過快，導致血容量突然減少；負壓過大，超濾脫水過多；低蛋白血癥，特別是在合并大量腹水導致有效循環量不足；在透析前服用了降壓藥等等。

低血壓的主要防治措施：針對以上原因，有些可以提前預防，比如通知患者透析前不要服用降壓藥，避免透析中進餐，緩慢增加血流量，避免放血過快導致血容量不足等等，避免透析早期低血壓的發生。對于透析后的低血壓的救治措施：暫時減少血流量，關閉負壓，輸注生理鹽水，盡量短時間內讓血壓回升；補充血漿蛋白，改善營養不良、貧血者營養，糾正貧血；將腹水輸入動脈側血路，通過透析器，起到濃縮回收。通過預防措施，避免低血壓的發生，但如果有較嚴重的低血壓情況，應終止透析。

3 心力衰竭

心力衰竭也是血液透析患者致死的主要并發癥，心力衰竭的主要臨床表現為：呼吸困難，面色青灰，伴有恐懼感和窒息感，嚴重者會咳大量泡沫痰或為血性。血液透析前心力衰竭的發病原因為：大多合并癥致使心臟負荷過重，酸中毒及電解質紊亂影響心肌功能，心肌損害，心臟擴大，心包炎，貧血。透析后心力衰竭的發病原因：心臟器質損壞嚴重，動脈血流分流增加心臟的負荷，長期透析造成心肌營養不良。

心力衰竭的預防措施：糾酸可以加強心肌收縮力，短時間內建立臨時血路做透析，超濾脫水可使大多數透析前心力衰竭者轉危為安。對于透析后心力衰竭，調整負壓，增加透析頻率，補充血漿，加強透析，充分透析。

4 心律失常

心律失常主要包括各種早搏，短陣室上速，室速房顫等。心律失常的原因主要是：心臟器質性病發生持久引起的心律紊亂；透析前高血鉀，透析后血鉀溶度下降速度過快或者低鉀造成的電解質紊亂，導致心律紊亂；長期透析使用肝素抗凝導致游離脂肪酸增加，從而引起心律失常；鈣磷代謝紊亂引起心肌傳導阻滯。

心律失常的防治措施：改善心肌營養狀況；調整血液酸堿度，選用適當的含鉀溶度的透析液，高血鉀時選用含鉀溶度1.3mmol/L的透析液，低血鉀時選用含鉀溶度3.5mmol/L的透析液；服用抗心律失常的藥物，要根據心律失常的癥狀，選擇適當的藥物，比如，伴有心衰的快速室上性心律失常，可以選用西地蘭、地戈新等，但是癥狀緩解后，要立即停用。

5心絞痛

心絞痛的發病原因：透析開始時，在短時間內有效循環下降，透析中，低血壓的發生，導致冠狀動脈供血不足引發心絞痛；醋酸鹽的抑制心臟促進冠狀動脈硬化的作用引起心絞痛；尿毒癥本身存在的脂質代謝紊亂、甘油三酯增高等促發冠心病的因素。

心絞痛的防治措施：服用心血管擴張劑、吸氧；若心絞痛時沒有出現血壓降低的情況，可以含服預防低血壓的發生；若心絞痛與低血壓有關，需提高血壓，當血壓恢復后，舌下含服硝酸甘油，緩解心絞痛；使用促紅素治療，糾正貧血；對藥物不能控制心絞痛的透析患者可考慮行冠狀動脈重建術，包括冠狀動脈旁路手術或血管成形術，可以控制心絞痛，改善預后。由于嚴重心臟疾病的透析患者圍手術期死亡率可達20%，故對左室功能嚴重損害者不宜手術。

6 心包炎

心包炎的早期主要癥狀有：胸痛，心接擴大，心包填塞等。心包炎的發病原因：透析不充分；感染；出血傾向；繼發甲旁亢等。心包炎的主要防治措施：不要錯過最佳透析時機；選用較好的透析器或心血透析濾過，以防透析不充分；選用適合的抗炎或抗澇藥；維持鈣磷代謝正平衡，控制含磷實物的攝入。

7其他心血管并發癥的預防

左室肥厚和左室功能不全的防治措施：控制血壓，維持液體平衡，注意低鹽飲食，控制體重；積極糾正貧血，目前已明確貧血會導致透析患者左心肥厚和心衰。透析患者血壓控制良好、貧血糾正（血紅蛋白在10g/dl 以上） 以后，可以使左室重量和容量降低，X線胸片中心胸比例縮小。提高透析患者血紅蛋白可逆轉左室肥厚，減少心衰死亡率，降低住院率。

動脈粥樣硬化的防治措施：調節血脂、抗凝、軟化血管，去除危險因素；調整飲食結構，合理膳食，控制高熱量實物，限制食鹽，保持正常體重，保持良好的生活習慣，生活規律，適量運動，忌煙忌酒，保持愉快的心情；具有降脂肪防止動脈粥樣硬化又可作食療的中藥有人參、蒼術、當歸、何首烏、靈芝、枸杞子、芝麻、杜仲、冬蟲夏草、桑寄生、丹參、三七、山楂、海藻、銀杏、槐花、葛根、絞股藍、決明子、澤瀉等中藥；西醫調節血脂藥物以普伐他汀、辛伐他汀等為代表的他汀類藥物以其療效確切、耐受性好、不良反應輕而廣泛應用于高脂血癥的治療；保健食品調脂一類是n-6系多不飽和脂肪酸，包括亞油酸、γ-亞麻酸和花生四烯酸；另一類是n-3系多不飽和脂肪酸，包括α-亞麻酸、二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸等。

8 結語

總之，對于透析患者，要根據臨床實際情況，制定有效的治療和預防護理措施，及時的病情觀察，精心的護理，不僅要維持患者的生命，還要盡量改善其生活質量，預防并發癥的發生，及時的治療和護理并發癥，提高對并發癥患者的搶救成功率，降低透析患者心血管并發癥的死亡率。我國血液透析技術水平還有待提高，需要全社會的關注和支持，更需要廣大醫護人員的努力和貢獻，提高我國血液透析技術水平，發展和完善血液透析技術，做好透析患者的預防和護理工作，為透析患者送去生命的希望。

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